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摘要

背景:我们描述了微脉冲激光小梁成形术(MLT)在药物控制的开角型青光眼(OAG)患者中的降压效果。
材料和方法:我们回顾性分析了秘鲁利马Vista诊所的30只开角型青光眼(OAG)。使用532 nm频率加倍的Nd进行单次MLT治疗。YAG激光到360°的小梁网，功率为1000mw，占空比为25%，曝光时间为300ms。分别于治疗后1天、1周、3、6个月测定眼压(IOP)，最后随访1例。

结果:平均基线IOP为15.6 mmHg，最后一个对照组为12.8 mmHg，平均随访时间为19个月(±10 SD)。术后第一天平均眼压下降1.6 mmHg(±2.6 SD)，最后一天平均眼压下降1.2 mmHg(±3.3 SD)。平均IOP降低率为17.9%，7只眼(40%)IOP降低大于20%。与患者的人口统计学特征没有统计学差异。在第一天达到最大的降低，中位数为2.00 (P < 0.001)。研究发现，基线IOP较高的患者IOP降低率较高，但无统计学意义。用药次数无变化，无不良反应发生。
结论:在医学上不受控制的OAG中，MLT是安全的，可以有效地降低IOP。

关键字

开角型青光眼，小梁成形术，二极管激光，微脉冲，亚阈值

介绍

青光眼是全球致盲的第二大原因，也是不可逆致盲的主要原因，占失明总数的8%，全球约有312万盲人受到影响[1]。世界卫生组织(WHO)在2002年估计12.3%的失明是由青光眼引起的[2]。到2020年将有7960万青光眼患者，其中74%为开角型青光眼(OAG)。到2010年，女性将占OAG患者的55%，闭角型青光眼患者的70%，以及所有青光眼患者的59%。亚洲人将占青光眼患者的47%，占ACG患者的87%。到2020年，双侧失明的人数将分别达到590万人和530万人[3]。西班牙裔受试者OAG患病率为1.97% (CI 95%)，从41 - 49岁时的0.50%增加到80岁时的12.63%[4]。秘鲁的患病率为2% (CI 95%)[5]。

治疗的主要目的是降低眼压，以阻止视网膜神经纤维层的损伤和视野的丧失。手术前使用局部抗青光眼药物，因为最后一种方法与一些并发症有关，尽管他能有效降低IOP。激光治疗小梁最早由Wise和Witter于1979年用Argon laser小梁成形术(ALT)描述[6]，1995年Latina和Park开始使用选择性激光小梁成形术(SLT)[7,8]，此后，激光治疗OAG被广泛使用，并且与局部药物相比具有相似的降低IOP的效果，避免了其副作用[9]。其他几项研究表明这两种手术的疗效相同，但SLT的优点是它不会在小梁上留下明显的疤痕，并且是可重复的[10-16]。

最近，微脉冲激光小梁成形术(MLT)被引入，并将其与ALT的效果进行了比较[17]，尽管报道的数据很少，但它显示了令人鼓舞的结果[18-20]。这项技术使用占空比算法，对眼部组织进行阈下治疗，不会形成疤痕，使激光甚至直接应用于中央窝也是安全的，并广泛用于治疗几种黄斑病变[21-23]。它最大限度地减少了激光诱导的热量可以扩散到邻近组织的时间，导致没有对小梁网产生诱发生物反应的连带损伤，从而降低IOP[24-27]，像SLT一样，它不会损伤小梁，但其效率仍在争论中。

我们在秘鲁利马报道了MLT对秘鲁眼不受药物控制的开角型青光眼患者的降压效果。

材料与方法

研究设计

这是一项对2014年至2016年间接受MLT治疗的患者的回顾性图表综述。这项研究是在秘鲁利马的Vista医疗眼科中心进行的。这项研究符合《赫尔辛基宣言》。圣马科斯大学伦理委员会批准了这项研究，并在手术前获得了患者的书面知情同意书。

资格和排除标准

目的是审查MLT对秘鲁成人医学上不受控制的OAG(包括假性脱落和色素性青光眼)的疗效和安全性，这些OAG被定义为持续高IOP或视野/视网膜神经纤维层丧失进展，即使使用一种或两种、三种或四种局部药物和/或口服降压药物治疗。我们还开始分析各种标准，如年龄、性别、基线IOP和既往手术对结果的影响。

纳入标准包括年龄超过40岁的POAG患者，未经控制的药物治疗，至少有50%的gon镜开角。排除标准包括:未获得患者同意、角膜炎镜角度不清晰的患者、既往接受过激光小梁成形术的患者、合并感染或炎症以及虚弱到无法充分应用激光的患者。

受试者，随访并测量结果

向病人解释了程序，并取得了书面同意。分别在第1天、第1周、第1个月、第3个月、第6个月和最后一次随访时对患者进行评估。每次就诊时，进行前节检查、最佳矫正视力和IOP测量。眼压测量采用Goldmann眼压计(AT900, Haag - Streit, Köniz，瑞士)。另一方面，MLT成功的定义是MLT后IOP降低> 20%。

激光技术

我们做了频率加倍Nd的MLT。YAG激光器(在前532年激光系统;Quantel Medical, Clermont-Ferrand, France)。微脉冲激光设置如下:光斑直径300µm，功率1000 mW，持续时间300 ms，占空比15%。

所有MLT手术均由一名外科医生完成。滴入表面麻醉剂(0.5%比邻美他卡因)后，患者坐在裂隙灯前，将激光抗反射涂层Goldmann三镜镜片(Ocular Instruments, Bellevue, WA, USA)置于眼上待治疗。激光聚焦于前小梁网，并在360°范围内进行融合应用。由于在TM处没有可见的激光诱导组织改变终点，我们依赖于外科医生的判断和技能，导致了不同数量的汇合甚至重叠的斑点。每次治疗后，记录每只眼睛接受激光治疗的总次数。治疗后立即给予0.1%双氯芬酸滴眼液，每天三次，持续五天。患者维持治疗前的药物治疗方案。患者接受单次MLT治疗，没有再治疗。

统计数据

定量变量的集中趋势和离散值以及分类变量的绝对和相对频率被确定。治疗后值与基线值比较，采用Wilcoxon符号秩检验，显著性为ap-value <0.05。Spearman等级相关系数用于评估基线IOP与最后一次随访时降低百分比之间的关系。数据以回顾性的方式从图表回顾中收集，并使用Stata®版本14 (StataCorp)进行分析。2015年,Stata统计软件:第14版。美国德克萨斯州大学城:StataCorp LP.)

结果

基线人口统计学特征列于表1。总共有30只眼睛在研究中被评估。患者平均年龄70岁，男女比例为3:1。平均预处理杯盘比为0.85,86.7%的患者正在服药，26.7% (n=8)的患者有青光眼手术史，76.7%的患者有晶状体。平均随访19个月(SD±10)，最长随访36个月(表1)。

表1:基线人口统计学特征(n =30)

特征	的意思是	SD
年龄(年)	70.20	±10.5
杯/盘比	0.85	±0.12
跟进(月)	19.00	±10
	n	％
性
女	22	73.3%
男性	8	26.7%
青光眼手术史
没有一个	22	73.3%
小梁切除术	6	20.0%
排水设备	2	6.7%
青光眼药物的数量
0	4	13.3%
1下降	8	26.7%
2滴	8	26.7%
3滴	6	20.0%
4滴	4	13.3%
镜头状态
Phakic	23	76.7%
Pseudophakic	7	23.3%

平均每次烧伤120例。pre激光眼内压的平均值为15.6毫米汞柱(SD±3.5)和post-laser IOP 1天,1周、1个月、3个月、6个月和去年跟进,为14.0,14.7,14.9,25.2,14.4和12.8毫米汞柱分别(图1)。平均绝对降低眼压的第一天,3个月,最后跟进为1.60,1.1和1.2毫米汞柱分别(表2)。因此,激光后立即下降(第一天)平均2.00毫米汞柱,统计显著(可信区间-3.00 - 0,P,0.0012)(表3)。第一天，IOP下降了10.3%，最后随访时下降了17.9%。表4为整个随访过程中IOP降低> 20%和< 20%的眼睛百分比分布情况。30% (N= 9)的眼睛在第一天的IOP降低>20%，41% (N= 7)的眼睛在最后的对照中(图2)。一些患者在随访中丢失。此外，基线IOP越高，IOP降低的趋势也越大，但由于样本量小和研究的设计，这在统计学上并不显著(图3)。

图1所示。截至最后一次随访的各时间点平均眼压(IOP)。

表2。平均眼内压(IOP)的标准差和平均IOP从基线下降到最后一次随访

	基线	1天	1周	1个月	3个月	6个月	最后的跟进
	N = 30	N = 30	N = 26	N = 22	N = 20	N = 20	N = 17
平均眼压(mm Hg)	15.6	14	14.7	14.9	15.2	14.4	12.8
标准偏差	±3.5	±3.2	±3.5	±4.9	±5.3	±3.2	±2.6
最小-最大	10 - 25	9 - 22	10 - 24	10 - 30	10 - 30	11 - 24	08 - 20
位差	(13 - 17)	(日)	(日)	(12 - 15)	(日)	(日)	(12 - 14)
平均眼压降低%		10.2%	5.7%	4.4%	2.5%	7.7%	17.9%
差:四分位范围

表3。截至最后一次随访的各时间点IOP从基线(中位数和IQR)下降和P值

降低眼内压	中位数	位差	假定值*
1天(mmHg)	-2.00	(-3 a 0)	0.001
1周(mmHg)	1	(-3 a 1)	0.0997
1个月(mmHg)	1	(-3 a 0)	0.0263
3个月(mmHg)	2	(-3 a 1)	0.3191
6个月(mmHg)	0.5	(-1,5 a 2)	0.986
最后一次随访(mmHg)	2	(-3 a 1)	0.1106
* Wilcoxon sign rank检验，IQR:四分位范围

表4。整个随访中IOP降低> 20%和< 20%的眼睛百分比分布

		眼内压减少% *
遵循向上	n	> = 20%	< 20%
1天	30.	9 (30%)	21 (70%)
1周	26	7 (27%)	19 (73%)
1个月	22	6 (27%)	16 (73%)
3个月	20.	7 (35%)	13 (65%)
6个月	20.	2 (10%)	18 (90%)
最后的跟进	17	7 (41%)	10 (59%)

图2。眼内压(IOP)较基线下降> 20%的眼百分比。

图3。基线IOP和降低百分比。

患者维持治疗前的药物治疗方案，不改变他们的药物治疗。在接下来的随访中，没有一个患者有明显的炎症反应。没有压力峰值。在最后一次随访中，没有患者出现周围前粘连。所有眼睛的视力没有变化。各组间IOP降低(年龄、杯盘比、晶状体状态、用药次数、既往青光眼手术)差异无统计学意义。

讨论

MLT不会导致任何细胞破坏、疤痕或附带损伤，因为它使用脉冲激光治疗(15%占空比)，而不是连续激光波(100%占空比)进入小梁[24]。尽管很少有数据显示MLT降低IOP的安全性和潜力，但其使用仍有争议。

Ingvoldstad说，在最后一次随访中，IOP的平均下降率为17.9%，低于之前的研究et al。[17]陈志强et al。[26]， MDLT术后3个月内IOP分别下降18.3%和12.2%。Gossageet al。[18]在4个月时IOP下降18%。有限元分析et al。[20]对20例患者进行了MDLT，随访12个月，他们的IOP降低了21.3%，15只眼中有10只(66.7%)的IOP降低了>20%，而其他研究中只有35.7%的患者达到了这样的降低[26]。像李这样的人et al。[27] 6个月时IOP降低19.5%，其中72.9% (n=35)患者的IOP降低高于20%。与其他研究不同的是，我们仅在三个月时35% (n=7)和最后一次随访时41% (n=7)的IOP降低高于20%。在Babaloba进行的回顾性病例系列中[28]，IOP平均下降17.2%，平均随访时间为5个月。

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此外，我们还发现，基线IOP越高，IOP降低的趋势也越大，但由于研究样本量小和设计不具有统计学意义，这与几项评估SLT成功预测因素的研究相关[29,30]。与其他研究不同，我们没有观察到明显的炎症反应[20,26]。

本研究存在几个局限性:患者数量少，是回顾性的病例回顾，因此，患者没有在特定的时间间隔进行检查，通过随访的患者数量有相当大的损失。26.7%的患者既往有青光眼手术史，且大多数患者正在接受局部药物治疗，因此可能存在许多混杂效应。

结论

在一些不受控制的OAG患者中，MLT似乎是安全的，并且是保守治疗的有效辅助，以降低IOP。在手术期间和手术后，它也提供了更多的病人舒适度。然而，在所有病例中，效果可能不会持续很长时间，有些患者对治疗没有反应。然而，它是可重复的，因为小梁的损伤是最小的。

我们认为阈下微脉冲激光装置也可以用于其他眼科应用，从而减少治疗的经济负担。需要随机临床试验来比较MLT与当前降低眼压的激光治疗或抗青光眼药物。

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