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摘要

多血管疾病的特点是三条主要的心外膜冠状动脉都有明显的动脉粥样硬化改变。这是一种高危冠状动脉综合征，与心血管疾病死亡率的重要增加有关。一名76岁女性因胸痛转介至我科。冠状动脉造影显示多支血管病变。尽管核成像技术具有优越的诊断性能，但多血管疾病的诊断仍然具有挑战性。由于所有三条主要冠状动脉狭窄程度相似，放射性示踪剂有同源摄取。mpi门控SPECT的伪正常化通常在多血管疾病中发现，因此，通常需要进行解剖学评估。

关键字

多血管疾病、冠状动脉疾病、核心学、心肌灌注成像

介绍

多血管疾病是一种高危冠状动脉综合征，每条主要心外膜冠状动脉狭窄达70%以上[1]。动脉粥样硬化是导致这种狭窄的主要机制，与此相关的主要危险因素是高血压、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟。这种疾病在稳定和不稳定的临床环境中都有很高的死亡率和发病率;当患者进行经皮或手术血运重建术时，其不良预后可能会得到改善，这取决于他们的临床特征，通常由于患者风险低估而不进行这些侵入性干预[2]。

病例报告

一名76岁女性因胸痛就诊。20年前，她被诊断出患有高血压、糖尿病和血脂异常。体检无关，实验室研究显示总胆固醇为135毫克/分升，甘油三酯为155毫克/分升。冠状动脉造影显示弥漫性多支冠状动脉病变(CAD) CAD RADS 5，钙评分2149.2 U(图1)。冠状动脉造影显示多支病变，左前降支狭窄90%，第一对角动脉狭窄80%，旋动脉内有胆固醇结晶，右冠状动脉狭窄90%(图2)。经胸超声心动图显示左室壁运动正常，左室收缩功能正常。

图1所示。计算机断层扫描冠状动脉钙化评分

左冠状动脉主干出现重要钙化，包括左前降支、旋支(A)和右冠状动脉(B)。冠状动脉钙化评分为2149.2 UA

图2。冠状动脉造影

A图显示左冠状动脉干近段50%狭窄，旋动脉慢性完全闭塞。B图显示左侧前降支近端90%狭窄，第一对角动脉80%狭窄。C图显示右侧冠状动脉中段90%狭窄

进一步的诊断试验评估缺血引导下的血运重建术。99m Tc-Sestamibi门控spect显示非跨壁外壁梗死和左心室全面性缺血，导致灌注“假正常化”，也称为平衡缺血(图3)。

图3。MPI门控SPECT

小的非跨壁梗死存在于侧壁，残余组织轻度缺血(回旋区)。这些结果提示左心室灌注假正常化(平衡缺血)。

讨论

20-30%的阻塞性(CAD)患者存在多血管疾病，其死亡风险约为2倍。文献对该疾病的定义各不相同，一些作者将其定义为三个主要心外膜冠状动脉血管造影可见狭窄≥50%，伴或不伴左主干受累[1]，另一些作者则提到，当每条主要心外膜冠状动脉狭窄≥70%时，即诊断为该病[2]。

在多支冠状动脉疾病的情况下，可能很难识别病变对未来血运重建的血流动力学意义。在多支血管疾病中，尤其是当冠状动脉造影与应激超声心动图的结果不一致时，使用冠状动脉血流储备生理检查是有益的。与压力测试结果相比，正(0.75)和负(>0.8)分流储备值的准确性大于90%[3-5]。

关于本例患者的诊断检查，有创冠状动脉造影证实多支血管病变。同样，运动心电图(EECG)显示缺血的证据;然而，心肌灌注成像(MPI)门控SPECT显示左心室灌注由于全球化缺血而“假正常化”。

在过去的几年中，由于运动心电图检查与MPI门控SPECT相结合，心脏应激试验的诊断准确性显著提高[6,7]。

冠状动脉疾病报告和数据系统(CAD- rads)建立了CAD的标准分类，包括从CCTA获得的有关狭窄程度、斑块特征、图像质量、支架和/或冠状动脉旁路移植的信息。我们的患者被给予CAD-RADS 5，因为她有慢性冠状动脉前降支完全闭塞，需要有创冠状动脉造影和/或生存能力评估。对于CAD-RADS分类4和5，建议心肌血运重建术，这意味着需要住院并咨询心脏病专家[8]。

MPI-SPECT是目前诊断CAD最灵敏的诊断工具之一[9]。然而，文献报道了通过冠状动脉造影确诊的多支冠状动脉疾病患者，其运动心电图检查MPI-SPECT结果正常(假阴性)，真阳性[10-13]。

该病例说明了一种众所周知的称为平衡缺血的现象，其中由于所有三条主要冠状动脉狭窄程度相似，研究中使用的放射性示踪剂将在心肌的所有区域具有同源摄取，这是全球化低灌注的结果[12,14]。

结论

尽管核成像技术具有优越的诊断性能，但多血管疾病的诊断仍然具有挑战性。这种疾病在糖尿病患者中更为常见，并且经常被误诊。mpi门控SPECT的伪正常化是多血管疾病时发现的一种提示模式。在这种情况下，解剖评估-在这种情况下，血管造影-可能有助于指导诊断和治疗方案。目前的指南推荐冠状动脉旁路移植术作为冠心病和糖尿病患者的一线治疗选择，因为与经皮冠状动脉介入治疗相比，冠状动脉旁路移植术降低了死亡率。

披露的信息

作者声明无利益冲突。

经费

一个也没有。

参考文献

1. 张超，姜玲，赵艳，宋玲，袁军(2018)三支血管病变患者血清氯钠水平的预后价值。我是科尔·卡迪诺71: A252。
2. Arroyo-Rodríguez C, Brito-Zurita OR, sandovali - navarrete S, Solis-Vásquez R, Ornelas-Aguirre JM, Olea-Hernández, C，等。(2018)墨西哥西北部三支冠状动脉疾病的危险因素。Arch Cardiol Mex88: 423 - 431。［Crossref]
3. Naji P, Sethi N, Kozman H(2015)多支冠状动脉疾病患者运动超声心动图与血流储备分数的不一致，经皮介入治疗的诊断困境:我们是否应该固定RCA?我是科尔·卡迪诺65: A687。(Crossref)
4. D'Ascenzo F, Presutti DG, Picardi E, Moretti C, Omedè P等。(2012)左主干或三支冠脉疾病的患病率和非侵入性预测因素:来自一项包括22 740例患者的国际合作荟萃分析的证据。心98: 914 - 919。［Crossref]
5. 李建平，李建平，李建平，等。(1987)运动平台评分对冠心病患者预后的影响。Ann实习医生106: 793 - 800。［Crossref]
6. Detrano R, Gianrossi R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P等。(1989)运动诱导ST段抑制在多支冠状动脉疾病诊断中的meta分析。我是科尔·卡迪诺14: 1501 - 1508。［Crossref]
7. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P等。(1989)运动诱发ST段抑郁在冠状动脉疾病诊断中的作用。一个荟萃分析。中国保监会80: 87 - 98。［Crossref]
8. 张建军，张建军，张建军，等。(2020)CAD-RADS技术的应用。射线照相40: 629 - 652。［Crossref]
9. Wackers F, Russo D, Russo D, Clements J(1985)胸痛患者正常定量平面铊-201应激显像的预后意义。我是科尔·卡迪诺6:。［Crossref]
10. Madias JE, Knez P, Win MT(2000)运动心电图真阳性/假阴性铊-201闪烁图:悖论机制的建议。中国心功能杂志23日:625 - 629。［Crossref]
11. Madias JE(2006)假阴性铊-201闪烁图与运动心电图真阳性相关:全局平衡心肌缺血的病例。心脏病学105: 22 - 24。
12. 阿齐兹E, Javed F, Alviar C, Herzog E(2011)三支冠状动脉疾病表现为应激心电图明显阳性和SPECT-TL闪烁图阴性:一个平衡缺血病例。心Int6: e22。［Crossref]
13. Baqi A, Ahmed I, Nagher B(2020)多支冠状动脉疾病心肌灌注成像假阴性和运动耐量试验真阳性:一种平衡缺血病例。Cureus12: e11321。［Crossref]
14. Aarnoudse W, Botman K, Pijls N(2003)通过冠状动脉压力测量揭示的平衡三支血管疾病的心肌显像假阴性。JACC心血管间诊5: 67 - 71。［Crossref]