脾脏肿大的典型定义为脾脏下极延伸至骨盆或越过中线或重量≥1000克。非HIV感染性脾肿大的病因使内脏利什曼病(VL或黑热病)、血吸虫病和高反应性疟疾脾肿大综合征(热带脾肿大综合征)的鉴别诊断变得狭窄。在这里，我们回顾了一个合并血吸虫病和VL合并巨大脾肿大的病例，其中很少有文献记载，而且到目前为止只在动物模型上进行了研究。我们相信这是以色列第一例有记录的人类合并感染病例。我们的目的是进一步阐明感染性脾肿大的表现和原因。
案例展示
一名29岁的厄立特里亚男性难民在入院前一个月抵达以色列。此人于一年前离开厄立特里亚，在埃塞俄比亚的一个难民营呆了9个月，然后穿越苏丹和埃及到达以色列。在这段时间里，他开始盗汗，体重下降。一到以色列，他就开始遭受严重的左上象限疼痛，这使他寻求医疗咨询。他没有发烧或发冷。就诊时，患者体温为37.3摄氏度，血液动力学稳定，无呼吸窘迫。体格检查主要表现为恶病质、面色苍白、双侧腋窝淋巴结肿大及在肋缘下15cm以上可触及脾脏肿大。没有肝硬化的迹象。实验室检查结果显示全血细胞减少，轻度淋巴细胞增多，CRP水平升高，无嗜酸性粒细胞增多(表1)。肾脏、LFT、LDH及胸部x线均正常。腹部CT显示脾脏肿大，直径大于22厘米，并推离左上腹部结构(图1)。该器官还显示不规则一致性，多个桩状低密度病变，推测为梗死灶。 There was no pathology in other abdominal organs. The liver was normal in size and showed normal and homogenous consistency with no signs of fibrosis. There were no signs of portal hypertension.
表1。病人实验室值
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入院时 |
治疗前 |
治疗后6周 |
血红蛋白(13.5 - -17.5 g / dL) |
7．4 |
6．5 |
11.3 |
白细胞(4500 - 11000毫米3.） |
1．3 |
．7 |
3．0 |
PLT(150000 - 400000 /毫米3.） |
78 |
41 |
147 |
嗜酸性粒细胞(1 - 3%) |
0．1 |
0．0 |
0．0 |
免疫球蛋白(上限35%) |
46 |
52 |
50 |
脾脏大小(7-14厘米) |
22 |
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20. |
图1所示。入院时腹部CT显示大量脾肿大
他在医院的第一天，粪便样本的卵子和寄生虫显示，卵子曼氏裂体吸虫．虽然慢性感染美国曼可引起脾肿大，有盗汗和体重下降病史与血吸虫病的诊断不一致。此外，CT上缺乏明显的门静脉高压和肝管干纤维化征象，支持了脾肿大的替代或附加原因的前提。
病人否认复发性发热疾病，如疟疾。血涂片显示中性粒细胞61%，带细胞18%，相对单核细胞增多(16%)，小细胞增多、大细胞增多、低色和细胞不等。轻度低蛋白血症(32克/升，正常范围35-50)和高蛋白血症(50克/升，上限35)。定量免疫球蛋白显示，高球蛋白血症的主要原因是IgG水平升高(35.1 gr/l，上限16)。血清蛋白电泳未见M峰。该病人的HIV检测呈阴性。腹部超声检查未见门脉周围肝纤维化，但证实脾脏肿大24.5 cm，并有1.5 cm的小灶性病变。超声显示肝脏扩大，直径16cm，均匀一致。骨髓标本显示三年期造血活跃，轻度嗜酸性粒细胞增多，无肉芽肿或淋巴瘤迹象。诊断利什曼原虫的检测已送往国家参比实验室，结果血清中利什曼原虫抗体呈阳性。 Additionally, Leishmania from bone marrow aspirate grew in culture and PCR from bone marrow was positive for杜氏利什曼虫复杂。
患者被诊断为内脏利什曼原虫并合并血吸虫病。患者接受吡喹酮和两性霉素b脂质体治疗，治疗后全血细胞减少改善，体格检查和治疗结束后6周复查腹部CT证实脾脏缩小(表1)(图2)。
图2。治疗6周后患者腹部CT检查。脾脏仍有较小程度的增大。
讨论
大量脾肿大的鉴别诊断范围很窄，包括几种血液学疾病，如慢性髓系白血病、淋巴瘤、骨髓纤维化、严重地中海贫血、戈谢氏病和感染性病因[1]。在非HIV患者中，脾脏肿大只有三种感染原因:VL、血吸虫病和高反应性疟疾综合征。每一项的临床和实验室表现如下表(表2)。
表2。非hiv相关脾肿大的感染原因比较
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内脏利什曼病 |
血吸虫病 |
Hyperreactive疟疾综合症 |
身体症状:发烧，盗汗，体重减轻 |
现在 |
急性:现在 慢性:通常无症状 |
现在 |
白细胞计数 |
减少 |
增加 |
变量 |
贫血 |
现在 |
现在 |
现在 |
中性粒细胞 |
减少 |
没有变化 |
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嗜酸性粒细胞 |
减少 |
增加 |
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淋巴结病 |
现在 |
缺席 |
缺席 |
免疫球蛋白 |
免疫球蛋白 |
免疫球蛋白和IgE |
IgM |
血小板 |
减少 |
减少 |
减少 |
VL最重要的临床表现是被称为kala- azar(印地语为“黑热病”)的综合征。潜伏期通常为2-6个月，但可从几周到几年不等。症状的开始通常是潜伏的或亚急性的，在几个月内缓慢进展的不适、发烧、体重减轻和脾肿大(伴或不伴血肿)。脾肿大是由于寄生虫在网状内皮系统[2]中复制和积累。VL的非特异性实验室结果包括贫血、中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞减少、血小板减少和高球蛋白血症。病人的利什曼病被确认属于Donovani复合物的PCR方法。这个综合体包含了l . Donovani和l . Infantum硬币。该患者来自东非，该地区是疟疾流行地区l . Donovani．目前尚不清楚感染是在厄立特里亚还是在他在埃塞俄比亚难民营停留的9个月期间获得的，因为这两个国家都有疟疾流行l . Donovani．
巨大的洞穴肿大也可能是由于血吸虫病。血吸虫病的脾肿大可由两种不同的病理过程引起。在幼童和青少年中，有炎症反应，作为一种早期反应，卵子被困在肝静脉窦周间隙。脾脏有额外的结节性肿大。在成人，长期的严重感染导致弥漫性胶原在肝门静脉周围间隙大量沉积，导致典型的门静脉周围或辛默管纤维化。肝纤维化导致门静脉高压和脾肿大伴侧支静脉循环[3]。
虽然我们的病人是在住院的第一天被确诊的美国曼，这可以解释脾肿大的原因，而肝脏没有明显受累提示了额外的诊断。目前尚不清楚该病人最先出现的是哪种感染。动物研究表明以前感染过美国曼允许随后的合并感染利什曼虫变得比单身更严重或持续更长时间利什曼虫感染[4]。
另一种可以解释脾肿大的感染性诊断是超反应性疟疾综合征。该综合征是由于针对CD8淋巴细胞的IgM抗体升高而引起的对疟疾的异常免疫反应。这使得CD4辅助淋巴细胞对B细胞的作用相对不明显，从而导致网状内皮细胞肥大和大量脾肿大[5]。我们的病人确实生活在一个疟疾流行的地方，但是他否认有任何疟疾复发的病史。此外，他的高球蛋白血症主要是IgG而不是IgM。
据我们所知，这是以色列首次报道VL和血吸虫病合并感染。每种感染的确切病理影响需要进一步研究。
参考文献
- Bern C(2012)成人脾肿大和其他脾脏疾病的治疗方法。文献综述至今:2012年7月。
- 内脏利什曼病的临床表现和诊断。最新式的。见:Waltham MA (Ed.)，文献综述至今:2013年3月。
- (2006)人类血吸虫病。《柳叶刀》368: 1106 - 18。
- (2011)血吸虫(吸虫)与细菌、原生动物和蠕虫的合并感染。阿德Parasitol77: 1 - 85。(Crossref)
- Puente S, Subirats M, Benito A, Rubio JM, Gonzalez-Lahoz JM(2001)在欧洲的高反应性疟疾脾肿大:五例报告。J旅行8: 322 - 324。(Crossref)
