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摘要

背景:钝性外伤性十二指肠损伤相对罕见，但众所周知，早期诊断和治疗对于提高生存率至关重要。关于钝性十二指肠损伤的最佳处理，已经提出了各种各样的想法，但需要报道更多经验丰富的外科医生完成手术的结果，以促进指南和患者护理的改进。在本研究中，我们回顾了我院的结果，并分享了我们在处理钝性创伤性十二指肠损伤方面的经验。

方法:回顾性分析1990年至2018年在同一医院治疗的19例钝性十二指肠损伤患者。排除十二指肠壁内血肿。

结果:15人(58%)曾发生过机动车事故。Ⅱ级十二指肠损伤是最常见的损伤类型(74%)。十二指肠的第二部分是最常见的损伤，并有高发生率的腹腔内损伤。单纯封闭14例。4例行十二指肠切除术吻合，未行幽门排斥或十二指肠憩室术。仅1例(6.3%)出现十二指肠瘘，无十二指肠损伤相关死亡(0%)。

结论:对于大多数钝性十二指肠损伤，无需复杂的附加手术(幽门排除术和十二指肠憩室术)的简单修复可能是足够和安全的。

关键字

钝性十二指肠损伤，简单修复，十二指肠瘘，死亡

缩写

AAST-OIS:美国创伤外科协会器官损伤量表;ISS:损伤严重程度评分;CT:计算机断层扫描;帕金森病:胰十二指肠

背景

外伤性十二指肠损伤是一种相对罕见的疾病，在所有外伤性腹部损伤中所占比例不到5%[1]。它通常是由钝性腹部创伤而不是穿透性损伤引起的，特别是在日本。钝性十二指肠损伤也不常见，占不到1%。它主要是由腹壁和脊柱这两个相对表面之间的直接压迫引起的。这导致肠道固定区域(如十二指肠)损伤和撕裂的风险增加[2]。与十二指肠损伤相关的发病率各不相同，报道的发病率从7%到55%不等，而死亡率则从5%到23%不等[3-5]。目前，十二指肠损伤是创伤外科医生面临的一个重大挑战。采用美国创伤外科协会器官损伤量表(AAST-OIS)，将十二指肠损伤从Ⅰ-Ⅴ按严重程度递增进行分级，并根据损伤严重程度指导治疗和治疗方案[6]。然而，在大多数临床环境中，损伤程度、腹部污染和患者的病情，特别是钝性损伤，是非常不同的。对于所有情况的最佳手术治疗并没有统一的观点。 At our institution, appropriate debridement, suture closure, and resection/anastomosis of the injured section are considered the most important aspects of the surgical operation, and complicated additional procedures (pyloric exclusion and duodenal diverticulization) are considered unnecessary as a general rule [7]. This study investigated the validity of this operative mindset.

方法

我们在1990年至2018年间进行了一项回顾性队列研究;在我们医院使用从病人图表中提取的数据。我们使用本院外伤登记系统对所有十二指肠损伤患者进行回顾性分析。排除非手术处理的I级损伤和穿透性十二指肠损伤，以限制对全层钝性十二指肠损伤患者的搜索。这就建立了研究的子集。收集所有患者的标准人口学和描述性数据，包括年龄、性别、损伤机制、入院时的生命体征、入院时的体格检查、诊断方式和结果、损伤严重程度评分(ISS)、手术时间和结果、手术类型(简单闭合、切除和吻合、胰十二指肠切除术(PD))和临床结果(包括死亡率、死亡原因、并发症、住院时间和处置)。由于这项研究是一项图表审查，对受试者没有风险，因此冲绳中部医院机构审查委员会的每项决定都免除了每位患者知情同意的需要。此外，由于本研究中不包含个人识别数据，因此不适用个人同意。

结果

本研究期间共收治38例外伤性十二指肠损伤患者。其中，11例接受保守治疗的I级损伤患者被排除在分析之外。8例穿透性十二指肠损伤患者也被排除在外。最终共有19例手术患者被纳入分析。　

患者背景资料汇总于表1。平均年龄29岁(范围1 ~ 72岁)，男女比例为15:4。平均ISS为21(范围11-48)。交通相关伤害是最常见的伤害原因，在15名患者中被注意到，其中12名是车辆司机或乘客。

表1。病人的人口统计

两名患者在工业事故中受伤(摔倒和被机械夹住)，另外两名患者在家庭暴力事件中受伤。

我院钝性十二指肠损伤的治疗指南及手术指征见图1。这些都是基于目前十二指肠损伤的AAST管理算法[4]。在回顾的19例患者中，6例(32%)对创伤的初始复苏没有反应，由于腹内出血不得不进行紧急剖腹手术止血。在这些患者中，十二指肠损伤是在手术中诊断出来的。其余13例患者因创伤接受初步复苏，生命体征稳定后接受彻底检查。所有这些病例后来都被诊断为腹膜炎，并进行剖腹手术。其中，3例患者未进行腹部计算机断层扫描(CT)。手术前对其余10名患者进行了扫描。然而，在这些病例中，只有5例(50%)能观察到腹膜内和腹膜后的自由空气，只有5例(38%)能在术前诊断出十二指肠损伤。从入院到手术的平均时间为5.7小时(55 min-18小时)，所有患者在24小时内得到诊断和治疗。

图1所示。管理策略

与之前的报道相似，D2(下行)和D3(水平)是本综述中最常见的十二指肠损伤部位[8]。D1(十二指肠球)损伤4例，D2 8例，D3 5例，D4(从肠系膜上动脉/静脉到Treitz韧带)损伤2例。2例多发部位损伤。最常见的损伤严重程度为II级，有14例(74%)，其次是III级，有4例。1例患者严重程度为V级。

100%的患者出现其他器官的损伤(表2)。其中，肝损伤是最常见的合并症，有11例，其次是结肠和胰腺损伤，分别有6例和5例。合并症胰腺损伤包括4例II级损伤和1例IV级损伤。一些患者也有严重的共病性血管损伤——1例累及下腔静脉，2例累及门静脉三联，1例累及肠系膜上动静脉底，1例合并髂动脉损伤。

表2。相关的伤害

下腔静脉:下腔静脉

SMA:肠系膜上动脉

SMV:肠系膜上静脉

手术过程及结果见表3。14例患者在损伤部位行单纯缝合清创。其中，5例添加网膜或浆膜贴片。4例患者行手术切除吻合。吻合方法:2例十二指肠端对端吻合;十二指肠空肠侧侧吻合1例;1例十二指肠空肠Roux-en-Y吻合。一名患者经历了V级多发十二指肠损伤并合并了Ⅳ级胰腺头部损伤，进行了单期PD治疗。1例患者出现十二指肠瘘，可能是由于缝合不全所致，在排除死亡和PD患者后，记录的缝合不全率为6.3%(1/16)。该患者在D3处有III级十二指肠损伤，并伴有SMA/SMV损伤和II级胰腺损伤(ISS27)。 Duodenal resection and end-to-end anastomosis had been performed, and the time from injury to operation was 140 min. This patient had duodenal fistula and SMA pseudoaneurysm formation treated by drainage and interventional stent placement. The patient recovered well and was finally discharged on hospital day 279. There were two deaths, resulting in a mortality rate of 10.5%. Both patients had multiple severe injuries with an ISS of 34 and 48, respectively both died within 24 h of surgery due to hemorrhagic multiple organ failure. No deaths were associated with duodenal injury or suture insufficiency.

表3。手术管理及结果

讨论

在本研究中，我们在钝性十二指肠损伤的手术治疗中获得了良好的结果，仅使用适当的清创、缝合和切除/吻合，而无需复杂的其他手术。

外伤性十二指肠损伤的治疗往往不仅由于十二指肠位于腹膜后而延误诊断，而且可能涉及周围器官的复杂损伤，使后续手术决策变得困难[9]。因此，早期诊断和24小时内手术对于提高生存率至关重要[10]。

腹部创伤对最初的复苏措施没有反应，并伴有大量腹膜内出血，这是立即剖腹手术的指征。在紧急手术中诊断出的每个受累器官的损伤应在适当的止血控制后进行。在本研究中，32%的患者在没有CT扫描的情况下进行了紧急剖腹手术，术中诊断出十二指肠损伤。剖腹手术时，确认是否存在腹腔出血或十二指肠损伤不应是唯一的目的。腹膜后间隙是否存在肠液、胆汁、空气或血液也应考虑[9]。

对于初次复苏后反应良好且生命体征稳定的患者，我们也记录病史并进行常规体检。腹膜后损伤患者在损伤早期往往仅表现为轻度腹胀压痛，无反跳性疼痛，腹部守卫，症状和表现逐渐加重[2]。因此，定期进行身体检查并随时间回顾检查结果是很重要的。腹部对比增强CT是诊断这些病例最快、最全面的成像方式。典型的表现包括腹膜内和腹膜后的自由空气以及十二指肠附近和腹膜后的血肿和水肿图像[9]。在最近的一项研究中，CT诊断钝性空心内脏损伤的敏感性和特异性分别为86%和88%[11]。然而，钝性十二指肠损伤漏诊率高达27%[12]。在20-55%的患者中，腹腔内或腹膜后腔外空气是肠穿孔的一个相对特异的征象。然而，这在创伤性穿孔后可能不立即可见[13]。在我们的研究中，CT图像对腹膜内/腹膜后游离气体的检出率为50%，只有5例患者术前诊断为十二指肠损伤。 Thus, it can be concluded that though abdominal CT can be attempted in patients with stable vital signs, it is not perfect. Careful interpretation and clinical correlation are mandatory to avoid delayed diagnosis, treatment, and increased rates of case morbidity and mortality [9].

术后十二指肠瘘，可能是由于缝合不足，一直是一个主要关注的管理外伤性十二指肠损伤。这是由于解剖和生理特点，可能导致需要复杂的附加手术，如十二指肠憩室化[14]和幽门排斥[15]，以克服这个问题。尽管许多机构都强调了这些手术在处理外伤性十二指肠损伤中的重要性[16]，但最近西方国家的报道对其有效性提出了质疑[17-19]。此外，正如2002年至2014年美国国家创伤数据库的回顾性分析所指出的那样，目前有一种趋势是采用微创手术治疗十二指肠损伤。报告指出，住院死亡率因此有所改善[20]。在我们的机构，对于钝性十二指肠损伤，适当的清创、缝合和损伤部分的切除/吻合被认为是手术治疗中最重要的方面，而复杂的额外手术通常被认为是不必要的[7]。

对于不超过十二指肠周长一半的II级损伤，我们组更倾向于简单缝合闭合，根据组织张力和血流可用程度，根据需要添加网膜或浆膜补片。贴片添加没有明确的适应症，所以这些是在外科医生的自由裁量权使用。应用鼻胃管进行十二指肠减压在我院并不常见。空肠Roux-en-Y腿侧端吻合术适用于损伤超过十二指肠周长一半且组织血流相对维持的情况。当III级损伤超过一半的十二指肠周长且血流不畅时，进行部分十二指肠切除术和吻合。根据损伤部位、组织张力和血流状况选择吻合方式(端对端或侧对侧)。我们的缝合不全率为6.3%，手术是按照规定的指南进行的，由于十二指肠损伤的死亡率为0%。Roman等人报道了24小时内手术的缝合不全和死亡率分别为25%和5%，而24小时后手术的死亡率为65%(4)。Ballard等人还报道了与十二指肠损伤相关的死亡率为7%(5)。我们的研究结果与这些研究中观察到的结果相比较有利。

对伴有Ⅴ级十二指肠损伤并发症且围手术期病情稳定的患者进行单期PD治疗。然而，一名患者术后出现胰瘘和腹膜内脓肿，该患者不得不接受术后102天的长期住院治疗。对于生命体征不稳定且腹腔内污染明显的Ⅴ级十二指肠损伤，目前的指南推荐二期手术结合损伤控制手术作为治疗策略[21]。虽然损伤控制手术的概念已被普遍接受，但如果初始生命体征稳定且未识别出明显的污染，则很难确定V级十二指肠损伤的最佳手术方式。这是因为在这个问题上没有统一的观点。对于这类复杂病例，需要综合判断患者的一般情况、损伤部位和程度、伴伤类型、损伤程度和修复状况、手术设施以及外科医生的经验和技术水平。只有这样，才能决定最适合当时和部位的外科手术。就目前而言，这类案件没有标准程序。

本研究中，除PD患者外，单例出现缝合不全的患者ISS值并没有特别高，围手术期生命体征稳定。进一步检查，该患者合并肠系膜上动静脉底损伤和假性动脉瘤形成。这可能导致十二指肠供血不足，导致吻合口愈合不足。此外，观察到的两例死亡涉及多处严重创伤的患者，ISS值分别为43和48。两例患者均有门静脉三合一损伤并发症，术中出血极难控制。两人都在手术后24小时内死于出血性多器官衰竭。

如上所述，我们在我们的设施中看到了良好的结果，关于我们的手术方案，创伤性十二指肠损伤不需要额外的程序。然而，本研究的几个局限性应该提到。以下因素在获得良好结果中的作用是重要的:1)在我们的队列中，大多数单纯性损伤的严重程度为II级;2)所有患者均在24 h内进行初始分期、诊断和治疗;3)只有1例患者出现V级十二指肠损伤并严重胰头破裂。

今后，对于一般情况不佳的高危患者，或有重大损伤、腹膜内污染、医源性十二指肠损伤的患者，或恶性肿瘤浸润导致十二指肠穿孔的患者，应灵活考虑应用其他复杂手术。然而，额外的手术可能会引起并发症，如胃肠道溃疡和出血的形成。因此，除非必要，否则外科医生应避免进行手术。一旦我们积累了更多具有更多确定适应症的病例，我们计划进行进一步的研究。

结论

在这项研究中，我们观察到在我们的设施进行钝性十二指肠损伤手术后，只进行适当的清创、缝合和损伤部分的切除/吻合，而不需要额外的复杂手术，结果良好。尽管诊断和手术技术取得了进步，但十二指肠损伤仍然是一种具有高发病率和死亡率的挑战性疾病。进一步的前瞻性研究与更大的队列纳入先进的手术管理是必要的。

致谢

不适用。

资金

不适用。

道德声明

道德的考虑

本研究的数据收集得到了我院机构审查委员会的批准，该审查委员会遵循《赫尔辛基宣言》规定的原则。

发表同意书

由于这项研究是一项图表审查，对受试者没有风险，因此冲绳中部医院机构审查委员会的每项决定都免除了每位患者知情同意的需要。此外，由于本研究中不包含个人识别数据，因此不适用个人同意。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

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