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简介

极早产儿(孕22 - 28周)的发病率和死亡率很高。在一项以人口为基础的研究中，安德森和他的同事们确定28%的极度早产婴儿在出生一年内死亡。在22、23和24周出生的婴儿中，1岁的存活率分别为6%、27%和60%，胎龄每增加1周，存活率就进一步增加，从25周时的78%增加到28周时的94%。本报告检查了一个存活的早产新生儿在三岁报告他的神经结果。

主要的新生儿疾病在早产幸存者中很常见。这些疾病包括败血症、脑室周围白质软化、脑室内出血、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变、慢性肺病、脑瘫、严重视力障碍和听力障碍。虽然极低出生体重早产儿的存活率有所改善，但新生儿发病率仍然很高。在长时间住院后从新生儿重症监护病房出院的婴儿在出生后的第一年再次住院的比率比足月的同龄婴儿高得多[2]。

支气管肺发育不良是早产的严重并发症，在低出生体重婴儿和接受长时间机械通气或补充氧气治疗急性呼吸窘迫综合征的婴儿中更为常见。分娩时孕龄较低，特别是26周或更短，会导致极端的肺结构和生化不成熟，这是发展为支气管肺发育不良[3]的最强大的危险因素。患有支气管肺发育不良的婴儿发生反复呼吸道感染的风险更大，如细支气管炎、流感、呼吸道合胞病毒和肺炎。支气管肺发育不良的其他并发症包括生长不良和发育问题。生长发育不良是早产儿的一个常见问题，通常与随后的神经发育迟缓有关。这些新生儿出院时经常出现明显的生长缺陷，并在整个儿童期表现出生长速率降低[4]。这种观察到的生长滞后与神经和感觉障碍以及糟糕的学习成绩有关[5]。与早产儿相关的终身伤害在支气管肺发育不良病史的背景下被夸大了。肺功能障碍的严重程度似乎贯穿一生，支气管肺发育不良的极低出生体重婴儿和没有[6]的婴儿之间有明显的区分。

早产儿的神经后遗症及其治疗揭示了终身的结构和功能损害。大脑损伤与胎龄密切相关就像它与肺密切相关一样。即使在过去几十年医疗管理方面发生了巨大的变化，早产儿神经发育异常的发生率仍然很高。Kobaly及其同事记录了即使在2000年至2003年间临床实践发生了改变，神经发育结果与早期相比并没有改善，并且与未发生支气管肺发育不良的早产儿相比，患有支气管肺发育不良的早产儿的认知能力仍然较差[6,7]。过早出生的儿童有认知测试分数下降的风险，他们出生时的不成熟与学龄时的平均认知分数成正比。早产儿童出现注意缺陷多动障碍和其他行为的几率也会增加。

早产儿最常见的心脏问题之一是动脉导管未闭。这种心脏缺陷发生在新生儿出生后不久。在动脉导管未闭的情况下，连接心脏的两条大动脉之间发生异常血流。在出生前，主动脉和肺动脉由一种叫做动脉导管的血管相连，这是胎儿血液循环的重要组成部分。出生后几分钟或几天内，作为新生儿血液循环正常变化的一部分，动脉导管应该会关闭。然而，在一些婴儿动脉导管仍然是开放的。这个开口使来自主动脉的富氧血液与来自肺动脉的低氧血液混合，这会使心脏紧张并增加肺动脉的血压。

病人报告

这名3岁白人男性在怀孕25周时出生，父亲是一名24岁、妊娠3、0段的白人女性，在新生儿重症监护病房(NICU)住院了127天。2例既往妊娠失败、左侧输卵管切除术和脐疝修补术的产妇病史显著。母亲因早产、尿路感染和羊膜绒毛膜炎入院。胎膜破裂发生在分娩当天，这名男婴是经阴道分娩的。起初，他面色苍白，心率超过100，心音不佳，没有呼吸困难。新生儿接受了正压通气，从而改善了呼吸和心率。出生五分钟后，他的脸色、腔调和自主呼吸都有了改善。婴儿在1,5,10分钟时的Apgar评分分别为5,6和8。他被送入新生儿重症监护室持续气道正压。入院后，患者继续出现呼吸窘迫，需要插管和表面活性剂治疗。 The infant transitioned from mechanical ventilator to nasal positive pressure ventilation. There were concerns for volume overload as the infant had fluctuation in his supplementary oxygen need and difficulty weaning respiratory support. After administration of diuretics on day of life 56, his respiratory status improved and he was weaned to high-flow nasal cannula and then to regular nasal cannula. He was discharged home on 0.1 liters oxygen via nasal cannula. He remained on home oxygen through eight months adjusted age.

生15天超声心动图显示动脉导管未闭，左向右分流。在此期间，婴儿需要增加呼吸支持，并有轻微代谢性酸中毒。他开始服用消炎痛以关闭未闭的动脉导管。重复超声心动图显示动脉导管未闭;然而，它的尺寸变小了。几天后，婴儿心动过缓和低饱和度发作增加，重复超声心动图显示持续中度动脉导管未闭，左向右分流。他接受了第二个疗程的吲哚美辛治疗后，重复超声心动图显示动脉导管未闭，尺寸较小。出院前复查超声心动图，发现小限制性动脉导管未闭和卵圆孔未闭，左至右心房水平分流。三岁时，动脉导管未闭和卵圆孔未闭继续存在。

出生一周后行头部超声检查，发现左侧1级生发基质出血。一个月后重复超声显示出血间隔消退。此外，他在出院前两次未通过新生儿听力筛查;然而，在六个月调整后的年龄，他通过了听力评估。

胃食管反流疾病和呼吸系统不良导致该婴儿喂养困难。他开始在一天中吃20%的食物;然而，在接下来的一周，在多次出现呼吸暂停和心动过缓后，他停止了所有的哺乳。他被置于丹尼吊带，以帮助减少反流和促进改善喂养。在34周龄调整后，NICU的物理治疗服务开始提供每天的体位、婴儿按摩、地板时间和父母教育的机会。随着物理治疗的开始，这个男婴的喂养表现出迅速的改善，乳头45-75%的饲料。出院后，由于反流的持续困难，配方被重新评估并不断修改。

表1列出了这个25周早产儿所经历的医疗问题、所开的药物以及出院时仍然存在的医疗问题。在三岁时，这些疾病仍然存在。

表1。病例临床资料

	医疗问题	药物	放电时的主动问题
男:25 6/7周 出生体重:995克	新生儿禁欲综合征(药物诱发) 急性呼吸窘迫综合征/慢性肺疾病伴缺氧 脑出血-自发性脑室内颅内出血假定是生发基质 先天性心脏病 呼吸暂停早产 胃食管返流疾病 早产儿视网膜病变有 动脉导管未闭(PDA) 腹股沟疝 湿疹	硫酸沙丁胺醇(Proventil) 2.5 mg/0.5 mL雾化器 氢化可的松1%奶油 雷尼替丁HCI 15 mg/mL 0.1%曲安奈德乳霜 小儿维生素(Poly-Vi-Sol)	慢性肺疾病 贫血的早产 摘要肺发育不良(BPD) 动脉导管未闭(PDA) 卵圆孔专利(PFO)

出院后的随访预约包括肺科、心脏科、眼科和发育随访诊所。他继续去看一名儿科医生，后者监测他在腹股沟疝手术后形成的积液袋。他每个月在两个不同的环境中接受两次职业、物理和语言治疗，这是通过州早期干预项目进行的，从出院后五个月开始，一直持续到三岁，那时他已经失去了早期干预服务，没有资格通过当地学区接受学前特殊教育。职业治疗侧重于进食和与声音、触觉和前庭刺激超敏相关的感觉问题。

该儿童在调整后的年龄:5个月1天(按时间顺序为8个月15天)在发育随访诊所就诊;10个月3天(按时间顺序为13个月17天);16个月17天(按时间顺序为20个月);在26个月15天和32个月21天时。婴儿运动表现测试(TIMP)在调整后的两个月初次就诊时进行，在随后的每次评估中均使用Bayley婴幼儿发展量表(Bayley III)[9]。

与认知、运动和语言相关的神经发育障碍通常由贝利- iii分类，这是一种用于量化生命前3年发育结果的工具。贝利- iii量表是一种单独管理的工具，用于评估1个月至42个月大的婴儿和幼儿的发育功能，包括三种管理量表:认知量表、语言量表(接受和表达语言分测试)和运动量表(大运动和精细运动分测试)。这一评估使从业人员能够将儿童的表现与同龄同龄人进行比较，并确定可能导致发育延迟的发展领域。

可用的量化分数类型包括:原始分数，派生的分数而且Norm-referenced分数．原始分数是每个子测试的得分总和。派生分数和标准参考分数包括:比例分数、综合分数、百分位排名、发育年龄等价物和成长分数。根据原始分数得出的比例分数，代表了一个孩子在一项子测试中相对于他或她同龄的同龄人的表现。这些分数的度量范围为1至19，平均值为10，标准差(SD) 3。分数为10的子测试反映了特定年龄组的平均表现。7分和13分相当于1分SD分别低于平均值和高于平均值，4分和16分相当于2分SDs从平均数[10]。

综合分数通常根据儿童的表现水平用更定性的术语来描述，可被描述为在某一表现水平内(例如，量表:非常优秀，优秀，中等，中等，中等，边缘,而且极低的)．任何一项综合得分为100分定义了给定年龄组的平均表现，85分和115分为1分SD分别低于和高于平均值。Bayley-III量表和综合评分对测试数据[9]提供了最准确的描述。数据显示贝利- iii是一种非常可靠的测试工具，人们可以对孩子在该测试中获得的分数有很高的信心。数据也为Bayley-III的五个量表提供了实证支持。每个项目都被发现与它所放置的刻度比与其他刻度[11]有更高的相关性。

表2给出了5个月、1天调整至32个月和21天的每次发育随访门诊的比例和综合评分。尽管量表和综合评分在平均范围内，该婴儿在5个月1天调整后的年龄评估时出现了获得性斜头畸形。建议头部绑带，并评估婴儿是否需要头盔。还建议恢复每周一次的物理治疗和职业治疗，并为该家庭转诊。

表2。婴幼儿发展Bayley量表(Bayley III)的比例和复合评分，并标明标准偏差(SD)

通过调整年龄 24个月	5个月零一天	10个月, 3天	16个月零17天	26个月, 15天	32个月, 21天
认知	12 /110 2/3 SD高于平均值	11 ／105 1/3 SD高于平均值	16 /130 2 SD以上平均值	11 ／105 1/3 SD高于平均值	15 /125 1 & 2/3 SD高于平均值
接受的沟通	12	12	11	7	13
表达沟通	9	10	10	10	13
总语言	103 的意思是	106 1/3 SD高于平均值	103 的意思是	91 1 SD低于平均值	118 平均以上1个标准差
精细运动	12	10	18	12	16
粗大运动	11	11	10	17	19
汽车总	110 2/3 SD高于平均值	103 的意思是	124 1 & 2/3 SD高于平均值	127 1 & 2/3 sd 上面的意思是	145 3 SD高于平均值

Bayley III评估在10个月零3天完成，结果是所有五个发展领域的平均比例和综合得分。这名婴儿戴了三个月的头盔，每两个月接受一次职业和物理治疗。此外，母亲报告说，她每天都参与发展后续小组提出的阅读、玩耍、运动和语言建议。

在调整后的16个月零17天(按时间顺序为20个月)时，他在认知和精细运动技能发展方面表现优异，在表达语言和社交技能发展方面继续取得良好进展。在26个月大的时候，他不再戴头盔，开始坚持用脚趾走路。建议物理治疗解决前庭和多感官刺激，以帮助改善步行模式，平衡，并防止活动范围限制。母亲报告说，儿科医生建议使用助行器和跳绳;她被告知使用的潜在负面后果(活动范围受限，习惯性脚尖行走，不稳定，大肌肉运动发育迟缓)。他的活动水平在这个时候非常高，但他可以被重新指导完成活动。六个月后，这只32个月大的雄性复合考试成绩下降优越的(总电动机)高平均(认知和总语言)范围和量表得分高于平均值1到3个标准差(SD)(表2)。

讨论

高危早产儿从新生儿重症监护病房出院后往往会出现健康问题。越来越多的早产儿被送回家，依靠氧气、胃造口术和鼻胃管、高热量配方和呼吸暂停监测器[12]。这些高危婴儿出院后的疾病通常包括呼吸系统疾病、喂养问题、发育不良、贫血和神经发育障碍。国家儿童健康和人类发展研究所建议对所有出生体重在1000克或以下的婴儿进行随访，评估他们的社会经济状况、家庭资源、成长、神经系统状况、行为和语言[2]。新生儿发育随访诊所通过识别神经发育状况、生长和行为的偏差，为优化这些专业的、通常复杂的儿童的护理提供了重要的资源。

这名25周的新生儿重症监护病房毕业生在他生命的前3年都在学术环境中接受随访。从NICU出院后，他在三年内被评估了12次严重的呼吸并发症。每年对其动脉导管未闭和卵圆孔未闭的状况进行评估，在早产儿视网膜病变后，他继续每年去看眼科。他因支气管肺发育不良、呼吸道合胞病毒、流感和肺炎而住院5次，每次最多4天。他继续与外科医生每年随访两次。此外，他大约每6个月到新生儿发育随访诊所检查一次，直到32个月大。

尽管从5个月调整到32个月的Bayley III量表和综合评分几乎没有变化，但26个月时的接受语言量表和综合评分使他的语言总分低于平均值一个标准差(1 SD)。语言技能发展的倒退与家庭动态和因流感和肺炎住院的变化相一致。在六个月内，他在接受性和表达性语言发展方面都取得了显著的进步，得分高于平均水平，语言总分高出平均水平一个标准差。

使用Bayley III[13-16]评估认知和语言发展已经引起了人们的关注。报告强调了Bayley III婴幼儿发育量表对发育迟缓的潜在低估。然而，还没有确定是贝利III低估了发展延迟，还是早期版本贝利II高估了发展延迟。

在这个孩子出生后的前32个月里，有许多因素可能会促进他的发展。长期神经发育、学习和适应结果的增加可能是由于一些因素或综合因素，如:发育早期阶段的发育护理干预，NICU和双月治疗会议和发育随访门诊的家长参与和发展干预的跟进，父母参与儿童的发展游戏活动，家庭支持和环境因素。

在他住院的127天内，新生儿护理采用神经保护干预作为策略，以支持最佳的突触神经连接，促进正常发育，预防残疾。以家庭为中心的极早产新生儿发育护理所采取的神经保护措施，一般称为新生儿综合发育护理模式，包括:定位和处理、与家庭合作、减少压力和疼痛、保障睡眠、优化营养、保护皮肤和维持愈合环境[17]。他的母亲每天都在床边参与他的护理。她定期进行袋鼠妈妈护理，每天查房，进行物理和职业治疗咨询。

研究表明，袋鼠式照顾改善了与父母的关系，减少了父母的压力，并对新生儿的大脑和情感发展产生了积极影响。帮助早产儿调节心率、体温、呼吸，稳定器官功能，提高自我调节能力。经过20年的干预[19]，袋鼠妈妈的照料已被证明具有显著的、持久的社会和行为保护效果。虽然这个孩子在报道时只有三岁，但这些好处可能已经影响了他的早期发育。

虽然发展是一个复杂和多方面的过程，但我们确实知道，家庭单位在儿童的发展中发挥着基本作用。家庭参与有助于最大限度地减少围产期损害的影响，主要是通过父母参与照顾儿童。此外，父亲的参与已被证明对婴儿的早期发展很重要。然而，在这个案例中，由于监禁而缺乏父亲的参与，似乎并没有对孩子的发展产生负面影响。异常或偏差不能用任何单一的保护或危险因素来解释;然而，重症监护的质量和随后的家庭环境在这个极度早产婴儿的轨迹或恢复、生长和发育中起着至关重要的作用。

确认

这项工作在一定程度上得到了美国卫生资源服务管理局(HRSA)妇幼卫生局(MCHB)神经发育障碍领导力教育拨款#T73MC20662的支持。

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