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收稿日期:2019年6月3日
接受日期:2019年6月12日
发布日期:2019年6月17日
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©2019 Korovessis P(2019)这是一篇根据知识共享署名许可条款发布的开放获取文章，在注明原作者和来源的情况下，允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制。
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急性外伤性脊髓损伤后神经源性高热。系统评价。临床试验5:DOI: 10.15761/CRT.1000264
希腊帕特雷总医院骨科主任兼主任
DOI: 10.15761 / CRT.1000264
研究设计:系统评价。
客观的目的:报道急性外伤性脊髓损伤(SCI)后神经源性高热的发生率、发病机制、治疗方案及预后。
方法对成人急性外伤性脊髓损伤继发高热进行了系统回顾。使用PubMed和现有文献进行文献检索。
结果:以“脊髓损伤”和“发热”为标题，剔除重复项后，收集了292篇独立于病例数的文章。除神经源性高热外，其他病因的发热被排除在外。在最后的检索中选择了9篇原创文章，其中只有4篇符合本系统评价的标准。与高热相关的颈椎脊髓损伤要比胸椎脊髓损伤多。尽管脊髓损伤后所有来源的发热发生率平均为50.5%(范围为22.5%至71.7%)，急性脊髓损伤患者神经源性高热的发生率平均为8.0%(范围为2.6%至27.8%)。ASIA A型脊髓损伤的高热发生率高于ASIA B ~ D型不完全性脊髓损伤。报道的急性脊髓损伤后所谓的“神经源性高热”的发病机制尚不完全清楚，大多数病例已被完全了解。治疗高热的几种方法包括类固醇、冷却、类固醇联合低温和血管内冷却
结论神经源性高热是急性脊髓损伤后比较常见的临床症状。然而，很少有文献可以帮助医生预防或治疗这种潜在的致命疾病。急性外伤性脊髓损伤后神经源性高热的发生率、临床结果和发病机制需要进一步的大样本量研究。这一系统综述的结果基于很少的临床研究，建议进一步进行对照临床试验。
脊髓损伤，高热，发病机制，治疗
脊髓损伤对患者的生活质量是毁灭性的。虽然包括手术和康复在内的当代脊髓损伤治疗已经降低了相关的发病率和死亡率，但仍有改善预后的余地。[1]
骨科疾病患者住院期间发热并不少见，但高热却较为少见。高热的病因包括恶性抗精神病药综合征、胆碱酯酶缺乏、药热和中枢性发热。[2,3]应始终排除常见的非感染性原因，并可考虑因SCI或QUAD发烧引起的发烧。QUAD热的发病机制尚不清楚，但可能归因于自主神经功能障碍和温度失调。
本综述的目的是报道高热相关性脊髓损伤或QUAD热的发生率和可能的发病机制，急性外伤性颈、上胸脊髓损伤中神经源性QUAD热的临床结局和后果以及应用的治疗方法。
研究搜索
使用PubMed (MEDLINE)对高热与SCI的文献进行系统回顾。对出版日期和语言没有限制。利用PubMed，输入以下医学主题词:“脊髓损伤”和“发烧”。剔除重复部分后，从1899年至2019年共收集到292篇文献。由于在这些文章中，除了神经源性高热外，还有其他病因的发热，因此在同一数据库中进行了以下术语的额外搜索:“脊髓损伤”，“高热”。在最后的搜索中，我们选择了9篇原创文章，其中只有4篇符合本系统综述的标准(图1)。
图1所示。分配图
纳入和排除标准
纳入的主要要求是描述一个或多个高热发作> 40.8的病例o脊髓损伤后病因不明的C。为了本综述的目的，我们将重点放在定义高热的报告上。包括脊髓损伤后出现不明发热以及其他相关事件的病例。只有四个结果符合我们的纳入标准。排除了儿童病例(<18岁)的研究。
定义和病理
在脊髓损伤患者中，罕见的神经源性发热可能是由于“四轴热”，即体温极端升高> 40.8oC，最高报道极限为44.8°C[4]。在急性脊髓损伤患者中[5]。
重度颈椎脊髓损伤患者发生高热的“高风险”。这些患者通常是四肢瘫痪，尽管在中等或更高程度胸椎损伤的截瘫患者中很少有报道[6,7]。
在严重的脊髓损伤中，原发性损伤损伤脊髓神经组织，导致脊髓损伤水平以下的神经功能丧失，但很少像不完全性脊髓损伤那样使完整脊髓区域保持完整。继发性自毁过程[8]伴随着出血和水肿增加，导致脐带组织梗死。这会加重脊髓损伤并进一步损害神经传递[9,10]。研究人员认为，如果这种继发性脊髓损伤能够得到控制，则可以提高神经功能恢复的机会[4]。除了自主中枢神经源性功能障碍外，这些脊髓损伤病例通常没有确定的高热原因。
严重的自主神经功能障碍可导致体温失调，以及神经源性休克、心律失常、体位性低血压、自主神经反射障碍和多汗症[8]。四肢瘫痪患者，谁发展高热，有历史致命的结局。虽然解热药通常用于治疗不同病因的发烧，并且通常有效，但它们对这种严重的自主体温调节所导致的高热无效[8-10]。
下丘脑自主控制体温[2,7]，使中央调节中心利用冷却机制抵消内源性产热，将体温维持在正常范围内[11]。当患者遭受上颈脊髓损伤时，调节中枢可能被破坏，导致对温度控制的病理生理反应[5]。此外，作为高热本身的一个副作用，流向大脑的血流量减少会损害中枢稳态机制，进一步损害冷却过程的功效[12-14]。这些影响会导致过多的热量产生和体温升高。
有记录表明，暴露在40 - 41.8摄氏度的温度下会发生细胞损伤。其影响包括蛋白质变性、生长抑制和信号转导的改变[12]。已知热疗对正常器官有影响，包括中枢神经系统、肾脏、心脏、肝脏和骨髓的损伤。全身效应包括凝血功能障碍，
低血容量，急性肾小管坏死，肝酶异常(可发展为严重的肝坏死)，脑水肿，广泛的神经元丢失和胶质细胞增生，肾上腺实质内出血。血液学影响包括骨髓抑制导致血小板减少，以及血管内溶血[12,14]。
脊髓损伤高热患者的治疗
类固醇在过去的几年里，文献中对动物脊髓损伤后肠外类固醇的有益作用充满了热情，最近这种有益作用在人类中得到了证实[15-24]。然而，一些研究人员认为，在脊髓损伤中使用类固醇的证据不足[25,26]，类固醇被认为是人类脊髓损伤的一种治疗选择，并且在长达十多年(1977-1987)的时间里，类固醇被广泛使用。[27]这里使用的地塞米松给药方案是根据早期实验室研究的信息制定的，[28,29]表明，地塞米松的给药可以保存细胞内钾，减少组织损伤，并与更好的神经恢复相关。根据以前的实验室研究，一些作者给他们的脊髓损伤和高热患者服用类固醇11天，随后在18天停止发烧th天[20]。
冷却:冷却损伤的脊髓以促进神经功能的恢复已经引起了临床(人类)和研究(动物)研究者越来越多的兴趣[30,31]。几位作者支持冷却对动物受伤脊髓的有益作用。[17,32-43]一篇综述的作者[31]表明，局部脊髓冷却已被用于神经完全性(ASIA a)脊髓损伤患者。
最近一项前瞻性临床研究[44]的作者根据一项方案，采用静脉注射类固醇、减压手术和局部冷却损伤脊髓的联合方法，旨在尽可能多地保留存活的神经组织，并随后至少在理论上改善完全性脊髓损伤患者的功能恢复。作者报道，联合治疗为这些四肢瘫痪患者提供了比单独使用减压和/或不使用类固醇的预期更好的恢复[44]。
类固醇治疗脊髓损伤的益处在过去十年中一直存在争议，但这些作者[44]支持对脊髓冷却效果的研究应该扩大。鉴于急性创伤后的最佳神经保护温度尚未确定，并且很可能低于通过全身冷却可以安全接近的温度，因此应该进一步探索允许局部早期达到这种温度的方法。
类固醇联合低温疗法:几篇论文报道了急性脊髓损伤后“冷却”脊髓以促进神经功能恢复的研究。实验显示局部脊髓冷却的有益效果[32-34,37,38-43]，51%的完全性脊髓损伤患者[40,45,46]接受了类固醇和低温联合治疗[40]。某种形式的神经系统改善率为54%，活动率为14%，1年死亡率为13%。51%的患者使用。[40]在某种程度上，神经系统改善率为54%，活动率为14%，1年死亡率为13%。[40]
在最近的一篇综述中[44]，研究人员认为脊髓冷却可能有利于治疗损伤的脊髓，但最佳冷却温度可能低于通过全身低温可行的温度。作者采用局部脊髓低温，[44]允许对受伤组织进行更深度的选择性冷却，同时避免全身深度低温的潜在并发症。一种用于局部硬膜外低温的设备已经被其他人开发出来。[47]
在一项动物(狗)延迟冷却的研究中，研究者[44]表明，狗的运动恢复效果最好，其受损脊髓冷却时间为4小时，而不是1-18小时。[47]同一组研究人员还表明，在严重脊髓损伤后，联合使用类固醇药物和局部脊髓冷却(中央脊髓温度约17°C)比保守治疗或单独使用其中一种治疗能更好地恢复神经运动。[48]
2008年的一篇文献综述指出，“早在20世纪70年代，局部低温就在人类急性创伤性脊髓损伤中得到了积极的研究，但自1984年以来，就没有发表过这种干预措施的病例系列。[49]脊髓损伤后可能会出现较晚的恢复，因此长时间的随访是有意义的，因为脊髓损伤后的恢复可能发生在损伤事件数年后。[50]
血管内冷却：在颈椎脊髓损伤患者严重危及生命的高温治疗中使用血管内冷却可能是一种有用的干预措施[51]。
神经源性发热的频率约为每20- 25例急性脊髓损伤患者中有一例;然而，尽管这种情况相对频繁，在科学文献中很少有帮助医生预防或治疗它。一些病例报道了与急性脊髓损伤相关的高热，而关于急性脊髓损伤患者不同病理的发热鉴别诊断的报道很少。
高位颈椎脊髓损伤后，自主神经功能障碍可能表现为体温调节紊乱。热调节有三种类型[52]。变温症是第一类中最为人所知的，它与长时间暴露在寒冷中导致的体温过低有关。第二类包括“四头热”，这是指在颈椎脊髓损伤后的最初几周到几个月内出现的无传染性发热。第三种是运动性发热。所有这三种情况都可能给患者带来毁灭性和致命的后遗症[53,54]。
“恶性热疗”是一种罕见的致死性遗传疾病，患者表现为体温升高、肌肉代谢增加、肌肉僵硬、横纹肌溶解、酸中毒和心血管不稳定，与某些麻醉剂有关[55]。
Sugarman[56]描述了四肢瘫痪患者和高度截瘫患者偶尔出现的四肢热。股四头热被定义为不完全性颈椎脊髓损伤患者的早期现象。这些病人发烧常常超过40度oC，在病程的后期出现发烧。医生应该意识到，只有在所有感染或炎症原因被排除后才考虑发烧。
热疗引起的发热通常以体温升高为特征，高于37.7℃[49,57,58]。在接受重症监护的患者中，高达70%有或没有细菌感染的患者发烧与预后不良有关。严重热疗最重要的非感染性原因是中暑、恶性热疗、抗精神病药恶性综合征、血栓栓塞、体温调节功能障碍和药物相关性发热，这些都是由体温调节失败引起的。这些情况通常与严重的全身并发症和最终死亡有关[55,56]。
甲状腺毒症也可引起产热增加[59]。当发热与脊髓损伤相关时，高热可发生在任何时期，如创伤后急性期、住院期间或出院后[58]。
在系统回顾中，萨维奇，et al。报告的脊髓损伤患者出现任何原因发热的发生率为22.5% ~ 71.7%，而神经源性发热的发生率明显较低，为2.6% ~ 27.8%[60]。
同一篇综述显示，颈椎和胸椎脊髓损伤比腰椎损伤更常伴有发热。此外，完全性损伤的发热发生率高于不完全性损伤[60]。
Colachis,et al。Otis报道，所有脊髓损伤患者的T4-T6水平对应的主要内脏交感神经丛导致自主神经失调[49]，因此这些创伤性上胸椎和颈椎脊髓损伤患者也更容易受到外部环境改变引起的核心体温变化的影响[49]。后者对于预测和预测可能处于体温调节高风险的患者是重要的。
神经源性休克是一种分布性休克，涉及周围血管舒缩控制的丧失，在颈椎损伤中尤为明显[61]。血管阻力的降低与血管扩张和外周血管床的血池有关。此外，交感血管张力的丧失导致颈脊髓损伤后皮肤温暖、干燥和心动过缓。血浆容量扩张是这些患者的主要治疗方法。给予的液体量取决于临床症状的改善，特别是血压、脉压和心率的改善。中心静脉压和尿量也提供重要器官灌注恢复的指征，但仅在大循环水平。液体复苏最终恢复了整体血流动力学参数;然而，微循环的恢复可能是不够的。另一方面，炎症在肾缺血再灌注损伤中具有重要的病理生理作用。此外，发烧是炎症的重要表现。
在再灌注后，有针对性的温度管理可以改善神经系统预后的几种机制。低温降低脑氧代谢率(CMRO)2> 28°C时，脑温度每降低1°C，降低6%。这种影响部分是由于正常电活动减少[62]。有针对性的温度管理被认为可以抑制与再灌注损伤相关的许多化学反应。如前所述，这些反应与高热有关，包括自由基产生、兴奋性氨基酸释放和钙转移，这些反应反过来会导致线粒体损伤和细胞凋亡。低温会减弱促凋亡信号，如细胞色素c的释放，Fas和伯灵顿caspase激活和激活抗凋亡机制，如Erk1/2通路和正义与发展党t路[63]。
脊髓损伤后的高热可能会损害功能结果并加剧组织损伤。因此，应采取措施防止脊髓损伤后的有害高热[64]。
在ICU患者中，单次发热发作从38.9°C至41.1o在24小时内自然消失的C几乎总是无传染性的，最常见的原因是输血/血液制品、插入/取出器械或操纵定殖/感染的粘膜表面[65]。一些临床研究表明，医院获得性鼻窦炎是经口气管插管患者和机械通气危重患者发生不明原因发热的常见原因[66]。此外，宫颈脊髓损伤患者的痰量增加[67]。
颈椎脊髓损伤患者容易发生肺不张，尤其是肺基底侧，随后可能引起发热，尤其是在术后早期。然而，这些患者的如此极高的体温不能仅仅用肺不张来解释[68,69]。入院的急性颈椎脊髓损伤患者中，有80%的患者存在由不明原因的持续高热引起的致命性并发症[70]。在有或无感染的ICU患者中，高达67%的患者发烧与预后不良有关[71]。
一篇文献综述显示，很少有关于四热的报道，其病理生理机制尚不清楚。
治疗性低温方案用于心脏骤停后诱导降低体温以保护神经，并用于治疗顽固性颅内高压。
然而，低温方案并不常规用于治疗高热。文献检索显示，既往仅有一项研究使用外部冷却装置对高热患者实现体温正常[11]。
虽然该方案通过这种非侵入性装置成功地诱导了较低的体温，但它并没有用于治疗“四热”，而是用于治疗抗精神病药恶性综合征。
本文报告两例采用侵入性血管内冷却装置治疗“四角热”。在其中一个病例中，该装置在5小时内使患者的体温恢复正常，但患者后来因导管相关的深静脉血栓而死亡，这是一种已知的并发症
有侵入性静脉冷却装置。在第二例患者中，降温装置未能成功控制体温[72]。
最后，在诊断神经源性高热之前，应详细系统地查找感染和其他发热原因，局部如脓肿、骨髓炎等，系统性如尿、血等，非感染性原因，深静脉血栓形成，肺栓塞，应进行并排除。据报道，尽管采用了广泛的方法，但神经源性发热可能仍是一种排除诊断[73]。了解这种鲜为人知的疾病有助于避免不必要的抗菌治疗和更准确的预测
这篇综述强调了研究的缺乏，表明需要进一步研究更大的样本量，关注急性创伤性脊髓损伤后神经源性发热的发病率、临床结果和发病机制。
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接受日期:2019年6月12日
发布日期:2019年6月17日
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急性外伤性脊髓损伤后神经源性高热。系统评价。临床试验5:DOI: 10.15761/CRT.1000264
图1所示。分配图
