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摘要

慢性肾脏疾病是一种进行性疾病，其特征是肾单位破坏导致肾功能逐渐丧失。终末期肾病(ESKD)患者需要永久性肾脏替代疗法(血液透析)来过滤血液中的毒素和多余的液体。这些病人对牙科医生来说是一个挑战。对ESKD的充分理解将有助于临床医生安全治疗。

关键字

牙医,血液透析,肾衰竭，治疗，口腔表现

介绍

肾脏是豆状器官，位于腹膜后的后腹壁上，位于椎体T12和L3横突之间。成虫通常长10-12厘米，宽5-7厘米，厚3-5厘米。由于肝脏的作用，右肾的位置一般略低于左肾[1]。肾功能包括从血液中排泄废物和毒素，如尿素、肌酐和尿酸。此外，它们还控制着身体的液体平衡和电解质水平。肾元是由肾小球、近端小管、远端小管和集合管组成的功能性肾脏单位[2]。

肾脏功能的评估是必不可少的筛选紊乱，监测对某些治疗的反应，并评估肾脏疾病的进展。为此，使用了许多实验室检查，主要是肾小球滤过率(GFR)和蛋白尿(白蛋白尿)水平[2,3]。国际组织“肾脏疾病:改善全球预后”(KDIGO)的指南更新了急性和慢性肾脏疾病(CKD)的共识定义、分期和适当的实验室评估[4];这些指南使用GFR(通常被认为是肾功能的最佳指标)和蛋白尿(肾脏损害的标志)来定义和分期肾脏疾病[4]。

GFR是一种实验室测试，用于估计过滤液体通过肾脏的速度(单位为ml / min)。正常情况下，每1.73米每分钟约125毫升²根据年龄、性别和体型的不同而不同[3,4]。GFR低于每分钟60毫升每1.73米²持续时间超过3个月被认为是由CKD引起的，无论有无肾脏损害[5]。

慢性肾病

CKD是一种进行性疾病，其特征是肾单位破坏导致肾功能逐渐丧失[6,7]。根据美国国立卫生研究院的数据，CKD的总发病率约为14%，其主要原因是高血压和糖尿病[2]。

CKD分为5个阶段[3,6]:

-阶段1:肾损害，一般无症状，功能轻微下降;GFR较高(≥90ml /min/1.73m)²)到正常。

-阶段2:肾损害，一般无症状，GFR轻度下降(60-89 ml/min/1.73m)²）.

-阶段3:肾损害伴GFR中度降低(30-59 ml/min/1.73m)²）.在这个阶段，血液中的尿素水平增加(尿毒症)，病人很可能出现肾脏疾病的并发症，如高血压、贫血等。

-阶段4:晚期肾损害伴GFR严重下降(15-30 ml/min/1.73m)²）.在这个阶段，患者发生严重肾脏疾病并发症的风险较高。

-第五阶段:终末期肾病(ESKD)， GFR <15 ml/min/1.73m²．

虽然在疾病早期阶段的治疗旨在通过控制潜在原因来习惯性地减缓肾脏损害的进展，但ESKD是一种致命的疾病，需要肾脏移植，或者，如果没有或不可能，需要永久性肾脏替代疗法(血液透析)，使用被认为是人工肾脏的透析器过滤血液中的毒素和多余的液体[4,8]。

慢性肾脏疾病和血液透析

CKD的进展与许多严重并发症有关，包括贫血、血脂异常、心血管和代谢性骨病[9]。

CKD相关贫血主要是由于肾小管萎缩和小管间质纤维化导致肾间质成纤维细胞促红细胞生成素分泌减少[9,10]。促红细胞生成素是骨髓中红细胞生长和分化所必需的[9]。

血脂异常与慢性肾病密切相关，是心血管疾病的重要危险因素。事实上，高脂血症随着肾功能的下降而增加，高甘油三酯血症和低密度脂蛋白胆固醇的升高与肾脏损害的严重程度成正比[9,11]。高胆固醇血症是由脂蛋白生成增加和分解代谢减少引起的[9]。

与CKD相关的心血管疾病的高风险已得到证实。事实上，即使是轻度到中度的肾损害也会增加这种风险[12]。其中，高血压是CKD相关心血管风险的主要因素[13]。此外，CKD贫血会加重心绞痛、左心室肥厚和心力衰竭等心血管并发症[14]，最终导致肾功能进一步恶化，从而形成恶性循环，称为“心肾贫血综合征”[9,14]。

此外，CKD可能导致矿物质和骨骼疾病和/或骨骼外钙化[15]。CKD患者由于肾脏磷酸盐排泄减少而发生高磷血症，由于肾脏停止骨化三醇(维生素D的活性形式)的激活而发生低钙血症。因此，甲状旁腺释放甲状旁腺激素到血液中，通过增加骨吸收来提高钙水平。这种反应恢复了磷和钙的平衡;然而，它也会剥夺骨中的钙，导致骨结构的改变[9,15]。这种钙、磷和维生素D代谢紊乱以及甲状旁腺活性增加被称为肾性骨营养不良[6]。至于骨骼外钙化，认为与高磷水平导致的甲状旁腺功能亢进和血管钙化有关[16,17]。

随着CKD向ESKD的进展，并发症的严重程度增加并恶化，需要采取积极的措施，如透析。血液透析包括使用含有半透膜的人工肾脏从血液中清除含氮和其他有毒物质，该半透膜允许多余的液体和废物通过。通过动静脉分流或瘘管确保进入血流。在透析过程中，患者被给予抗凝剂以促进血液通过透析膜的循环[8]。患者通常每周进行3次血液透析，每次3 ~ 4小时[7,9]。

终末期肾脏疾病血液透析患者的口腔表现

接受血液透析的ESKD患者的口腔表现可能包括:1)黏膜苍白，2)出血风险，3)易患瘀斑、瘀点和出血，4)口干，5)尿毒症性口臭和金属味，6)口味改变，尤其是甜和酸，7)口腔灼烧和舌感扩大，8)尿毒症性口炎，9)苔藓样病变，10)牙周炎，11)晚期牙周病(深袋，骨吸收，12)牙齿移动和错颌，13)牙髓结石，14)牙釉质发育不良，15)骨脱矿，16)松质骨小梁和皮质骨厚度减少，17)巨细胞病变，18)骨愈合异常和颌骨骨折风险(自发或拔牙后)。

表1总结了这些口腔表现及其可能的病因。

表1。ESKD血液透析患者的口腔表现及其病因

牙科诊所的风险与管理

接受血液透析的ESKD患者需要特别考虑。为了更好地了解病例的严重程度、药物摄入量以及是否存在可能对患者病情产生负面影响的其他疾病(心血管疾病、糖尿病等)，必须与肾脏科医生进行沟通[23]。其他需要考虑的重大风险包括出血风险和对感染的易感性增加[6]。

有出血风险的牙科手术应仔细计划。透析当天的贫血、血小板聚集改变以及肝素的抗凝作用均增加出血风险[6]。因此，任何有风险的牙科治疗都应该推迟到非透析日，以确保患者在长时间的透析后不会筋疲力尽，同时也要确保他们的血液不受肝素和有毒代谢物的影响。此外，血液学检查，如血小板计数、红细胞压积和血红蛋白应在此之前完成[6]。

此外，在使用华法林的患者中，应检测国际标准化比率(INR);人们认为，当INR在2.5 - 4之间时，可以安全地进行小手术[5,24]。在必要的情况下，建议服用硫酸鱼精蛋白来抵消肝素的作用。此外，术后可采用局部止血措施阻止局部出血[6]。然而，新的口服抗凝剂需要更仔细的评估，并与治疗医生沟通，因为它们不能像华法林那样用INR进行评估。

牙齿局部麻醉是安全的，因为肝脏可以消除麻醉剂。至于药物，扑热息痛仍然是最好的止痛剂;另一方面，非甾体类抗炎药对血压有不良影响，并可能增加CKD患者的肾损伤，因此应避免使用。此外，阿司匹林因其抗血小板作用而被禁用[6]。此外，为了避免肾上腺危机，牙医应与治疗医生讨论长期高剂量治疗的患者补充类固醇的必要性糖皮质激素并在牙前、牙内和牙后治疗中应用无压力方案[23]。

最后，接受血液透析的ESKD患者可在血管通道感染后发生菌血症，因此需要抗生素预防感染性心内膜炎。因此，建议在透析期间输注万古霉素[25]。另一方面，如果存在牙齿感染，则应给予全疗程的无肾毒性抗生素。

结论

慢性肾病是一种以肾功能逐渐丧失为特征的全球性进行性疾病。ESKD需要通过血液透析或肾移植进行肾脏替代治疗。在有ESKD患者的情况下，牙医应与治疗肾科医生协调牙科手术，以避免在牙科治疗期间和/或之后可能出现的并发症。此外，他们应该鼓励患者保持口腔卫生，尽早发现ESKD口腔表现并采取适当的预防措施。

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