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摘要

营养的健康经济学证据往往是有限的。一个重要的原因是，营养品并不总是在报销范围内，就像药品一样，往往需要健康经济数据。本文的目的是从一个营养公司的角度来评估主动生成成本效益数据的相关性。在对卫生经济学进行一般性介绍之后，我们将讨论本文的关键问题:营养方面的成本效益数据对营养公司来说是一把双刃剑吗?

结论是，就目前的情况而言，营养公司在积极生成每QALY成本效益数据时应谨慎。分解的经济和结果数据可能对营养公司更相关，风险更低。

关键字

营养经济学，政策，营养，成本效益，补偿

介绍

营养补充剂是指任何膳食补充剂，旨在提供可能无法以足够数量摄入的营养物质;例如，维生素、矿物质、蛋白质、氨基酸或其他营养物质。产品通常以[1]胶囊、片剂或液体形式摄入。医药产品(药品)的市场准入不同于医疗市场中的营养产品。主要的区别是(门诊)药品的市场准入是一个有特定要求的中心程序。主要目标受众是中央卫生当局和卫生技术评估机构，如联合王国的国家卫生和临床优化研究所(NICE)，负责作出报销决定。营养产品的市场准入是一个更加分散的过程，地方支付者(健康保险公司)是主要的目标对象，其数据要求与中央卫生当局不同。表1显示了实际的可能性，包括少数选项。

表1。分层的营养品

类别	临床证据	冷藏工人	中央报销	纳税人	OTC.
医院里的重病患者	很高	营养占主导地位	也许	不	不
危重病人在流动设置	高的	<阈值	是的	是的	可能是
在流动环境中为病人或有危险的人提供医疗营养	中等	<或>阈值	不	是的	是的
为健康人预防疾病提供营养。	低	>门槛	不	也许	是的

另一个重要差异是，大多数处方药通常仅在医疗市场上提供。一些柜台（OTC）药物可以在消费市场上提供，但它们只能为患者偿还满足特定临床标准的患者，例如，严重的疾病。与OTC一起使用许多营养。

成本效益分析已成为告知药品和其他医疗技术（包括设备）报销决定的常见做法。营养干预往往被排除在这些过程之外，尽管医疗决策者已经开始意识到营养不仅在已经患病的患者中起着重要作用，而且在生活方式相关疾病的发病和演变中也起着重要作用[2,3]。事实上，通过改善人口营养改善健康可能有助于医疗系统的成本效益和可持续性。当然，增加对营养产品的卫生预算支出可能会转移其他医疗领域的资金，这就是为什么正式的经济评估很重要。药品有正式的指南，但营养干预措施的经济评估没有系统的方法[4]。

传统的食品和膳食补充剂传统上用于满足日常营养需求和预防一般人群的缺陷。然而，一些营养素，例如维生素E，具有在超出其传统营养功能的特定风险群体中管理疾病或医疗条件的益处。

消费者（OTC）市场

与医疗保健市场市场相反，另一种选择是将消费者（OTC）市场的营养产品定位。主要目标受众是消费者：

• 不需要中央发还款项程序或由支付人申请发还款项。
• 没有临床疗效、成本效益和预算影响等数据要求。
• 营养功效的声明可能不需要高质量的随机临床试验(rct)，就像报销声明一样，这将节省成本，并增加启动时间。
• 在市场授权和市场准入之间不会有额外的延迟。相反，报销程序可能至少需要9个月。
• 定价潜力是基于基于消费者支付意愿的盈亏平衡价格。
• 由于消费者现在能够自己做出所有的决定，因此消除了委托代理问题。

本文的目的是从一个营养公司的角度来评估主动生成成本效益数据的相关性。在对卫生经济学进行一般性介绍之后，我们将讨论本文的关键问题:营养方面的成本效益数据对营养公司来说是一把双刃剑吗?重点是偿还薪酬政策，但我们还在本文末尾解决了对定价政策的影响。

报销

对成本效益数据的要求

卫生当局就医疗产品在一揽子健康保险中的覆盖范围作出的决定是基于该医疗产品的金钱价值。卫生当局将评估新药品与替代疗法或标准疗法之间的增量、临床效益和额外成本之间的权衡[5,6]。目前，卫生技术评估的正式方法，如预算影响分析(BIA)和成本效益分析(CEA)，以作出资金价值决策，决定最终报销决定。

成本效益分析提供了每质量调整生命年(QALY)的成本，它也被定义为增量成本效益比(ICER)。在英国，NICE采用了每获得QALY 2万英镑至3万英镑的成本效益门槛，这意味着英国社会愿意为每获得QALY至少支付2万英镑，以获得新的、创新的药品。这也反映了资金从一个地区转移到另一个地区的“机会成本”。NICE认为，如果一次修井作业每增加QALY的成本超过3万英镑，那么这笔钱就会产生更多的QALY，而不是放弃修井作业来支付新技术的费用。在许多国家，HTA机构采取了广泛的社会视角，例如在荷兰。社会角度包括直接医疗成本，但也包括直接的非医疗成本(如到保健设施的交通)和因生产力损失而产生的间接成本(如休假)[7]。在其他国家，HTA机构只从支付方的角度考虑，只包括直接的医疗费用(例如英国的NICE)。如果只包括医疗费用，而不包括直接、非医疗和间接费用，因此成本效益较低，则每一级质量保证aly获得的费用较高。然而，门槛也可能不同，因为间接社会储蓄的机会成本也将被考虑在内。

预算影响分析显示了一种新药品对年度国家药品预算和卫生支出总额的影响。如果预算影响被认为过高，该产品的处方可能被限制在较小的子群体[8]。对限制使用的积极补偿可能导致潜在销售额的大幅下降，根据注册适应症，可能仅为总预期销售额的10%至30%。还有一种可能性是，由于对报销档案的负面评估，该药物将不会得到报销。卫生当局可能不相信总体人口或亚群体的临床效益和/或成本效益。在这种情况下，在健康保险制度下将不会有正式的补偿，制造商将面临把产品卖给高度选定的人群，这些人能够私下或在私人保险下支付产品的费用。就成本效益和预算影响而言，这类价值信息对流行程度高的疾病的新治疗方式越来越重要，因为它所涉预算问题很高。

营养干预的考虑因素

如果有临床证据，成本效益分析可以应用于营养。在将卫生经济概念应用于药品或营养品(建模和成本计算方法)方面没有根本区别。营养成分的临床证据的可获得性是营养[9]成本-效果研究的主要限制。

HTA机构需要来自经典随机对照试验(rct)的疗效和安全性临床数据，以评估创新产品的临床效益，这也是成本-效果分析所需的输入。然而，对于营养品，并不总是可以进行经典的随机对照试验。营养通常用于疾病的长期预防，如2年以上的长期随访是不可行的(例如，当试验完成时，干预措施和比较物可能已经被其他产品取代)。因此，临床证据往往只基于短期的中间疗效数据，这可能对HTA机构不够，他们更喜欢硬终点(如发病率或死亡率)。

疾病中治疗目的的营养也来自患者群体的异质性和由营养的多因素效应产生的临床结果。异质性也可能防止用于混淆变量的平衡。相反，药物通常在均匀的人群中具有直接关系，其中一个主要结果。因此，营养中的RCT也可能来自样本尺寸约束，以显示结果的统计学上显着差异。最后，由于使用营养而不是用于药物的临床试验，双盲随机化也可能更加困难。

预防营养的ICER通常很高，因为在营养方面的初始投资只能避免与发病率相关的长期成本和负效用，而发病率由于对未来结果的贴现而变得很小。此外，临床结果的异质性可能导致高不确定性，从而导致不良的CE可接受曲线。

最后，预算影响对营养品尤其重要，因为该指标通常适用于高流行性疾病，因此卫生当局可能会对更严重的亚群体施加限制。

中央报销

基于这些考虑，我们可能会质疑，由于对随机对照试验数据的需求和高ICER的风险，尤其是在预防方面，可与药物媲美的营养中央报销途径是否是最合适的营养途径。

我们可以将营养分为四类：

• 第一类:医院重症患者的医学营养
• II级：动态环境中严重生病的患者
• III级：患者或患有动态环境风险的人的营养
• 第四级：营养用于预防健康人疾病的营养

表1显示了对每个类别的临床证据水平的估计，以及预期的ICER。这些估计是基于我们小组以前的健康经济评估，以及基于我们经验的专家选择[10,11,12]。对于第一类，进行了健康经济学分析，以评估在荷兰[10]腹部手术患者中口服营养补充剂的成本效益。分析表明，使用医疗营养比不使用医疗营养的标准护理占主导地位:医疗营养可以节省成本，提高效果。临床证据基于观察数据而不是随机对照试验数据。对于第二类，我们评估了口服营养补充剂对德国社区疾病相关营养不良患者的健康经济影响，该数据还显示，ONS的额外费用(534欧元)被住院费用的减少(768欧元)所抵消，导致每位患者总成本节约234欧元，因此占[11]的主导地位。主要临床证据基于临床研究，这些研究表明，ONS可减少再住院，包括一项关于营养补充[13]的随机双盲安慰剂对照试验。

在一项III类研究中，我们评估了荷兰[12]使用益生元进行特应性皮炎一级预防的成本效益。结果表明，使用益生元的ICER为472欧元，但16年的哮喘发展的临床证据并非来自临床试验，而是间接来自长期研究，这可能受到HTA机构的质疑。

对于IV类，Pearson Stuttard评估了2017年至2036年期间减少钠消费的影响[14]。钠是高血压和心血管疾病的一个可改变的危险因素。虽然分析估计成本效益的概率超过80%（增量成本/QALY<100000美元），但模型中的效果估计是基于干预性和前瞻性观察研究。因此，结果受到可能影响模型结果的偏差和混杂变量的影响。

这些例子在很大程度上证实了表1中的估计，但这些估计应该谨慎考虑，因为对特定营养物质的个别评估可能产生不同的结果。尽管如此，这些估计对营养健康经济学价值的战略评估是相关的。

表1显示，营养物的中央药物型报销路线可仅考虑在动态环境中的严重病人。对于医院环境中严重生病的患者，成本效益数据的相关性取决于患有患者药物的国家报销系统。在比利时，可能需要成本效益，但不适用于使用附加DRG系统的荷兰。目前的营养立法决定了这个分裂是否在分开的四个类别中是现实的。如果卫生当局认为营养营养人只考虑在类似的报销程序之后仅作为一类创新，因此在适当的类别（I级和II类）中，卫生经济学的主动使用也可能导致不适当的类别（III类和第四级）的类似要求．如果这种拆分是合法的，我们不会建议营养的经验性成本效益数据，这也可能通过卫生当局引发严格和不切实际的要求，以为III类和IV类生成经典RCT数据。如果卫生当局本身将提出导致营养需求的政策变化，导致与毒品相似的营养，营养公司可能会从概念临床和健康经济角度反应地挑战这种方法。重要的是要改变产生营养品临床证据的范式。如我们所提到的，有许多方法论参数为什么不能总是可以执行营养的经典RCT（异质人群，多变量效应，混杂变量）。在这些情况下，观察性研究和寄存器可以提供一种科学的解决方案，以证明营养的临床证据，因此不应该通过HTA体拒绝先验。 Instead further research is required to address the standard criticisms on observational data (bias and confounding) and to develop statistical methods to handle these levels of uncertainty. Therefore the prove of the clinical benefit of nutrition is not the real hurdle here, but mainly the need for a change of paradigm by technology assessment bodies at health authorities. A different assessment of clinical evidence may require a different reimbursement path for nutritionals than for drugs, like for other medical innovation, e.g. devices, diagnostics, and surgery. Alternatively, the acceptance of observational data for cost-effectiveness analysis for drugs, may also contribute to a more scientifically appropriate assessment of drugs.

如果分类在法律上可行，我们只建议生成第一类和第二类(重症患者)的成本效益数据，在这类数据中，有利的成本效益可能支持营养品的报销，也可能支持较高的价格。如果药品报销规则适用于营养品，那么药品价格法也应适用于营养品，而不是限制价格的现行营养品价格法(见下一节营养品价格)。

如果对营养品的成本效益数据的积极使用意味着对营养品也应适用类似的药品报销程序，这就提出了针对机会和线索的单独评估:

• 像药物一样报销也可能意味着遵循相同的药物定价立法，这可能会增加营养产品的有限价格潜力。
• 可与药品媲美的报销流程，可能会给营养食品一个临床批准印章，并增加对医学界和患者的临床效益的感知。
• 营养产品不报销避免了药品的严格中央立法，并为直接针对支付者提供了更多选择(见“支付者”部分)。

营养通常是不报销的，因此是病人的直接费用，可以通过与药品类似的报销来避免。

纳税人

本地支付者(与中央机构相对)很少使用成本效益比率，如每QALY获得的成本。对支付方更相关的标准是:疗效、安全性、总预算影响，特别是药品预算影响。支付人可考虑因下列原因报销营养品。

付款人相信营养的临床效益有助于护理质量和病人的生活质量。支付方依靠医学界对临床效益的判断，医学界认为RCT数据是最重要的数据，但也可能愿意考虑其他强有力的科学数据，如观察证据。将营养纳入地方或国家临床指南也将有助于付费方列出清单。

当地支付人通常不需要成本效益分析，尽管它可能支持营养产品的社会价值。支付者可能认为营养食品潜在的成本节约更重要，因此一个成本最小化模型可能就足够了。通过纳入关于患者数量的流行病学数据，可以将每名患者节省的成本扩展到人口层面的预算影响分析。从支付方的角度看，营养收支平衡价格是基于发病率降低而节省的医疗费用。

因此，我们可能会考虑一个“付款人的市场准入营养产品：

• 当地付款人可能不需要正式的营养干预药物状态。
• 当地付款人愿意考虑其他强大的科学数据而不是RCT数据。例如观察证据。
• 对每个QALY结果的成本没有要求，但成本最小化的方法将是足够的，这将显示在患者水平和人群水平上的成本节约(营养价格<盈亏平衡价格)或中性成本(营养价格=营养盈亏平衡价格)。总节省是基于符合条件的患者总数。
• 为了控制预算影响，当地的支付者可能也会对一个更严重的子群体施加限制。
• 市场准入的中心路线将比支付方路线更有趣，因为基于ICER的盈亏平衡价格高于基于成本最小化方法的盈亏平衡价格。

由于临床和卫生经济要求不那么严格，支付人报销营养品的方式似乎比中心方式更有吸引力(表1)。如果我们只提供分类的卫生经济评估，而不将成本和结果合并在ICER中。因此，卫生经济结果应基于成本最小化设计，仅量化货币结果。这些组织的决策者通常是对财务模型比典型的成本效益模型(如马尔可夫模型)更熟悉的经理。成本最小化模型更透明，可能更符合他们的财务模型，也因为它只报告主要的货币结果。

经过成本最小化的模型，每位患者提供成本，在施用发生率/流行后，该模型成为一个预算影响模型，显示了对付款人预算的影响。预算影响模型还应能够理解营养计划对治疗实践的影响，并导致各种成本类型和预算之间转移的替代效应。

成本最小化模型可以提供临床结果，例如减少并发症或共病。生活质量对付款人也很重要，但不应以QALY报告，因为QALY允许计算可能超过阈值的ICER。因此，疾病特异性通用生活质量量表可以代替EQ-5D，EQ-5D是计算QALY和ICER的基础。Optifast的健康经济模型就是一个例子，它在3年的时间内为每名I类和II类肥胖患者（BMI 30-39.9）节省了9285美元的成本 千克/米²)与利拉鲁肽相比，与纳曲酮/安非他酮相比，为685美元[15]。

尽管以上考虑，但考虑机会成本的影响也很重要。如果当地付款人转移资金对营养产品，这些资金将不得不从卫生系统的其他地方切割。因此，对于付款人有一些机制来确定营养干预的益处是否会超过由于上面的干预措施的损失。

雇主

成本最小化模型和预算影响模型可用于向雇主展示通过支付营养干预措施可能节省的成本。这还不是营养品和药品报销的真正选择，本文也没有进一步讨论，但在不久的将来，它可能会成为新的商业模式。

定价的制作

营养品定价的成本效益数据

我们最近进行了一项分析，对营养品的适当定价提出了疑问[16]。该计算包括基于付款人和社会角度的增量成本效益阈值的营养不良医疗营养盈亏平衡价格。结果表明，在最保守的分析中，盈亏平衡价格至少比每天2欧元的实际价格高10倍。存在巨大的风险基于计算基本假设的结果一致性。

注意事项

我们的分析表明，从卫生经济学的角度来看，这一定价并不能反映营养物质的临床价值。目前，人们为医疗营养支付的意愿似乎低于药品。此外，付款人可能要求价格折扣或他们可能想要价格数量安排。然而，现行的营养价格法限制了营养的定价潜力。如果药品报销规则适用于营养品，那么药品价格法也可以适用于营养品，而不是目前限制价格的营养品价格法。目前的营养价格法是以每单位成分(如蛋白质)的欧元为基础的。药品价格不受原料成本的限制，因此由市场决定价格。如果营养价格是基于成分的实际成本，这是不正确的，因为这将意味着产品应该始终有一个价格，因为成分的成本。价值不类似于价格和成本，因此，我们也不赞成使用“成本加定价”的营养[17]。

只有在监管和定价立法改变并允许营养免费定价的情况下，营养的中央报销途径才有意义。目前的价格法不允许基于转换器的上价设置，因此成本效益数据对疾病中的营养没有优势（I类和I级）。然而，对于预防营养（III级），ICER的风险严重高于门槛，这将危及报销，可能导致营养物质没有以各种类别（I级至IV类）分层而导致报销或价格谈判。．因此，当在报销程序中使用ICER数据时，营养公司只有片面风险。因此，营养价格的价格法应该变得更加灵活，价格应基于真正的临床经济价值而不是成本加上的方法。其次，营养应按不同类别分类，并应针对每一类别制定单独的价格和补偿政策。

关键问题摘要

• 如果有临床证据，成本效益分析可以应用于营养。在将卫生经济概念应用于药品或营养品方面没有根本区别:例如，建模和成本计算方法。营养成分的临床证据的可得性是营养方面成本效益研究的主要限制。
• HTA机构需要临床数据，从古典RCT进行疗效和安全性，以评估创新产品的临床福利，这也需要对成本效益评估的投入所必需的。然而，对于营养人来说，并不总是可以进行古典RCT，特别是在预防。因此，我们讨论了与药物营养的中央报销路线是最合适的营养途径（RCT数据的要求，高签名的风险）。
• 重要的是要改变产生营养品临床证据的范式。营养的临床益处的证明并不是真正的障碍，但主要是HTA机构需要改变范式来考虑非随机对照试验数据。
• 支付者很少使用成本效益比，如每QALY获得的成本。更相关的标准是:疗效、安全性、总预算影响，特别是药品预算影响。支付者可能认为营养方面的潜在成本节约更重要，因此一个成本最小化模型和预算影响模型可能就足够了。然而，仍然需要一种机制来确定资金从其他地方转移的好处是否大于机会成本。
• 盈亏平衡价格表明，从社会角度看，营养品的价格并没有反映出全部经济价值。人们为医疗营养支付的意愿似乎比药品低得不恰当。只有在监管和定价立法改变并允许营养免费定价的情况下，营养的中央报销途径才有意义。营养品的价格法应更加灵活，价格应基于实际临床经济价值，而不是成本加成本的方法。其次，营养应按不同类别分类，并应针对每一类别制定单独的价格和补偿政策。
• 如果这些方法和程序上的限制得不到解决，OTC市场仍将是最有吸引力的营养品市场。价格法则限制了价格，因此只有数量才能产生足够的收入。报销途径将减少潜在的市场规模的患者数量，因此需要提高价格，至少达到收支平衡。有一种风险是，这一价格上涨可能会超过基于营养品价格法的价格下限。如果允许价格上涨，价格可能会超过ICER阈值的另一个极端。

结论

我们的结论是，目前使用营养方面的成本效益数据可能会带来一些挑战。如果营养产品的数据预期与药品一样高，那么任何营养产品都不太可能获得批准。这与医疗设备行业第一次使用HTA评估设备时所面临的情况类似。随着时间的推移，设备评估的正式要求已经被调整，以更好地捕捉可以为设备生成的现实证据。我们希望营养产品也是如此。当然，重要的是要解决营养成分的临床证据问题，这需要进一步的研究。除了这个方法上的问题，还有关于营养品的报销和定价程序的重要问题。需要对营养品的保健政策进行进一步研究，特别是如果同样的药物规则应适用于营养品的话。因此，我们建议在产生成本效益数据之前，与营养公司联合制定一项战略，探讨当前的临床和政策问题。

参考

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