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摘要

背景和目的:无创通气(NIV)越来越多地用于急性高碳酸血症呼吸衰竭(AHRF)患者，然而，尽管研究表明急性高碳酸血症呼吸衰竭(AHRF)对COPD患者有明显的益处，但几乎没有证据指导与COPD无关的AHRF的治疗，特别是在重症监护病房之外。目前的调查报告了在与COPD无关的AHRF患者中使用NIV，主要是在专用的NIV病房中进行。

方法:如果患者有AHRF (niv前pH<7.35和PaCO)，则纳入这项回顾性队列调查₂>6.0 kPa)与COPD无关，采用无创通气治疗。主要结局指标为生存至出院，次要结局为生存至30天、90天和365天。

结果:在132例需要使用NIV的患者中，79.55%的患者存活到出院，这比之前报道的使用NIV治疗COPD的结果要高。生存率与年龄独立相关，但与niv前pH、O无关₂或诊断。

结论:NIV是一种安全有效的治疗方法，可在专科NIV病房考虑用于与COPD无关的AHRF患者。需要进一步的前瞻性研究来进一步确定这组患者的重要预后特征。

关键字

肥胖相关呼吸衰竭、神经肌肉疾病、无创通气、肥胖低通气综合征、胸廓疾病

简介

20世纪80年代，无创通气(NIV)开始在重症监护室广泛应用，用于急性高碳酸血症呼吸衰竭(AHRF)的管理，在这种情况下，几项随机对照试验(RCT)表明，NIV降低了在过去20年里在重症监护室以外蔓延的慢性阻塞性肺病急性加重患者的死亡率、住院时间和气管插管需求。在医疗病房进行的一项重要的随机对照试验显示，在pH值为7.25至7.35的COPD急性加重患者和PCO患者中，有创机械通气的需求减少，症状和死亡率也有所改善₂>6 kPa，在普通内科病房接受NIV治疗[2]。支持在重症监护病房外实施无通气通气的证据支持急性无通气通气在世界各地的传播。

住所性NIV是目前公认的治疗方法慢性与COPD无关的呼吸功能不全，包括肥胖相关呼吸衰竭(分为3组:高碳酸血症阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、OSA合并肥胖低通气综合征(OSA - OHS)和单独OHS [3]);胸廓结构异常;进行性神经肌肉疾病;而更罕见的肌病和神经性疾病[4,5]，在白天高碳酸血症发生之前引入它已被证明可以改善长期结果[6-8]。然而，NIV的有效性急性对于与COPD无关的AHRF的管理，尚不明确[9-12]，特别是在重症监护病房之外，其使用更为实用，且已发表的证据基础仅限于2项基于重症监护的肥胖低通气患者的研究[13,14]。然而，NIV越来越多地用于与COPD无关的AHRF的管理，因此我们在专门的NIV病房对这些患者进行了回顾性队列调查，该病房是英国一家大型教学医院的专业呼吸病房的一部分。主要结局指标为COPD[15]急性加重期无通气通气国家审计报告结果确定的护理标准下的生存率。

方法

这是一项回顾性队列调查，对在1岁至1岁之间呼吸病房的专门NIV病房住院的患者进行回顾性队列调查^圣2004年8月及31日^圣2009年12月，AHRF与COPD无关。在我们的机构，以病房为基础的NIV由经过专业培训的物理治疗师按照标准协议进行管理，并由对NIV有专业兴趣的呼吸内科医生监督。在相关的情况下，使用以前入院的NIV设置来指导治疗。然而，一般情况下，初始吸气气道正压为12 cm H₂O随着压力的增加，根据患者的耐受性和反应，中位数为20cm H₂O(高不超过26厘米₂O)如前所述[16]。呼气正压设定为中位数5 cm H₂患者还接受了标准的药物治疗和控制氧气，以达到88至92%的目标氧饱和度。在重症监护室治疗的患者被排除在调查之外，除非他们随后也在呼吸病房的NIV病房接受治疗。

这是一个回顾性病例记录审核和患者治疗遵循标准的信任协议。根据英国国家指南，[17]伦理批准和个人患者同意因此不需要在英格兰心脏NHS基金会信托(HEFT审计跟踪#335)注册的审计。

纳入和排除标准

所有纳入本调查的患者均有niv前CO₂>6.0 kPa, pH<7.35，入院时由经验丰富的呼吸内科顾问医生诊断为与COPD无关的AHRF。为了目前的调查目的，我们纳入了肥胖相关呼吸衰竭、胸廓疾病、神经肌肉疾病和间质性肺疾病的患者。呼吸内科医生还回顾性回顾了临床记录、呼吸测试和影像学，以排除先前或随后临床诊断为COPD、哮喘或支气管扩张剂前FEV的患者₁/FVC<0.7(如有)。为了减少选择偏倚，患者被纳入调查，而不考虑任何有关护理升级限制的决定(包括心肺复苏、有创通气、肌力支持或肾脏替代治疗)。

分析

这项调查的主要结局是生存到出院，次要结局是生存到NIV开始后30天、90天和365天。除生存期外，调查还记录了诊断、年龄、性别、肺活量(如有)以及NIV前后动脉O₂、有限公司₂和pH值。

使用IBM SPSS Statistics Version 21.0.0.0 for Windows(纽约，纽约，美国)进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验是否正态，以p<0.05为差异有统计学意义。数据是非参数的，因此以中位数(四分位范围)表示。采用二元逻辑回归(后向逐步Wald)和Mann-Whitney检验进行多变量分析。使用Chi平方分析来确定组内观察数和预期数之间的差异。

结果

有132例患者(来自105例独特的患者)符合纳入调查的标准。患者发病包括45名男性(34%)和87名女性(66%)。在NIV开始前立即进行动脉血气检查，并根据标准实践获得所有132例患者发作的数据。在入院后至少6周处于临床稳定状态时进行肺活量测定，有74例患者发作(56.06%)的数据可用。

根据基础诊断将患者分为4组:肥胖相关呼吸衰竭(n=60, 45.45%)，胸廓疾病(n=33;25.00%)，神经肌肉疾病(n=31;23.48%)和间质性肺疾病(n=8;6.06%)。大多数患者在专门的呼吸病房的专科NIV单元进行管理(123次发作;93.20%)，但9例(6.80%)同时在呼吸病房和重症监护。

在105例患者(79.55%)中，患者存活至出院，中位住院时间为14天(IQR 9.00 - 23.00)。在单因素分析中，存活者与未存活者之间的pH值无统计学差异。此外，生存期到出院时间在诊断类别之间没有显著差异(p=0.565):与肥胖相关(n=51;85.00%)、神经肌肉(n=23;74.19%)、胸廓疾病(n=25;75.76%)或间质性肺疾病(n=6;75%)。

对每个时间点的生存进行多变量分析，结果表明年龄和性别是生存的独立预测因素，尽管两者在每个时间点都不相关。诊断组之间无性别差异(p=0.111)， niv前pH值和年龄在性别之间无差异(p=0.100和p=0.376)。此外，在单因素分析中，诊断与术后365天的生存有关，但在其他时间点不重要。

在单变量分析中，FEV₁不影响患者的出院存活率(p=0.347)、30天(p=0.438)或90天(p=0.258)，但生存到365天的患者(p=0.006)显著高于存活到365天的患者(中位数为1.12(0.78 - 1.38))(中位数为0.80;0.50 - 0.95)。然而，自从FEV₁仅与一个时间点的生存率相关，适用于74例患者发作，未纳入多变量分析。

讨论

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本调查报告了与COPD无关的AHRF患者(NIV前pH值<7.35,CO2>6.0)使用NIV的结果，这些患者主要在专科呼吸病房的专用病房进行管理，而不是重症监护。调查显示，生存率为79.55%，高于英国一项全国性审计中报告的需要NIV的COPD相关AHRF患者75%的生存率[15]。目前的研究和国家COPD审计报告的住院死亡率高于在普通医疗病房的COPD[2]患者的NIV初始临床试验中引用的死亡率。然而，国家慢性阻塞性肺病无通气通气审计的结论是，这一过高的死亡率与纳入了由于疾病严重程度和合并症而不太可能存活的患者有关。同样，在我们的机构中，除非明显无效或违背患者意愿，否则大多数表现为AHRF的患者都可以接受NIV，但排除标准很少。在缺乏有效的死亡率预测指标的情况下，我们认为这是一种实用的干预方法，通常具有良好的耐受性，如果适当的话，相对容易撤销。此外，重要的是要认识到，尽管[18]的功能障碍程度很高，但许多患者仍会再次接受类似的治疗，一般来说，如果有必要挽救生命，[19]患者会接受“高负担”的干预。

需要重症监护的患者(例如立即插管或2个或2个以上器官衰竭且没有护理限制)仅包括在呼吸病房的NIV单元进行治疗的患者。然而，该调查包括了具有广泛的潜在疾病过程的患者。不幸的是，目前的调查没有记录护理决定的局限性，因此无法确定这些对死亡率的影响。此外，没有记录无创通气症状减弱或无创通气明显无效的患者的数据，这可能也影响了当前调查的结果。

肥胖相关呼吸衰竭患者15%的住院死亡率低于其他诊断组，尽管这一差异没有统计学意义。此前有报道称，与COPD[13]相比，采用无通气通气治疗的肥胖相关呼吸衰竭患者的死亡率较低，该调查仅包括在重症监护环境中管理的患者，患者的选择没有明确报道。相比之下，目前的调查包括了广泛的共病患者，主要是在以病房为基础的环境中进行管理。选择偏差对基于重症监护的调查结果的贡献还体现在他们相对较高的12个月生存率上，超过了以前的研究[20]和当前的调查。然而，重症监护和当前调查的良好结果表明，与肥胖相关的AHRF患者应考虑进行NIV，可能在专科NIV病房而不是重症监护。

即使在本调查的12个月随访期内，所有诊断组的出院后生存率也迅速下降，只有60.61%的患者在启动NIV后存活到365天。这一预后信息是有用的，尽管需要在更大的前瞻性研究中进行复制，但它强调了对出院后入院的AHRF患者进行适当的医疗护理的重要性，以确定适当的干预措施以延长生存或缓解症状，特别是对于胸廓病或ILD患者。

生存预测因素

年龄和性别都是在AHRF需要急性NIV的非copd队列中生存的重要独立预测因素，但诊断类别(呼吸衰竭的主要原因)、pH值和NIV前O₂没有。年龄和生存到出院之间的关系是可以预期的，因为年龄不是我们机构治疗的限制，通常年龄越大，预后越差。然而，性别与生存之间的联系更令人惊讶，特别是在性别与pH值、年龄或诊断代码之间似乎没有联系的情况下。然而，R²logistic回归值相对较低(从生存到出院为0.206)，这表明当前调查中未记录的其他因素也可能是生存的重要预测因素，因此这可能是混杂的，而不是真正的关联。因此，未来的审计和研究应包括其他潜在的预后标志物，如FEV₁此外，记录任何限制治疗方案(如有创通气)的决定。

由于pH值与生存无关，目前的调查表明，pH值不应用于确定预后，也不应作为在专科NIV病房中与COPD无关的AHRF患者使用NIV的排除因素。相反，英国一项关于COPD患者使用NIV的国家审计报告称pH值是死亡率的重要决定因素，[15]，因此导致COPD患者和非COPD患者AHRF的机制以及他们随后的治疗反应可能有所不同。

FEV₁[21]和心血管发病率[22]也是全因死亡率的已知预测因子，因此它不仅是呼吸系统疾病的严重程度标志，也是整体健康的替代标志，因此可能是AHRF患者生存的重要预测因子。在目前的调查中，FEV₁预测生存期为365天，但没有其他时间点，尽管它仅适用于56.06%的患者发作。在未来的前瞻性研究中，可能会收集更多的呼吸测量数据，但稳定状态的测量仍然只适用于入院期间死亡的患者，如果他们之前接受过呼吸评估。

理想情况下，这些数据需要在随机对照试验中得到证实，然而，考虑到NIV的明确疗效，在未来任何与COPD无关的AHRF试验中，可能很难证明安慰剂组是合理的。尽管如此，继续审计有无COPD患者使用NIV的情况仍然很重要，最好是在国家或国际层面上进行。

结论

在与COPD无关的AHRF(伴有肥胖相关呼吸衰竭、胸廓疾病、神经肌肉疾病或间质性肺疾病)且pH值<7.35的患者中，使用NIV与生存率到出院率相关，其高于COPD急性加重患者。NIV被广泛使用，即使是在侵入性通气可能无效的患者中，因此在更多选择的人群中，预期死亡率会更低，尽管这可能与患者的愿望不一致。对于伴有AHRF而无COPD的患者，需要进一步的研究来确定其主要预后因素，但目前，不应使用任意pH值来排除患者的治疗，也不应用于确定护理地点(重症监护与无通气病房)。尽管缺乏对照试验，但这些数据和重症监护研究[13]的数据表明，对于所有CO2>6.0和pH<7.35的与COPD无关的AHRF患者，NIV是一种有效的治疗方法。

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