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摘要

患有痴呆症的老人在世界各地都在增加。在老年痴呆症患者中，摔倒和摔伤很常见。患有痴呆症的老年人摔倒后受伤的可能性更大，而且更有可能反复摔倒。老年痴呆患者一旦被送往急症医院，由于精神错乱、不熟悉的环境、日常生活和护理人员的改变，他们有在医院跌倒的风险。通常建议的摔倒预防策略在老年痴呆症患者中是无效的。

关键字

跌倒，痴呆，步态异常，bsd，约束。

介绍

随着世界人口老龄化，世界范围内的痴呆症发病率持续上升。根据国际阿尔茨海默病协会，世界上每3秒钟就有一人患上痴呆症。目前有近5000万人患有痴呆症，到2050年这一数字将达到1.315亿，其中大部分痴呆症患者生活在发展中国家。[1]痴呆是由慢性神经退行性疾病引起的一种综合征，导致功能、认知和神经精神症状的进行性下降。

摔倒在老年人中很常见，而且摔倒的人经常会反复摔倒。对于患有痴呆症或认知障碍的社区老年人，他们跌倒的风险高于认知正常的同龄人，跌倒后持续严重受伤的风险是他们的三倍或四倍。[2-3]跌倒，无论是伤害性的还是非伤害性的，都与功能下降有关。在医院环境中，患有谵妄或痴呆的老年人在住院期间也有跌倒的风险。［5］

导致跌倒的危险因素是多种多样的，一个人的危险因素越多，风险就越高。本文旨在总结导致老年痴呆患者跌倒的因素，以及有效减少老年痴呆患者跌倒的干预措施。

老年痴呆症患者摔倒的原因

人类行走需要一个完整的运动、感觉、平衡、视觉和姿势控制，以保持直立的姿势，并安全地在空间中移动。此外，更高的认知功能，如注意力、执行功能、反应时间、导航和视觉空间技能对导航环境和避免道路上的危险很重要。痴呆症患者可能会出现上述任何功能异常。此外，痴呆症患者由于缺乏对环境危害的洞察力和认识不足，往往会冲动行事，承担不必要的风险。表1总结了老年痴呆患者易跌倒的因素。

表1。老年痴呆症患者易跌倒的因素

痴呆	痴呆症的类型和严重程度
抑郁症	步态缓慢，有认知症状，步态不稳定
认知障碍	注意力，执行功能障碍，方向，判断力
步态异常	步态速度，步幅，锥体外系迹象
药物	多药，抗胆碱能特性，导致步态不稳定，镇静，认知功能障碍，直立性低血压的药物。
精神错乱	新的跌势
神经精神症状	流浪，躁动，精神药物
功能障碍	身体上有限制，有不良反应。
尿失禁	多因素，自主神经功能障碍，药物。
视力损害	敏锐度差，深度知觉差
医疗问题	体位性低血压、虚弱、神经病、晕厥等
环境	鞋子、潮湿的地板、杂物等

步态异常和痴呆:

• 步态失用症

痴呆由一系列疾病组成，这些疾病会导致影响大脑皮层、基底神经节、丘脑和皮层下白质的病变。大多数痴呆症患者表现出最高水平的步态障碍，也称为步态失用症。这种异常影响皮质-基底神经节-丘脑皮质回路，干扰患者根据需求和环境调整姿势和动作。迈耶和巴伦[1960]将步态失用症描述为在行走时无法使用下肢，没有明显的感觉或运动缺陷。

常见的步态失用症的临床特征包括肢体运动不协调，特别是在从坐到站、从静止姿势开始步态或转弯时。脚的位置可能很奇怪或不合适(站立或走路时交叉双腿，脚放得太前)。患者站立时身体向后倾，坐下时身体转向一侧，整体姿势可能看起来很奇怪。运动开始时经常会有犹豫，停止后会有冻结。总体表现也会因环境和患者的情绪状态而变化，在平静整洁的环境中，这种干扰可能是最小的，而在另一个环境中，这种干扰可能是非常异常和怪异的。例如，当患者突然改变姿势时，可能会出现不恰当或缺乏救援反应，导致患者失去平衡时像根木头一样摔倒。仔细观察患者站立、转身、开始、转身和停止的步态，可以发现不一致的特征，尤其是在姿势改变时异常更明显。［7］

• 步速

步态速度很容易在临床环境中评估，并已被证明对老年人的长期预后有预测价值。计时开始是一种公认的测量步态速度的筛选工具。步态速度已被证明与跌倒、虚弱、住院、死亡有关，甚至还与痴呆和轻度认知障碍有关。(8 - 9)

较慢的步态速度被认为比痴呆症的发病早7年，尤其是非阿尔茨海默病。慢步速度与皮层下白质改变有关。此外，大多数研究还报道了认知障碍、尿功能障碍、步态异常(如强直、步态失用、平衡差、摔倒风险高、抑郁、残疾和死亡)是皮质下白质改变的特征。在LADIS研究中，与年龄相关的白质变化的严重程度与较慢的步行速度和平衡不良相关。［１１］

• 痴呆类型和步态异常

步态和平衡障碍在非阿尔茨海默性痴呆中更为常见，如帕金森病痴呆[PDD]，血管性痴呆[VaD]和弥漫性路易体痴呆[DLB]。痴呆患者早期出现步态异常提示诊断为VaD、PDD或DLB，而不是AD。PDD的步态异常与VaD的黑质病变和皮质下白质病变有关。老年PDD患者的平衡和步态异常最为严重，残疾程度更高[12-13]。

执行功能与步态:在执行另一项任务时不能行走，比如边走边说话，已经被认为与老年人跌倒的风险有关。主要的缺陷是当执行其中一项任务时，不能在两项要求很高的任务之间分配充分的注意力。在接受多种药物治疗的体弱多病的老年人中，双重任务和跌倒时的步态变化更为常见。［14］

另一个不能同时完成两项任务的考虑因素是任务的优先级和复杂性。如果老年人给予额外的任务更高的优先级，或者是在走路时解决复杂问题的任务，这就需要停止说话或走路，而专注于其他任务。实验使用了不同的方法来完成这两项任务，一些是简单的运动任务，而另一些则是需要困难的语言反应的复杂的认知任务。有限的认知储备可能无法同时将注意力恰当地分配给两项任务。第二个任务，如果太简单，也可能会由于所使用任务的上限效应而无法预测摔倒的风险。Kressig RW[15]观察到，当受试者向后计数时，步幅时间变异性增加，这与跌倒有关。与性别相比，女性在走路时更有可能表现出不同的步态，尤其是当她们同时承担两项任务时。走路时步态的变异性越大，跌倒的风险越高。［16］

对行走模式的评估，在不同的试验中差异太大。直走可能比直走、转身再返回的步行模式要求低。尽管在不同的研究中使用了不同的双重任务条件，但当受试者在双重任务时进行步行和步态评估时，跌倒风险在统计学上显著增加。越有挑战性的走路方式摔倒的风险越大。［14］

抑郁和瀑布:在养老院和社区居住的老年人中，抑郁症与较高的跌倒风险有关。抑郁症导致跌倒的因素有很多。抑郁症已被证明与不良的身体表现和残疾有关。以步态速度衡量的身体表现下降与抑郁症状的严重程度成正比。demakos P表明，抑郁和步态速度之间的关系是双向的，例如，缓慢的步态速度与并发和未来的抑郁症状有关。［17］

抑郁现在被认为是痴呆的一个危险因素和前驱症状。研究发现，抑郁症和痴呆症在大脑中有相似的神经生物学变化。在痴呆症患者中，抑郁也是一种常见的同时发生的症状，如果经常很难治疗。除了抑郁会增加跌倒的风险，抗抑郁药的使用也会增加跌倒的风险，尤其是在室外跌倒。［19］

抑郁症与老年人的身体虚弱密切相关。抑郁和虚弱有重叠的症状，比如体重减轻、疲惫、身体残疾和体力活动水平低。在临床背景下，衰弱和抑郁两种症状可能是相互关联的。众所周知，虚弱与跌倒、住院、残疾和死亡有关。也可能是一种综合症导致了另一种综合症，例如，虚弱的老年人在多次住院后出现功能下降，导致进一步依赖日常生活活动，导致抑郁;或者是患有抑郁症和兴趣丧失的老年人，在长时间的低体力活动后发展为残疾，随后发展为虚弱的特征。［２０］

药物和跌倒风险:由于多重合并症，多药在老年人中很常见。多重用药增加了副作用和药物相互作用的风险。一项荟萃分析显示，老年人更容易发生药物不良反应，需要住院治疗，近90%的不良反应是可以预防的。［21］

增加跌倒风险的罪魁祸首药物包括精神类药物，包括抗精神病药、抗抑郁药、镇静/催眠药。根据Beer 's Criteria，抗精神病药物会增加脑血管事件、认知能力下降和死亡率的风险。它还会导致镇静和步态异常。抗抑郁药具有镇静作用，一些有抗胆碱能的副作用，导致直立性低血压，增加跌倒的风险。苯二氮卓类药物在老年人中具有更长的半衰期，导致镇静时间延长、认知障碍和谵妄风险。非苯二氮卓类受体激动剂如佐匹克隆和唑吡坦具有与苯二氮卓类药物相似的副作用，由于它们的有效性有限和高跌落风险，应避免在老年人中使用。

导致直立性低血压的药物也容易使老年人跌倒。引起直立性低血压的常用药物包括α -1阻滞剂、血管扩张剂、心血管药物和抗高血压药物。抗惊厥药、三环抗抑郁药、SSRIs和阿片类药物等中枢作用药物也被认为会增加摔倒和骨折的风险。[22]

谵妄和瀑布:在急性医院环境中，96%的老年跌倒者存在谵妄。然而，谵妄常常被忽略，在本研究中，谵妄仅在出院总结中记录19%。[23]住院患者谵妄的诊断在住院后持续存在与跌倒风险增加6倍相关。［24］

老年人中任何新的跌倒发作都应被视为精神错乱，并积极寻找潜在的原因，包括最近药物的变化。［25］

痴呆和跌倒的行为症状:除了认知症状外，行为和心理症状在痴呆患者中也很常见。与较高水平的身体活动相关的行为症状，如徘徊、不安、试图逃跑、语言障碍和寻求注意力的行为，与摔倒的风险较高相关。精神病、抑郁和偏执等心理症状也是摔倒的危险因素。用于治疗这些症状的药物，如SSRI、神经抑制剂和苯二氮卓类药物也被认为会增加跌倒的风险。(22日至26日进行的)

对于不安、烦躁和不能听从指示的老年人，在紧急情况下使用身体约束是一种常见做法。使用身体约束的适应症包括管理和控制行为症状，以减少摔倒和防止医疗器械脱落。没有证据表明限制措施能减少老年人跌倒。相反，使用束缚装置会导致严重的伤害性跌倒，以及因行动不便而引起的并发症，如精神错乱、认知能力下降、尿潴留、便秘等。当行为症状的药物管理失败或老年人对自己和周围的人有危险时，应考虑将身体限制作为最后的手段。[２7]

尿失禁和跌倒风险:尿失禁在老年痴呆患者中较为常见，以急迫性尿失禁最为常见。痴呆中的UI可能是由于自主神经功能障碍、中枢控制丧失或功能原因。众所周知，在患有痴呆症的老年人中，UI会增加跌倒的风险，因为经常需要冲厕所，与直立性低血压有关，特别是如果有与路易体痴呆或帕金森病痴呆相关的自主神经功能障碍。用于处理前列腺肥大症的药物，如α -1受体阻滞剂，会导致直立性低血压，而用于急迫性尿失禁的较老的抗胆碱能药物，如奥布丁宁，有可能导致老年人谵妄。［２８］

瀑布的评估:美国老年学会和英国老年学会[2011]有一个联合指南，建议所有老年人都应该定期筛查跌倒史。如果老年人有跌倒史，他们需要详细评估步态和平衡。临床医生应该对在标准化步态和平衡评估中表现较差的老年人进行多因素评估。

多因素评估包括详细的跌倒史——频率、跌倒情况、受伤情况、跌倒前的症状，以及筛查可能导致跌倒的共病。还需要详细的药物回顾。

对心血管系统进行彻底的体检，检查心律异常、脉搏率、血压和直立性低血压是必要的。神经系统检查，特别是下肢肌肉力量，张力，本体感觉，反射也被推荐。皮质、锥体外系和小脑功能测试可提示步态异常的原因。下肢关节病、足部畸形和穿鞋也可能导致跌倒。

功能评估包括患者在使用或不使用艾滋病的情况下执行adl的能力，对于有冒险行为的老年人，评估他们是否了解自己的局限性是有用的。对摔倒的恐惧可能会导致在活动中自我约束，从而导致功能下降。家庭环境评估对选定的个人是有用的。

减少跌倒的治疗方法包括每天补充>800国际单位的维生素D，适用于摔倒风险高的老年人或被证实缺乏维生素D的人。［29］

减少老年人跌倒的一般策略:大多数建议是基于对居住在社区的老年人进行的试验结果，这些试验排除了有认知障碍的老年人。

对于老年人跌倒干预的一般方法，应明确识别跌倒的危险因素。干预措施应是个性化的，并应有一个锻炼计划。对于相对健康、居住在社区的老年人，有效降低跌倒风险的建议包括，修改家庭环境，药物审查，以最小化和消除不必要的药物，特别是精神类药物[抗抑郁药、镇静剂和抗精神病药]，体位性低血压的处理和鞋子和足部问题的适当建议。运动计划，可以是团体或个人的家庭计划，包括肌肉加强，步态和平衡训练。太极有助于平衡训练和减少跌倒。推荐物理治疗师进行处方练习。理想情况下，制定锻炼计划时应考虑到个人的功能和健康状况。［29］

老年阿尔茨海默氏症患者摔倒后更易发生髋部骨折。骨质疏松症和髋部骨折的其他危险因素包括低BMI、营养不良和AD。这可能有助于筛查骨质疏松症和学会治疗，以减少经常摔倒的老年人骨折的风险。［３０］

减少老年痴呆症或认知障碍患者摔倒的策略:

对于急性住院的老年谵妄患者，常规评估跌倒风险和精神状态对减少医院跌倒很重要。这包括建立常规的跌倒预防，谵妄诊断和背景认知问题。老年认知障碍和谵妄患者记忆信息和指令困难，护理需求较高。一旦发现认知问题，支持性护理，如重新定位，确保有规律的睡眠模式[环境因素和睡眠卫生]，使用适当的感觉辅助设备[助听器和眼镜]，充分的疼痛控制，监测消除需求，有规律的走动和日常活动都有助于减少住院病人谵妄和跌倒。［23］

目前还没有足够的证据表明需要采取干预措施，以减少社区中患有痴呆或认知障碍的老年人或生活在长期护理中的老年人摔倒的情况。Shaw和他的同事无法证明多因素干预对急诊老年痴呆患者预防跌倒的益处。［31］

对于老年痴呆症患者，他们往往是老年人，女性，更有可能生活在机构。他们也往往有更严重的步态和平衡障碍，这往往不是由于年龄的单独原因，而是步态异常的中心原因。[7-32]老年痴呆患者也更容易出现自主神经功能障碍，导致直立性低血压，从而导致跌倒。老年痴呆患者通常有行为症状，如上所述，对这些症状的药物干预也会增加跌倒的风险。

老年痴呆症患者能够遵守规定的干预措施，如改变步态和平衡、环境因素、药物和锻炼计划。在MMSE得分较高的老年人与得分较低的老年人之间观察干预对减少跌倒的效果。(31-34)

2021年版权燕麦。所有权利reserv

总而言之，大多数多因素干预措施的建议对于身体健康、认知完整的老年人是有效的。老年痴呆症患者在传统的建议下并没有显示出显著的改善。缺乏有效性可能是因为痴呆症带有一套尚未被解决的不同风险因素。

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