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摘要

客观的:评估急性髓细胞白血病和急性淋巴细胞白血病患者的眼科发现。

材料和方法:对在阿根廷布宜诺斯艾利斯医院眼科就诊的急性髓系和急性淋巴细胞白血病患者进行单中心、回顾性、描述性观察分析Pediatría Dr. Juan P. Garrahanin, Buenos Aires, Argentina2017年3月1日至2018年2月28日．

结果:总体而言，纳入2017年3月1日至2018年2月28日期间接受眼科检查的137例急性白血病患者。年龄0 ~ 18岁，平均7.9岁。值得注意的是，在我们中心就诊并在眼科进行评估的急性白血病患者队列中，22.62%，即超过五分之一的患者有某种类型的眼部表现。

结论:我们的结果显示，高比例的白血病患者发生眼部损害，并具有明确的临床、体液和预后相关性，这提示应在这些患者中常规进行眼科评估。

关键字

白血病，视网膜出血，视乳头水肿，儿科

简介

白血病是一组始于骨髓等造血组织，导致大量异常血细胞产生并进入血流的疾病，有时会导致器官、组织和外周血中不成熟的肿瘤淋巴细胞的全身浸润。白血病累及眼部是众所周知的，构成眼部的所有组织都可能受损[1-3]。

在白血病中，眼部受累可能在诊断之前或在疾病过程中发展。眼科症状可能是眼部组织浸润所致的原发性累及的结果，也可能是疾病产生的血液学改变或止血改变的继发结果[2,4,5]。

原发性白血病浸润有三种不同的模式:前段葡萄膜浸润;眼眶浸润，包括绿瘤、眼眶出血和眼球突出;神经-眼科模式，以中枢神经系统(CNS)受累为特征，包括视神经浸润、颅神经麻痹和视乳头水肿[1,4,6,7]。

继发表现，如玻璃体视网膜出血、青光眼、感染和眼表改变，可能是由于贫血、血小板减少和或高粘度引起的血液学异常，以及皮质类固醇、化疗、骨髓移植和放疗的不良影响;最后是上述几种因素叠加导致的免疫抑制[1-10]。

在过去，人们认为眼睛的表现并不能改变疾病的预后。然而，多年来，多项研究表明，眼部受累与儿童急性白血病预后不良相关。在急性髓系白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)中，特异的眼眶和眼部病变与疾病复发或CNS受累具有高度的统计学显著相关性，从而导致较低的生存率。在白血病患者中，发现白血病浸润，在其他体征中，需要系统和神经系统重新评估。上述数据提示，所有白血病患者都应进行眼科评估[8,9,11-13]。

技术和治疗方式的进步导致了急性白血病患者更高的生存率，并导致了眼表现的发病率增加。白血病复发通常是在眼部症状出现后诊断的。这些表现通常无症状，是常规眼科检查的偶然发现。

客观的

虽然对诊断或疑似白血病的患者采用多学科方法，但由于一般特征与眼科发现之间的相关性，包括视力控制、生物显微镜检查、眼内压测量和眼底镜检查在内的特定眼科随访是重要的。

AML和ALL患者的眼科发现2017年3月1日至2018年2月28日在Pediatría Juan P. garrahandr . Prof. de Hospital眼科就诊被评估。

材料和方法

对2017年3月1日至2018年2月28日在Pediatría Dr. Juan P. Garrahan眼科就诊的所有AML和all患者进行单中心、回顾性、描述性观察分析。

所有患者均进行了完整的眼科检查，包括视力和眼动评估、生物显微镜(裂隙灯)和眼底镜(间接双目检眼镜)检查。影像学检查也进行了。

患者数据以数字方式存储在专门为该协议开发的表格(Microsoft Office Excel®)中。

分析包括年龄、性别、诊断、有无眼科检查结果、眼科检查结果类型、视网膜病变、视神经乳头水肿、白内障、眼眶浸润、眼球突出、眼表受累，以及血液学检查结果。

统计分析

连续变量根据其分布用平均值和标准差或平均值和四分位差表示。分类变量用百分比表示。因变量采用多变量分析进行评估。

结果

2017年3月至2018年2月期间，共有137例急性白血病患者接受了眼科检查。患者年龄0 ~ 18岁，平均7.9岁。其中女性62例，男性75例。

最大的组包括99例诊断为ALL的患者，占该系列的72.27%。平均年龄8.5岁。第二组38例确诊为AML，占27.73%。第二组患者平均年龄6.4岁。

在所有的患者(137例)中，31例有眼科检查，占整个系列的22.62%。考虑到这两个亚组，ALL组99例中22例(22.12%)，AML组38例中9例(23.6%)有眼科表现。

22/99例患者有以下眼科表现:视网膜内和视网膜前出血10例患者中，视神经乳头水肿5例，眼表累及(角膜溃疡、结膜炎)5例，视网膜皮质浸润1例，眼球突出1例。

38例AML患者中有9例有以下眼科表现:视网膜内和视网膜前出血4例，视神经乳头水肿3例，白内障1例，眼球突出1例。

视网膜出血患者(n=14)平均血液学检查结果为:血红蛋白7.66(6.5-8.5)，红细胞2.5(2.1-3.1)，血小板76(8-384)，红细胞压积20.8 (20.4-26.8)

讨论

我们研究了大量的儿童淋巴母细胞和骨髓型急性白血病患者。大多数眼部受累的患者，由于血液学水平的变化，其表现是继发于患者的止血。后节受累较前节受累更为常见，主要发生在视网膜上。

在所有白血病患者(n=137)中，106例患者无眼科表现，31例患者有眼科表现，后者占样本的22.62%。这些数字与马来西亚报告的35.4%和美国报告的39%相当，但与埃塞俄比亚和尼日利亚分别报告的69%和77.8%有所不同。这可能与这些国家缺乏诊断和延误治疗该病的人力和物力资源有关[12-15]。

Reddy对288名白血病患者进行了研究，等．发现49.1%的成年人和只有16.5%的儿童有某种类型的眼部受累。盖伊,等．只研究了急性白血病患者的眼部发现，发现成人和儿童的差异相似，分别为73.9%和15%[16,17]。

文献显示，伴有眼部表现的ALL患者多累及中枢神经系统及骨髓复发，累及眼部与生存预后差有关[5,6,9]。

罗威等．研究了180例伴有眼科表现的急性白血病患儿，发现这些表现在AML患者中更为常见。这些作者的结论是白血病复发在那些有眼科发现的患者中更常见。在我们的研究中，我们没有观察到AML患者和ALL患者的眼部受累率有任何显著差异[18,19]。

与我们的研究类似，许多报道显示眼底镜检查最常见的眼部体征，主要在视网膜，其中以视网膜出血最为常见。大多数视网膜出血与白血病的出血素质有关。沙玛,等．指出流变学变化是眼科体征的主要易感性和致病因素，主要发生在眼后段。他们报告说，至少69%的患者会在疾病过程中的某个时刻出现视网膜表现。我们怀疑这些结果与我们的结果之间的统计差异可能是由于我们的系列包括在肿瘤-血液病参考中心就诊的儿童患者，他们在那里接受了符合国际标准的治疗[4,20 -22]。

在多变量分析中，我们发现血红蛋白水平是视网膜发现中最可靠的预测因素。观察到，在水平高于7 g/L的患者中，风险降低，而在水平在5.5 - 7 g/L范围内的患者中，风险增加。在血小板计数中也观察到类似的现象:当血小板水平高于50,000/mm时^3.，视网膜体征显著减少。阿布el-Asrar等．描述了低血红蛋白水平与ALL患者的视网膜出血和软渗出有关，而AML患者的高白细胞水平与Roth斑性出血有关。罗伯,等．报道白细胞计数高于1,000,000/mL和高比例的母细胞与视网膜直接浸润的高风险有关[23,24]。

儿科眼科医生应了解这些患者的出血性素质状况，因为玻璃体或玻璃体下出血往往在视觉发育的基本阶段引起感觉剥夺，随后的风险为ambliopía。视神经的累及是继发于由于疾病相关的中枢神经系统损伤以及母细胞的直接浸润而导致的颅内压增高。因此，有这些表现的患者肯定会影响中枢神经系统，应根据疾病的诊断和分期提示治疗[2,10,12]。

患者可表现为弥漫性眼眶浸润，可伴有出血成分，并演变为眼球突出、眼睑水肿、瘀斑、结膜下出血，有时还伴有疼痛。在ALL中，视神经受累比眼眶肿块更常见[3,10-12]。

在急性髓细胞白血病中，由于其表面呈绿色，可能出现一种称为粒细胞肉瘤或绿瘤的肿瘤类型。在外周血中，绿原瘤甚至可能先于原细胞出现[3,10-12]。一般情况下，不需要对病变进行活检，除非怀疑复发，而且当时只有眼部特征的疾病表现。

眼浸润的治疗选择是全身化疗，化疗的类型取决于细胞谱系

结论

我们的研究显示，急性白血病儿童在我们医院的患病率很高。大多数儿童患有ALL，中位年龄小于10岁。

在眼科看到的有眼科表现的患者的比率是显著的，因为所有的患者中有22.62%得到了治疗，这意味着每5例中就有1例以上的患者患有某种类型的眼部病变。

当LMA组与LLA组比较时，眼睛受累的发生率在统计学上相似。视网膜出血是最常见的眼科表现，占45%。视网膜出血患者均有贫血和血小板减少。

视神经乳头水肿和视网膜脉络膜浸润与不良预后之间存在正相关。

我们的结果表明，眼科评估对所有白血病患者的重要性，因为在这些患者中发生的高比率的眼部表现与临床、体液和预后相关。

参考文献

1. Catovsky D(1996)慢性淋巴细胞白血病和其他成熟B细胞和T细胞白血病。见:Weatheral DJ, Ledingham JG, Warrel DA(编辑)《牛津医学教科书》牛津大学出版社，英国牛津，pp: 3419‑3422。
2. Kincaid MC, Green WR(1983)白血病对眼部和眼眶的影响。Surv角膜切削27日:211 - 232。［Crossref］
3. Leonardy NJ, Rupani M, Dent G, Klintworth GK(1990) 135只解剖眼对白血病眼部受累的分析。是J角膜切削109: 436 - 444。
4. 沙玛T, Grewal J, Gupta S, Murray PI(2004)急性白血病的眼科表现:眼科医生的作用。眼睛(Lond)18: 663 - 672。
5. 郭志强，郭志强(2016)白血病的眼科表现。咕咕叫当今角膜切削27日:545 - 551。［Crossref］
6. 高晓明(1999)白血病的眼部表现。角膜切削中国北部是12: 235 - 241。
7. 罗森塔尔AR(1983)白血病的眼部表现。复习一下。眼科学90: 899 - 905。［Crossref］
8. Singh AD(2003年)慢性淋巴细胞性白血病中眼部疾病的流行情况。眼睛(Lond)17: 3 - 4。
9. Harmon DE(2012)白血病的类型在:Harmon DE(主编)白血病:检测和治疗的当前和新兴趋势，罗森出版集团，纽约，美国，pp: 23-30。
10. Rosenthal AR, Egbert PR, Wilbur JR, Probert JC(1974)白血病累及视神经。反式Pac海岸OtoOphthal摩尔Soc为基础满足55岁:137 - 158。
11. Stockl FA, Dolmetsch AM, Saornil MA, Font RL, BurnierJr MN(1997)眼眶粒细胞性肉瘤。Br J角膜切削81: 1084 - 1088。［Crossref］
12. Ohkoshi K, Tsiaras WG(1992)儿童白血病眼科表现的预后重要性。Br J Ophthalmol 76: 651 - 655。
13. Schachat AP, Markiowitz JA, Guyer DR(1989)白血病的眼科表现。拱角膜切削107: 697 - 700。
14. Alemaheyu W, shambo M, Bedri A, Mengistu Z(1996)埃塞俄比亚人白血病的眼部表现。阿比西尼亚的地中海J34: 217 - 224。［Crossref］
15. Eze B, Ibegbulam G, Ocheni S(2010)尼日利亚非洲成人三级医院人群白血病的眼科表现。中东Afr J眼科17: 325 - 329。
16. Reddy SC, Jackson N, Menon BS(2003) 288例白血病的眼部累及研究。Ophthalmologica217: 441 - 445。
17. bitigen G, Belviranli S, Caliskan U(2016)近期诊断的儿童白血病的眼科表现。欧元J角膜切削26日:88 - 91。
18. Russo V, Scott IU, Querques G(2008)急性儿童白血病的眼眶和眼部表现:180例临床和统计分析。欧元J Opthalmol18: 619 - 623。［Crossref］
19. Koshy J, John MJ, Thomas S(2015)在印度三级护理中心就诊的急性和慢性白血病的眼科表现。印度J角膜切削63: 659 - 664。
20. Orhan B, Malbora B, Akca Bayar S(2016)白血病儿童的眼科发现。一项单中心研究。土耳其人J角膜切削46: 62 e67。
21. Jackson N, Reddy SC, Hishamuddin M, Low HC(1996)成人白血病的视网膜发现:与白细胞增多的相关性。中国实验室Haematol18: 105 - 109。
22. Guyer DR, Schachat AP, Vitale S(1989)白血病视网膜病变:眼底病变与诊断时血液参数的关系。眼科学96: 860 - 864。［Crossref］
23. Abu el-AsrarAM, al-Momen AK, Kangave D(1996)白血病性视网膜病变眼底病变与血液学检查结果的相关性。欧元J角膜切削6: 167 - 172。
24. Robb RM, Ervin LD, salan SE(1978)儿童急性白血病眼睛受累的病理研究。transam Ophthalmol Soc76: 90 - 101。