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摘要

颈部肿块可能代表许多病理过程，细针穿刺(FNA)细胞学是一种有用的调查工具。鼻咽癌是一种头颈部肿瘤，可表现为颈部淋巴结病。作者报告了一例患者在临床和放射学上均表现为鼻咽癌的鼻后间隙肿块，并伴有相关的宫颈淋巴结病，在FNA细胞学上表现为肉芽肿特征。作者讨论了这幅图所涉及的鉴别诊断和临床决策，以达成一个成功的治疗计划。

关键字

鼻咽癌、头颈癌、颈部肿块、肉芽肿、炎症

介绍

颈部肿块可能代表许多病理过程，细针抽吸(FNA)细胞学，结合彻底的临床检查，是一个有用的调查工具。鼻咽癌(NPC)是一种头颈部肿瘤，可出现颈部淋巴结病变。已有文献报道转移性鼻咽癌中出现坏死性肉芽肿[1]，但缺乏关于这一现象及其如何影响临床决策的公开资料。本病例报告强调了这样一个病例，并讨论了诊断检查和临床决策。

案例展示

52岁男性，因右侧颈部无痛性肿物增大、鼻塞、声音消音、右侧听力丧失5周就诊耳鼻喉科。他描述了最近无意中体重减轻，但没有盗汗或吞咽问题。患者既往无明显病史，不吸烟。颈部触诊显示右侧II级和III级淋巴结病变。耳镜检查显示右侧中耳积液，音叉检查提示右耳传导性听力损失。柔性鼻内窥镜检查显示后鼻间隙(PNS)有一个易碎的肿块，遮蔽了右侧咽鼓管开口(图1)。

图1所示。鼻内窥镜检查显示后鼻间隙有肿块

为了进一步的研究，我们要求对右颈部肿块进行CT(计算机断层扫描)和细针吸(FNA)细胞学检查。CT扫描显示一个大的，主要是右侧的PNS肿块穿过中线，向后延伸，累及椎前肌肉，伴多发肿大的右侧颈、咽后和腮腺内淋巴结(图2)。

图2。头部和颈部轴位CT扫描显示肿块累及右侧鼻后间隙(黄星)和腮腺内淋巴结肿大(红星)。

FNA显示在大量淋巴细胞背景下有多个形成良好的坏死性肉芽肿(图3)。恶性细胞未检出，抗酸杆菌和真菌染色均为阴性。

图3。FNA标本的细胞学检查显示坏死性肉芽肿，背景有大量淋巴细胞。x200型放大

由于临床和影像学表现为快速生长的浸润性肿块，对潜在恶性过程的怀疑仍然很高。局部麻醉下行PNS肿块活检和V级颈淋巴结切除活检。淋巴结组织学检查显示转移性未分化非角化鼻咽癌和红肿性坏死性肉芽肿性炎症(图4)。免疫组化显示肿瘤细胞角蛋白MNF116、CK5/6和p40阳性。EBV (EBER ISH)阳性。PNS肿块的组织学显示淋巴组织和低分化癌伴肉芽肿，多数为非坏死性肉芽肿，与颈部结突出的坏死性肉芽肿形成鲜明对比(图5)。该癌的免疫图谱与颈部结相同，有利于未分化的非角化性鼻咽癌的诊断。右颈部肿块的FNA中发现无恶性细胞的坏死性肉芽肿，反映了细胞学准备中的采样问题，以及FNA并不总是代表完整的病理过程。在对整个淋巴结进行组织学检查时，仅在颈部淋巴结坏死性肉芽肿中可见恶性细胞。

图4。右侧V级淋巴结活检显示转移性未分化非角化性鼻咽癌伴相邻大的坏死性肉芽肿和小的非坏死性肉芽肿。他走时污渍。X40放大镜(a) &淋巴结内坏死性肉芽肿内及周围鼻咽癌细胞角蛋白阳性岛。MNF116污渍。X100倍率(b)

坏死性肉芽肿性炎症，如结核[2]和肉芽肿病合并多血管炎[3]，考虑了感染和自身免疫性原因，但Ziehl-Neelsen、Grocott和PAS染色均未检出c-ANCA水平低，微生物未检出。此外，文献[1]中也描述了鼻咽癌组织学上的肉芽肿反应，包括坏死性肉芽肿，而感染和自身免疫性疾病通常不会引起CT扫描上的侵袭。

在头颈部多学科小组会议上讨论了该病例。颅脑及颈部PET-CT及MRI检查，肿瘤分期为T4 N2 M0 (TNM 8)型鼻咽癌。患者先行新辅助化疗，后行根治性放化疗，以达到治疗目的。患者在治疗后仍在临床随访，1年后，无论是临床还是放射学上都没有疾病进展的迹象(图6)。

图5。未分化的非角化性鼻咽癌和邻近的非坏死性肉芽肿的鼻后间隙活检组织学。他走时污渍。X200型放大。(a) &细胞角蛋白阳性鼻咽癌伴相邻非坏死性肉芽肿鼻后间隙活检。MNF116污渍。X100倍率(b)

图6。治疗后鼻内窥镜检查显示后鼻间隙未见肿瘤残留

讨论

临床推理用于达到诊断和治疗计划和鉴别诊断的讨论是在个案介绍的身体描述。缺乏类似的病例报告来比较本病例的介绍。一份类似的病例报告讨论了两例声门上癌患者宫颈淋巴结活检结果中肉芽肿和鳞状细胞癌的诊断困境[4]。本报告还强调需要排除结节病和分枝杆菌感染，并认识到一些恶性过程可以引起这种形态。NPC在形态上有许多不同寻常的表现方式。这些包括淀粉样蛋白小球、乳头状变异体和可被误认为淋巴瘤的淋巴样增生[5]。

结论

鼻咽癌可表现为单侧或双侧颈部肿块和/或传导性听力损失。坏死性肉芽肿性炎症可能是结核和肉芽肿病合并多血管炎的特征，但也可能是鼻咽癌的特征。如果临床怀疑为鼻咽癌，应考虑进一步的检查和活检。在安排积极的肿瘤治疗之前，细胞学和组织学应具有代表性和准确性，但在怀疑癌症病例中及时诊断也很重要。

利益冲突

作者声明无利益冲突。

资助声明

这项工作没有收到任何资金。

致谢

一个也没有。

参考文献

1. Lennert K, Kaiserling E, Mazzanti T(1978)淋巴结淋巴上皮癌的诊断和鉴别诊断:组织学、细胞学和电镜检查结果。IARC科学公共版1978: 51 - 64。(Crossref］
2. Rahman T, Ilapakurty B, Kakati K, Das AK, Kataki AC(2016)原发性鼻咽结核:罕见病例报告。国家医学研究杂志6: 224 - 225。
3. Helmberger RC, Mancuso AA(1996)咽鼓管及颅底Wegener肉芽肿病模拟恶性肿瘤。神经放射醇17: 1785 - 90。(Crossref］
4. 王晓明，王晓明，王晓明，等。[1986]喉癌引流淋巴结的肉芽肿反应。头颈外科8: 214 - 217。(Crossref］
5. 陈建军(2008)鼻咽癌的诊断问题。AJSP:评论和报告13: 22-33。