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10年前，2004年7月，NEJM[1]出现了一个涉及50岁纯合子双胞胎的“医学之谜”。在八月份的一期中，这个谜题的答案显示，双胞胎中的一个患有肢端肥大症。

我们在这里报告一个奇特的例子，“神秘”存在于一连串的似是而非的矛盾中，这一次是在同一个人身上。

在图中，这个女孩表现出生长迟缓(生长曲线图1)，生长速度在11岁时出现断裂。生长激素缺乏的诊断是基于三个刺激试验(胰岛素-精氨酸，奥尼黄素，可乐定- trh)的生长激素。其中2例反应不足，1例正常。在13岁11个月到15岁半之间，用重组人生长激素(hGH)治疗了一年半多(1995年7月至1997年2月)。处方剂量为0.47 ~ 0.60 IU/kg/周。治疗结束后停止随访，身高160 cm。在接下来的几年中，生长一直持续到最终高度167厘米，在20岁时达到，这在雌性中是非常晚的。让我们注意到，在那个时候，hGH治疗发生了变化，其模式、处方责任和决策都从“法国Hypophyse”(一个国家中央集权的组织)转移到内分泌学家(在他们自己的责任下);在我们的病例中，决定被认可，hGH治疗的随访由一家教学医院进行。这并不能避免认为GH缺乏的诊断是不确定的，而且很可能是青春期延迟。 Bone age evaluation at the age of 13 ½ was 12 ½. At the age of 13, plasmatic Oestradiol was below 1 ng/dl, LH and FSH were below limits of analysis, pelvic ultrasound showed prepubertal uterus and ovaries. Caryotype was normal, 46 XX. Let us notice that first periods appeared at the age of 15.

图1所示。库贝·克罗兴(生长曲线)

七八年过去了。出现头痛，病情加重，并伴有月经紊乱(10个月闭经)。在几个月之内，到2010年底，它导致端肥大症的诊断升高IGF-1和缺乏生长激素抑制糖耐量试验。中度高催乳素血症也被发现(29 ng/ml)。MRI显示大腺瘤(图2和3)。经过一段时间的生长抑素类似物和多巴胺能药物治疗(quinagolide 75微克/天)，决定经蝶窦手术，生长激素分泌不受控制，并且由于交叉和肿瘤之间的邻近。3月9日，拆舱成功进行^th2012股。发现甲状腺激素和皮质激素缺乏，并开始治疗。在一段时间内(3个月)检查GH分泌，使用生长抑素模拟物(SMS模拟物，Sandostatin®晚期释放，每4周30 mg，然后是3周)和每天添加pegvisomant (Somavert®)(10 mg / d，然后是20 mg / d)，用于2012年7月。在观察pegvisomant时注意到一些经典的问题，如由于脂质营养不良的表现[2]。

图2。MRI 1

图3。核磁共振2

尽管如此，放疗(质子治疗，从2013年12月至2014年1月)被证明是必要的，尽管pegvisomant和SMS模拟在最大剂量下增加了IGF-1。伽玛刀[3]和常规放疗被讨论，以保留性腺功能，然而约三分之一的肢端肥大症女性患者在生育期间[4]活跃。

患者目前接受Somavert®20 mg /天、Sandostatin®30 mg /三周、氢化可的松®20 mg /天、甲状腺素(左旋甲状腺素)100 mg /天、

值得注意的是，患者有一个姐姐，在青少年时期也接受生长激素治疗。

然而，对AIP和menin基因的测序没有发现任何突变，在绝大多数病例中是[5]。

据我们所知，这是1^圣描述治疗生长激素(GH)缺乏在青少年时期，随后13年被诊断为肢端肥大症。生长激素缺乏部分发生在青春期，有生长体细胞存在。

我们可以这样想，这个由单克隆增殖而成的生长性腺瘤，可能是在最初的评估后才出现的。事实上，从15岁半到20岁的持续增长是有争议的。13岁半时的骨龄评估延迟了1年，15岁半时延迟了2年。这可以部分解释为什么在通常结束后(女性)能够发生在这个病人的情况下延长生长。然而，这个病人青春期的延迟开始和结束解释了大部分生长的延迟结束。

另一个问题，这一不寻常的情况导致，生长激素分泌刺激试验可能受损的肢端肥大症，如果生长激素减缓试验受损的生长激素缺乏。我们没有发现关于这些主题的研究(Cochrane和Pubmed来源)

在参考文献(PubMed)中搜索类似病例，未见此序列的既往病例，GH“上下”。我们发现的最接近的是日本同事[6]发表的一篇文章，报道了一个女孩的病例，GH缺乏(非常低且不可刺激的血浆值)，同时有过高的身高生长速率和肢端肥大症症状(更准确地说，巨肢肥大症)。当然，唯一的共同点是肢端肥大症，但在临床表现上没有相似之处，而是相反的特征(生长延迟-生长加速)。

除了这种罕见的激素缺乏和过量的连续性外，我们还可以注意到这个病人的肢端肥大症的症状，甚至诊断，出现时的年龄还很年轻。事实上，发病高峰发生在中年，通常在40岁左右[7,8]。然而，我们的病人在25岁左右，第一次出现症状。

不管怎样，我们不要忘记病理学上的一个极端情况并不排除相反的情况，在同一个人身上，在短短几年内。长期以来，以缺乏和过剩(或相反)交替为特征的病理得到了很好的描述。我们可以提到De Quervain的亚急性甲状腺炎[9]，还有2型糖尿病。这应该提醒我们，激素(或任何其他类型)缺乏并不排除以下病人故事中的过量，有时相当惊人。

参考文献

1. Nieuwlaat WA, Pieters GA(2004)医学谜题:病人是哪一对双胞胎?英国医学杂志351: 68。
2. Sesmilo G, Resmini E, Bernabeu I, Aller J, Soto A, et al.(2014)一项西班牙多中心回顾性研究显示，固溶药物治疗期间肢端肥大症患者的逃脱和脂质营养不良。性(Oxf)81: 883 - 90。(Crossref)
3. morge - ramos I, Regis J, Dufour H, Andrieu JM, Grisoli F, et al.(1998)伽玛刀手术治疗垂体分泌腺瘤。Acta Neurochir(维也纳)140: 437 - 443。(CrossRef)
4. Grynberg M, Salenave S, Young J(2010)肢端肥大症治疗前后的女性性腺功能。临床内分泌代谢杂志95: 4518 - 25所示。(Crossref)
5. [周勇，张旭，Klibanski A(2014)散发性垂体腺瘤抑制基因的遗传和表观遗传突变。摩尔细胞性386: 16-33。(CrossRef)
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6. Iwatani N, Kodama M, Miike T(1992)生长激素缺乏伴肢端肥大症过度生长的内分泌学评估。性日本39: 59 - 64。(Crossref)
7. Sesmilo G(2013)[西班牙肢端肥大症的流行病学]。性减轻60: 470 - 474。(CrossRef)
8. Sala E, Ferrante E, Locatelli M, Rampini P, Mantovani G, et al.(2014)肢端肥大症患者外科治疗的诊断特征和结局:过去30年的经验。激素13: 95 - 103。(Crossref)
9. 甲状腺炎的鉴别诊断和治疗。我家人的医生61: 1047 - 1052, 1054。(CrossRef)