看看最近的文章

摘要

这是一个在升主动脉严重钙化的情况下进行微创心脏三尖瓣修复的病例报告。特别是在主动脉严重钙化的情况下，采用心脏跳动技术手术是较好的选择。我们报告此病例的CT扫描及术中位置图。

关键字

三尖瓣疾病，呼吸困难，CT扫描

介绍

三尖瓣疾病长期无症状。呼吸困难、腹水、肝脾肿大、胸腔积液和周围水肿是疾病进展的典型症状。再加上射血分数降低和其他合并症，患者的临床状况较差。许多三尖瓣手术与其他左室瓣介入治疗相结合。孤立的三尖瓣手术可以在心脏停止或跳动时进行。特别是在主动脉严重钙化的情况下，这是唯一的选择。

病例报告

1例69岁男性慢性阻塞性肺病患者，临床情况较差，伴有严重三尖瓣闭锁不全，呼吸困难，努力分级为NYHA功能级III级。右心室失代偿发生在两个月前。经过lasix治疗，他减掉了5公斤的水分。但仍有胫骨前水肿。心电图显示房颤;实验室检查显示限制性血红蛋白9.2 g/dl，其他参数正常。NT pro BNP为656.2 pg/ml。胸片显示右侧纵隔扩张及肺阻塞迹象。

术前超声心动图显示双房及右心室扩张，右心室功能轻度减低。LVEF为55%，间隔运动不同步。三尖瓣功能不全，4°，收缩静脉1.7 cm，三尖瓣环48 mm，其他瓣膜未见相关病变。

CT扫描显示主动脉有严重的动脉粥样硬化。腹侧可见少量非钙化区。所以我们决定对跳动的心脏进行微创手术。

按照标准的心脏手术进行麻醉。经右颈内静脉置入中心静脉线。在胸骨正中切开术和心包膜切开后，我们发现大块的主动脉钙化。主动脉插管时可以发现一个小点，但主动脉交叉夹闭可能有神经损伤或主动脉损伤的高风险。我们决定对跳动的心脏进行瓣膜干预。在双腔静脉插管后，完成上腔静脉和下腔静脉的诱捕，我们开始体外循环并获得足够的引流。

以斜向方式切开心房至下腔静脉插管。放置牵引缝线后，检查瓣膜。三尖瓣病理表现为严重的环状扩张(I型)。肺动脉高压量化为47mmhg(收缩压)。

三尖瓣环成形术采用34mm MC3环(Edwards公司)。手术过程和脱离心肺机都很顺利。患者于术后第1天拔管。最初的呼吸功能不全(由慢性阻塞性肺病和肺动脉高压引起)在接下来的几天得到改善。接下来的住院时间很简单，病人在第17舱出院回家。停搏后超声心动图显示残余反流1级+。肺动脉压力估计为35-40 mmHg。射血分数和其他参数与术前一样稳定(图1和2)。

图1所示。术前CT显示升主动脉及主动脉弓严重钙化。

图2。局部上胸骨切开术中心脏不停跳三尖瓣修复的位置。

讨论

在存在环状扩张和正常瓣叶的情况下，我们的主要目标是修复三尖瓣。在本病例中，心脏跳动和经上胸骨切开术的微创入路是可行的。主动脉交叉夹持意味着主动脉损伤和严重神经功能缺损的风险很高。

在文献中描述了三尖瓣修复失败的以下危险因素:左室射血分数<35%和通过三尖瓣[1]需要永久性起搏器导线。

在大多数三尖瓣反流的病例中，可以进行修复。但是，应该考虑一些缺陷。小隔缝合线放置时应重点注意导通系统:太深的咬合可引起房室传导阻滞[2]。此外，前叶区域的错误缝线可导致主动脉瓣功能障碍。

以往的研究表明，在三尖瓣停跳和心脏停跳手术[3]的围手术期结局和30天死亡率方面没有显著差异。尽管在一般的心脏搏动手术中没有显示出比停止心脏手术的优势，但在存在严重的升主动脉粥样硬化的情况下，它是更好的选择。

与完全胸骨切开术相比，通过上胸骨部分切开术的有限通路保留了下胸骨的完整性，改善了呼吸恢复，并提供了更好的美容效果。病人的早期活动是可能的。

结论

对于严重的升主动脉粥样硬化患者，成功的微创心脏三尖瓣修复是一个有吸引力的选择。

参考文献

1. Copyright OAT。BW等(2004)三尖瓣修复:耐久性和失效的危险因素。J胸心血管外科127: 674 - 685。［Crossref］
2. (1)严重三尖瓣返流合并二尖瓣晚期病变的手术策略:88例三尖瓣环上植入术的远期疗效。J胸心血管外科120: 280 - 283。［Crossref］
3. Baraki H, Saito S, Al Ahmad A, Fleischer B, Haverich A, et Al .(2015)心脏跳动与心脏隔离三尖瓣手术。Int心J56: 400 - 407。［Crossref］