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摘要

一名63岁男性于2018年5月被诊断为HIV (HIV- rna不可检测，CD4 T细胞计数191/mmc)和HCV活动性感染(HCV- rna: 101027 cp/ml，基因型1a)。2018年9月，患者出现细菌性肺炎伴发热、严重白细胞减少和血小板减少。HIV-RNA持续低于30 cp/ml, CD4 T细胞计数为101/mmc。严重的白细胞减少与骨髓来源的造血祖细胞的普遍低生长能力和多能淋巴样前体的低频率有关，这表明可能是白细胞补充受损。T细胞很少，而且明显偏向效应体，这表明免疫系统非常活跃。最后，研究人员发现，HIV特异性T细胞的频率很高(3.5%)，显示出多功能特征:70%的HIV特异性T细胞能够同时介导4种不同的功能(IFN-γ， TNF-α MIP-1β， CD107a)。

总之，我们介绍了一例HIV- hcv合并感染患者，尽管有有效的免疫反应能够控制HIV复制，但表现出进行性疾病。高频率的多功能CD8 T细胞与破旧的免疫系统和受损的造血系统一起可能解释了在没有艾滋病毒复制的情况下疾病的进展。

关键字

HIV控制者，白细胞减少型HIV/HCV患者，T细胞反应，淋巴样祖细胞

简介

HIV感染在疾病进展和免疫缺陷临床过程中表现出不同的临床特征。一小部分患者(HIV控制者)能够在不出现临床症状[1]的情况下自发控制HIV复制，并保持正常的CD4 T细胞计数[2]。在本研究中，我们描述了一个自然HIV控制的临床病例，患者表现为HCV合并感染和严重的白细胞减少。我们旨在确定造血祖细胞特征和病毒免疫特性，以确定其保护性免疫特征。

材料与方法

HIV-RNA和HIV-DNA定量:这项工作是根据《赫尔辛基宣言》进行的，并获得了书面的出版知情同意。采用Aptima HIV-1 Quant Dx检测血浆HIV-1 RNA(定量范围为30-10,000,000 copies/ml)。PBMC和骨髓细胞中的HIV-DNA定量分析如前所述[3]。

集落形成细胞的造血祖细胞表型和功能测定:从骨髓抽吸液中分离骨髓单个核细胞(BM- mnc)，流式细胞术定量分析:HPC: CD34+Lin-;早期淋巴样祖细胞(HPC中CD38-CD45RA+CD10+)。培养15天后，采用集落形成细胞(CFC)测定法(methoocult, Stem Cell Technologies)检测BM-MNC的克隆性和分化潜力。

T细胞表型和功能:采用八色流式细胞术(BD LyoTube 8-color, BD Biosciences)研究T细胞表型。T细胞功能通过elisa法(AID GmbH, Strabberg)和多色流式细胞术(BD Biosciences)进行评估。

结果

患者为白种人，63岁，男性，既往有慢性阻塞性肺疾病和慢性酒精相关性肝病病史。2018年5月，他被诊断患有艾滋病毒，并因疑似肺囊虫病接受复方新诺明治疗，并因间质性肺炎接受抗生素治疗。在HIV诊断时，CD4 T细胞计数为191/mmc (34%)， HIV- rna未检测到。病人拒绝抗逆转录病毒治疗。同时诊断为HCV感染:肝弹性造影时肝硬度为36.4 KPa, HCV RNA为101027 cp/ml, HCV基因型为1a。

2018年9月，患者因发热、白细胞减少、虚弱和呼吸困难入院。CT扫描显示肺顶端结节性病变及肺气肿。肺结核被排除进行分子，直接和培养检测结核分枝杆菌痰。骨髓标本中未发现分枝杆菌和利什曼原虫感染，也未发现恶性肿瘤。患者接受抗生素治疗细菌性肺炎，临床改善。血液检查显示持续的白细胞减少(白细胞:990/mmc，中性粒细胞:500/mmc，淋巴细胞:320/mmc)和血小板减少(血小板:33000/mmc)。HIV-1 RNA持续低于30 cp/ml, HIV-DNA为6061 HIV-1 DNA拷贝/10⁶在PBMC中(具有野生型HIV基因型)，而在骨髓细胞(BM)中未检测到。T细胞表型分析显示CD4 (43%)， CD8(35%)和CD4/CD8 T细胞比率(1.2)正常，这表明在患者中观察到的低CD4 T细胞计数是由于淋巴减少而不是艾滋病毒诱导的CD4损失。

在HIV感染中，白细胞减少可能与造血功能受损有关。BM单个核细胞(BM- mncs)的分析显示，早期祖细胞的频率非常低(CD34+Lin-的17%)，而多能淋巴样祖细胞(定义为CD34+Lin- cd38 - cd10 +CD45RA+，图1A)非常少。此外，培养15天后测量的BM-MNCs的克隆潜能被严重削弱(患者有112个菌落，健康对照组有781个)，不成熟祖细胞(GEMM)的频率高于健康对照组(14% vs 1%)。BM细胞中HIV- dna的缺失提示除HIV感染/复制外的其他机制可能与患者观察到的造血分化障碍有关。

图1。造血和免疫特征(A)。流式细胞术检测造血祖细胞(HPC, CD34+Lin-门控CD45low细胞)、早期(CD38-)、晚期(CD38+) HPC和淋巴样HPC(门控早期HPC, CD45RA+CD10+)的频率。(B)流式细胞术检测Naïve (N: CD45RA+CD27+)、中央记忆(CM: CD45RA-CD27+)、效应记忆(EM: CD45RA-CD27-)和终分化(TEMRA: CD45RA+CD27-) CD8和CD4 T细胞的频率。(C)在2 μg/ mL αCD28和αCD49d的存在下，用gag、nef和tat衍生肽池(每个肽1 ug/mL)刺激16h后，用Elispot法检测HIV特异性T细胞的反应。阳性对照采用葡萄球菌肠毒素B (SEB, 200 ng/mL)。(D)在2 μg/ mL αCD28、αCD49d和Brefeldin A的作用下，用HCV、CMV和HIV衍生肽(每肽1 ug/mL)刺激16h后，通过细胞内染色和流式细胞仪检测HCV、CMV和HIV特异性T细胞反应。(E)采用多色流式细胞术分析hiv特异性T细胞的多功能谱。流式细胞仪显示CD4和CD8 T细胞能够产生TNF-α， IFN-γ， CCL-4和CD107a，以响应HIV肽。下图显示了CD8独特的亚群对HIV肽(蓝色条)和SEB抗原(红色条)的反应。使用FlowJo 9.3.2软件(TreeStar, Olten，瑞士)进行分析，通过布尔门平台，允许为4个函数创建完整的可能组合响应模式数组，相当于15 (2)⁴-1)排除全负子集。IL-2没有被考虑到多功能反应中，因为它没有产生。彩色图显示了多个CD8细胞亚群的百分比，在CD8反应细胞中，表达特定的功能组合。每个+表示CD107a、IFN-γ、CCL-4和/或TNF-α阳性。饼状图表示每个刺激的反应。饼图的每个扇区都表示一个唯一的子集，该子集表示与柱状图下面的彩色方块相匹配的特定函数组合。

出乎意料的是，该患者可以控制艾滋病毒的复制，尽管严重的白细胞减少和同时活跃的HCV感染。免疫学分析揭示了T细胞向效应细胞分化的深度倾斜(图1B):超过80%的CD4 T细胞和100%的CD8 T细胞表达了效应表型，这表明免疫系统在对抗感染方面有很强的作用。此外，观察到hiv特异性T细胞的显著克隆扩增，与通常报道的低于0.5%的其他抗原特异性反应(针对CMV或HCV)相比，观察到hiv特异性T细胞的频率非常高(3.5%)[4,5](图1C)。值得注意的是，hiv特异性T细胞表达CD8特征，并呈现多功能特征(图1D和1E):超过70%的hiv特异性CD8 T细胞同时产生多种细胞因子(TNF-α和IFN-γ)，趋化因子(MIP-1β)，并且易于脱颗粒(CD107a)。

讨论

在这篇文章中，我们描述了一个病人，尽管他有能力控制艾滋病毒复制，但显示出晚期艾滋病毒/HCV合并感染，肺部疾病和严重的白细胞减少。这些观察结果强调，缺乏艾滋病毒复制(精英控制者的一个共同特征)可能与晚期疾病共存，这表明除病毒复制外的其他因素可能推动疾病进展。

他的严重白细胞减少与造血祖细胞的普遍低生长能力和多能淋巴样前体的低频率有关，提示可能存在造血功能损害，在HIV感染中仍有描述[6-8]。直接和间接机制都可能导致hiv诱导的造血缺陷和淋巴系统衰竭。BM细胞中HIV- dna的缺失提示除HIV感染/复制外的其他机制可能与患者观察到的造血损伤有关。我们可以推测，与慢性HIV和HCV感染相关的残余炎症和免疫激活[8-10]可能导致免疫恢复再生能力有限，这可能导致外周血细胞计数异常[11]。

对T细胞分化谱的分析显示，T细胞明显向效应细胞倾斜，显著减少naïve。控制HIV复制能力的机制只被部分了解。遗传因素(如CCR5-∆32缺失)、细胞毒性CD8+ T细胞杀伤能力和几种保护性HLA等位基因已被确定为确定控制者患者的可能因素[12,13]。功能分析显示，CD8 T细胞对HIV的反应非常强(超过3%的T细胞对HIV表位有反应)，具有多功能性，这表明维持了大量的HIV特异性效应细胞库。这些数据与几项针对HIV自然控制者患者的研究相一致，这些研究清楚地证明了多功能CD8 T细胞在控制HIV复制方面的主要作用[14,15]。不幸的是，我们没有进行HLA分型来评估HLA等位基因在形成有效的抗hiv免疫反应中的影响。

结论

总之，我们介绍了一例HIV- hcv合并感染患者，尽管有有效的免疫反应能够控制HIV复制，但表现出进行性疾病。CD4和CD8 T细胞的分化稳态完全被破坏，naïve T细胞明显丧失，免疫系统老化，T细胞更新能力普遍下降。高频率的多功能CD8 T细胞与破旧的免疫系统和受损的造血系统一起可能解释了在没有艾滋病毒复制的情况下疾病的进展。

伦理批准并同意参与

不适用

发表同意书

经患者书面同意发表

利益冲突

没有利益冲突需要申报

资金

这项工作得到了Ministero della Salute (Ricerca Corrente)向国家传染病研究所Lazzaro Spallanzani-IRCCS提供的赠款支持。资助机构没有参与研究的设计和数据的收集、分析和解释，也没有参与撰写手稿。

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