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摘要

背景:慢性阻塞性肺疾病(COPD)和急性高碳酸血症呼吸衰竭患者无创通气(NIV)后的长期生存是一个重要的结局。

摘要目的:研究慢性阻塞性肺疾病合并高碳酸血症呼吸衰竭患者无肺通气术后1、2、5年的死亡率，并分析可能与死亡率相关的因素。

方法:回顾性研究1997 - 2002年在某综合医院急诊科需要无创通气的COPD患者。测定1、2、5年出院死亡率及相关因素。

结果:在207例纳入患者中，18例(8.7%)NIV失败。住院死亡率为8.2%，出院后1、2和5年死亡率分别为24.6%、31%和47.3%。最佳的5年死亡率预测模型是FEV1、SAPS II评分和家庭氧疗，曲线下面积为0.83 (95% CI 0.75-0.91)。

结论:慢性阻塞性肺疾病加重患者接受NIV的5年死亡率低于50%，预测因素为SAPS II、家庭氧疗和FEV[1]。

关键字

慢性阻塞性肺病;非侵入式通风;呼吸衰竭

简介

慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重占急诊治疗病例的1.2%，其中50%需要住院[1]。无创通气(NIV)是急性高碳酸血症呼吸衰竭合并酸中毒加重的首选治疗方法，[2,3]自上世纪末开始应用于临床实践[4-6]，可减少经口气管插管的需要、费用和住院时间，并增加这些患者的生存率。[4,6-9]然而，尽管已证实其疗效，[4-6,10]很少有研究评估NIV治疗慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭后的长期生存。我们假设有几个因素可能影响慢性阻塞性肺疾病加重合并高碳酸血症呼吸衰竭合并酸中毒患者NIV治疗后的生存。本研究的目的是确定这些患者在NIV后1年、2年和5年的死亡率，并分析与COPD和高碳酸血症呼吸衰竭患者死亡率相关的可能因素。

方法

对1997年至2002年在一所大学医院急诊科因高碳酸血症呼吸衰竭就诊的所有COPD患者进行了回顾性研究。纳入的患者先前在纵向研究[11]中招募。所有患者均在急诊科接受NIV治疗，并于1、2和5年复查。先前的纵向研究[11]描述了纳入和排除标准。简单地说，NIV是根据血气标准(pH < 7.33, PaCO₂> 55 mm Hg)，在常规医疗治疗缺乏临床和气化学改善后已得到证实。本研究由教学医院的机构审查委员会批准。

收集的临床数据包括年龄、性别、1秒用力呼气量(FEV)₁)分析治疗前6个月的生命体征(体温、血压、心跳和呼吸频率)、家庭氧气使用情况、加重原因、动脉血气和严重程度，用简化急性生理评分(SAPS II)评估。入院时、无创治疗开始时、无创治疗6小时、24小时和无创治疗结束时测量动脉血气。同时采用脑病量表[6]。通过病史和电话联系进行随访。再次入院的人数在接下来的两年内登记，死亡率在1、2和5岁。

采用双压ST和S/T-D 30呼吸机进行无创呼吸^®．鼻颊面膜谱^®带有呼吸器紧固系统^®鼻腔和额部保护贴(algo斑块^®)使用。以自发/延时模式开始通气，并预先设定参数(IPAP: 8-12 cm H₂O和EPAP: 4 cm H₂O).调整这些参数，直到达到潮气量> 400 ml。氧气流量是达到SO的必要条件₂≥90%。当患者不能耐受，病情恶化并加气管插管时，或当气体计量标准(在NIV开始后12小时酸中毒持续)或临床标准(出现肌肉疲劳迹象或意识水平恶化)未显示改善时，就定义了NIV失败。

使用SPSS 15.0版本Windows软件进行统计分析。平均比较采用学生t检验，χ²类别变量分析采用Mann-Whitney U检验，不服从正态分布的变量采用Mann-Whitney U检验。为了确定与死亡率相关的因素，对每个自变量进行了单变量回归分析。然后进行多因素logistic回归分析，以确定与死亡率相关的独立因素。最后，构建诊断效率的ROC曲线。

结果

在研究期间纳入了207名患者。男性155例(74.9%)，平均年龄68±11岁。50例(24.4%)患者接受了家庭氧气治疗，65例(32.2%)患者曾因急性呼吸衰竭接受过NIV治疗，24例(11.9%)患者曾接受过机械通气治疗。严重程度指数SAPS II为12.6±4。基线特征见表1。

表1。入院时患者的基线特征、气测参数和入院时有无脑病、无NIV开始和结束。

	入学
年龄	68 (11)
性(%)	74.9米/ 25.1英尺
家氧气(%)	65 (32.2)
FEV1(% ref)。	32.4 (11)
既往使用NIV治疗(%)	24 (11.9)
削弱了二世	12.6 (4)
恶化的原因* 支气管感染 肺炎 心脏衰竭 治疗撤军 苯二氮摄入量 没有可识别的原因	62.3 18.4 4.8 1．4 1．0 15.0
	入学	开始和合	结束和合
pH值	7.3 (0.0)	7.27 (0.0)	7.37 (0.0)
阿宝2(毫米汞柱)	52.0 (15)	62.2 (17)	70.7 (14)
pCO2(毫米汞柱)	68.5 (12)	77.9 (13)	59.9 (10)
呼吸速率	33 (7)	31.5 (5)	23日(3)
存在脑病(%)	53.3%	64.6%	15.9%

按性别、家庭氧气、FEV表示的百分比值₁有无NIV的既往治疗、加重原因及脑病的存在。其他值用平均值(标准差)表示。

FEV₁:用力呼气量1秒;5:非侵入式通风。这种治疗方法只适用于急性加重的患者。所有纳入研究的患者均未接受家庭NIV治疗;SAPS:简化急性生理评分;存在脑病:任何程度的脑病。

*可能有多个加重原因。因此，总百分比超过100%。

通气时间35±21小时;入院时间为7.6±8.5小时，住院时间为15±9天。NIV对89例(91%)患者有效，18例(9%)无效，其中13例(72%)患者需要经口气管插管和机械通气。其余5例患者由于基线情况严重，未采用其他措施。

在研究期间，第一年失联15例，第二年失联26例，第五年末失联50例。

医院死亡率为8.2%。13例接受机械通气的患者中有2例(15.4%)死亡。出院后1、2和5年的死亡率分别为24.6%、31%和47.3%。年龄,FEV₁家庭氧气和SAPS II评分与所有时期的死亡率相关(表2)。另一方面，插管和NIV后再次入院的需求与任何分析时期的死亡率无关。在其他参数中，只有NIV开始时的pH值与1年的死亡率相关(7.26±0.05 vs 7.28±0.03;p = 0.03)。

表2。研究期间死亡和幸存患者之间的差异．

后续		年龄	FEV1	削弱了	O2
1圣一年	死者(n = 52) 活的(n = 140) 失去了(n = 15)	74.7 (9.5) 65.7 (10.1)	28.1 (8.7) 33.6 (10.9)	15.3 (3.2) 11.8 (3.8)	41.9% 58.1%
	P	< 0.001	0.01	< 0.001	0.008
2nd一年	死者(n = 75) 活着的(n = 106) 失去了(n = 26)	72.6 (9.6) 64.8 (10.3)	28.8 (7.9) 34.4 (11.6)	14.5 (3.5) 11.6 (3.9)	60％ 40%
	P	< 0.001	0.001	< 0.001	0.003
5th一年	死者(n = 97) 活的(n = 60) 失去了(n = 50)	71.2 (10.3) 63.8 (10.2)	29.3 (8.7) 37.25 (11.7)	14 (3.8) 11.3 (3.9)	84.2% 15.8%
	P	< 0.001	< 0.001	< 0.001	0.001

NS:非标准。

SAPS:简化急性生理评分;O₂、氧气、FEV₁，用力呼气量参考值)。

SAPS:简化急性生理评分;O₂、氧气、FEV₁，用力呼气量。

2年和5年多变量分析结果见表3。2年死亡率的最佳预测模型包括SAPS II评分和家庭氧治疗[曲线下面积[(AUC) 0.75;95% CI: 0.65-0.84]，而预测5年死亡率的最佳模型涉及FEV₁加上另外两个(AUC 0.83;95%置信区间:0.75—-0.91)。在模型中加入插管参数并不会改变结果。

表3。随访2年和5年与死亡率相关的独立因素。

后续	因素	或	95%可信区间	P
2nd一年	削弱了二世	1.28	1.16 - -1.41	p < 0.001
	回家啊2	5.17	2.25 - -11.87	p < 0.001
5th一年	削弱了二世	1.12	1.00 - -1.24	p = 0.044
	回家啊2	4.50	1.50 - -13.50	p = 0.007
	FEV1	0.94	0.89 - -0.98	p = 0.009

SAPS，简化急性生理评分。O₂、氧气;FEV₁，用力呼气量为1秒(参考值的%)。

讨论

本研究结果与既往采用无创通气治疗慢性阻塞性肺病严重加重期的临床证据相一致，证实了无创通气在综合医院急诊科应用的可行性和安全性[8-10]。一项Cochrane综述评估了10项无创通气治疗COPD加重的研究中的患者死亡率。有显著的益处，只需治疗10个就能改善死亡率[12]。在这方面，本研究显示，尽管慢性阻塞性肺病患者的复杂程度，但考虑到SAPS II评分高，使用家庭氧气，以及既往无创NIV和机械通气史，这些患者的直接死亡率较低。值得注意的是，NIV失败不影响患者死亡率，这与在31个西班牙重症监护病房(ICU)[13]进行的多中心研究一致。

2岁和5岁的死亡率(31%和47.3%)较其他研究的死亡率低，其他研究的5岁无niv死亡率约为74%[14]。对这些不同死亡率的可能解释可能在于研究设计，特别是患者选择标准。例如，其他研究招募了所有接受无肺通气治疗的患者，而不考虑临床原因，而我们的研究只包括COPD加重。其他可能的解释可能是很少有患者接受了第二次无创通气治疗，还有一小部分COPD加重是由肺炎和心力衰竭引起的。

年龄,FEV₁在所有分析期间，家庭氧气和SAPS II评分与死亡率相关;而年龄在logistic回归分析中无显著性。Chung等人在一项类似的研究设计中报道，年龄、体重指数和家庭氧气是5岁时的死亡率相关因素。

在两项研究中，家庭氧治疗与死亡率相关，但目前的研究强调了在开始无氧治疗前SAPS评分的重要性。

值得注意的是，死亡率与脑病量表和血气值之间缺乏关联;然而，这一发现在一定程度上与其他评估慢性阻塞性肺病加重患者短期和长期死亡率的研究一致[15,16]。

本研究的局限性主要是由于随访的回顾性性质和在单一中心进行。另一个限制可能是12小时内NIV失效的定义，因为它还没有适应最新综述[17]中描述的时间。在开始研究时使用的标准与当前的临床指南之间存在差距。此外，之前的纵向研究并不是为了评估死亡率。然而，纳入所有需要NIV的患者反映了我们日常环境的临床现实。

无创通气对90%以上的急诊科慢性阻塞性肺病加重患者有效，即刻死亡率较低。这些患者5年死亡率低于50%，预测因素为SAPS II、家庭氧疗和FEV₁，作为气流阻塞严重程度的标志。

鸣谢

我们感谢Christine O 'Hara小姐审阅了英文版的手稿，感谢Sergi Mojal先生提供了统计方面的建议。

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