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摘要

背景:胆道癌(BTC)由于其侵袭性和异质性，预后较差。程序性死亡配体1 (Programmed death ligand 1, PD-L1)已被认为是多种肿瘤中预测预后和免疫检查点抑制剂反应的一种新的生物标志物。然而，关于PD-L1在晚期BTC患者中的作用的数据报道有限。

方法:我们分析了2010年5月至2019年12月期间接受姑息性吉西他滨和铂治疗的186例晚期BTC患者。采用联合阳性评分法评估所有患者的PD-L1表达。

结果:在186例患者中，原发肿瘤部位为肝内胆管癌(IH-CCC) 72例(38.7%)，肝外胆管癌(EH-CCC) 90例(48.4%)，胆囊癌(GB) 24例(12.9%)。186例患者中，53例(28.5%)PD-L1阳性，133例PD-L1阴性。PD-L1阳性或阴性患者的中位总生存期(OS)分别为12.1个月和15.4个月。PD-L1阳性或阴性患者的中位无进展生存期(PFS)分别为5.7和7.1个月。OS和PFS组间比较差异无统计学意义。亚组分析中，PD-L1阴性EH-CCC患者的OS(17.2个月vs 11.6个月，p = 0.002)和PFS(7.8个月vs 5.4个月，p = 0.005)优于PD-L1阳性患者。然而，这一发现并未在IH-CCC或GB癌患者中重现。

结论:本研究表明，PD-L1表达可能是EH-CCC患者的一种新的预后生物标志物，而不是IH-CCC或GB癌患者的预后生物标志物。

关键字

胆道癌，肝外胆管癌，PD-L1表达，预后

介绍

胆道癌(BTC)，包括肝内(IH)和肝外(EH)胆管癌(CCC)和胆囊癌(GB)，由于其侵袭性和异质性，尽管可以根治性切除，但预后较差[1-3]。诊断时可切除的BTC病例不到30%，由于频繁复发和缺乏有效治疗，5年生存率可低至20%至40%[4,5]。尽管手术技术和术后处理有所改善，但BTC的预后仍然很差。因此，晚期BTC患者需要有效的姑息治疗和合适的生物标志物[3,6]。

最近，针对程序性细胞死亡蛋白1 (PD-1)或程序性细胞死亡蛋白配体1 (PD-L1)的免疫检查点抑制剂(CPIs)显示出良好的效果，并已成为各种类型癌症的标准治疗方法[7-9]。活化的T细胞表面的PD-1与肿瘤细胞表面表达的PD-L1结合，这种结合诱导T细胞凋亡，抑制对肿瘤细胞的自身免疫，使肿瘤细胞逃脱免疫系统[10,11]。这些免疫抑制信号可以被免疫检查点抑制剂阻断，这也会影响肿瘤微环境[12]。因此，PD-L1表达被认为是免疫CPIs肿瘤反应的预测指标[13]。

据报道，PD-L1表达与恶性肿瘤的不良预后有关。在肿瘤微环境中，多种免疫细胞产生免疫抑制环境，加速肿瘤进展，PD-L1表达影响免疫细胞浸润和免疫逃避[14,15]。然而，在BTC患者中，显示PD-L1高表达与低OS相关的研究数量有限[16,17]。然而，这些报道都是基于可切除的疾病，并且PD-L1在晚期BTC患者中的作用的数据有限。

因此，我们评估了PD-L1表达在晚期BTC患者中的预后价值，并根据PD-L1表达的临床意义评估了亚群。

方法与患者

病人

我们收集了2010年5月至2019年12月期间在三星首尔医院接受姑息性吉西他滨和铂治疗的186名晚期BTC患者。患者组织学或细胞学证实BTC，定义为IH-或EH-CCC或GB癌的肿瘤。BTC的病理诊断依据世界卫生组织(WHO)分类。壶腹癌和十二指肠癌除外。医疗记录包括年龄、性别、诊断日期、原发肿瘤位置、转移部位和数量、治疗史(包括手术和姑息性化疗)、进展和死亡。姑息性化疗的计划和时间表取决于临床医生。根据实体瘤反应评价标准(RECIST) 1.1版，通过CT扫描评估治疗反应。计算每位患者从第一次姑息性化疗日期到死亡日期[总生存期(OS)]或疾病进展或死亡日期[无进展生存期(PFS)]的时间。该研究得到了三星首尔医院机构审查委员会的批准。

PD-L1免疫组织化学

通过联合阳性评分(CPS)阳性评估所有患者的PD-L1表达。组织切片新鲜切至4um，安装在Fisher Superfrost Plus显微镜载玻片(Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA)上，在60°C下干燥1小时。采用Dako Autostainer Link 48系统(Agilent Technologies, Santa Clara, CA)，使用Dako PD-L1 IHC 22C3 pharmDx试剂盒(Agilent Technologies)和EnVision FLEX可视化系统进行免疫组化染色。根据制造商的说明，用苏木精反染载玻片。采用联合阳性评分(Combined Positive Score, CPS)测定PD-L1蛋白表达，CPS是PD-L1染色细胞(肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞)的数量除以活的肿瘤细胞总数，乘以100。如果CPS≥1，则认为标本有PD-L1表达。

统计分析

两组之间的差异使用学生t检验或Mann-Whitney U检验来评估连续变量，使用卡方检验或Fisher精确检验来评估分类变量。OS和PFS采用Kaplan-Meier法估计，采用log-rank检验比较。采用Cox比例风险回归模型确定各亚组中PD-L1表达的预后预测。结果以风险比(HR)和95%置信区间(CI)表示。P值小于0.05为显著性。所有统计分析使用IBM SPSS Statistics for Windows, version 25.0 (IBM Corp.， Armonk, NY, USA)进行计算。

结果

病人的特点

本研究共分析186例患者，患者临床病理特征见表1。中位年龄为62岁(38-82岁)，男性115例(61.8%)。原发肿瘤72例(38.7%)为IH-CCC, 90例(48.4%)为EH-CCA, 24例(12.9%)为GB癌。61例(32.8%)患者有一个以上转移灶，最常见的转移部位为肝脏(n=85, 45.7%)。所有患者均接受吉西他滨和铂作为一线治疗，治疗反应为CR 1例(0.5%)，PR 31例(16.7%)，SD 102例(54.8%)。这些临床病理特征没有基于原发肿瘤位置的差异。

表1。根据原发肿瘤部位分析晚期BTC患者的特点

CCC胆管癌,GB胆囊,不。数,CR完整的反应,公关局部反应,SD稳定的疾病,PD进步的疾病,NA不可用。

PD-L1表达式

186例患者中，53例(28.5%)肿瘤标本PD-L1 CPS阳性。PD-L1 CPS阳性在原发肿瘤部位(IH-CCC、EH-CCC和GB癌)的分布相似。PD-L1 CPS阳性患者的临床病理特征无统计学差异。组间比较见表2。

表2PD-L1表达对晚期BTC患者特征的影响

PD-L1程序性细胞死亡蛋白配体1;CCC胆管癌,GB胆囊,不。数,CR完整的反应,公关局部反应,SD稳定的疾病,PD进步的疾病,NA不可用。

晚期BTC患者的生存结局和PD-L1 CPS阳性

在186例晚期BTC患者中，一线吉西他滨和铂治疗后的中位OS和PFS分别为14.1个月(CI 11.941-16.259)和6.8个月(CI 5.983-7.683)。结果显示，一线治疗后PD-L1 CPS阳性或阴性患者的OS和PFS无显著差异(OS;12.1个月vs. 15.4个月，p = 0.086, PFS;5.7个月对7.1个月，p = 0.089)(图1A和1B)。接下来，我们根据原发肿瘤位置(IH-CCC、HH-CCC和GB癌)分析了PD-L1对生存的影响。在EH-CCC中，与PD-L1 CPS阳性的患者相比，PD-L1 CPS阴性的患者表现出更有利的OS(17.2个月对11.6个月，p = 0.002)和PFS(7.8个月对5.4个月，p = 0.005)(图2A和2B)。然而，这一发现在IH CCC (OS;15.8个月vs. 14.4个月，p = 0.953, PFS;7.1个月vs. 5.7个月，p = 0.586，图2C和2D)或GB癌(OS;10.7个月vs. 10.9个月，p = 0.539, PFS; 3.6 months vs. 6.3 months, p = 0.409, Figure 2E and 2F).

图1所示。根据PD-L1表达的晚期BTC患者一线化疗后的总生存期和无进展生存期

图2。根据PD-L1表达的肝外胆管癌(A, B)、肝内胆管癌(C, D)和胆囊癌(E, F)患者一线化疗后总生存期和无进展生存期

单因素分析晚期BTC患者PD-L1表达与OS之间的关系表明，PD-L1 CPS阳性在60岁以上(HR 1.743, CI 1.001-3.034, p = 0.050)、EH-CCA (HR 2.449, CI 1.355-4.426, p = 0.003)和肝转移(HR 2.511, CI 1.362-4.626, p = 0.003)的亚群中具有预后作用(图3)。

图3。晚期BTC患者PD-L1表达与总生存率的亚组分析(N=186)。PD-L1程序性细胞死亡蛋白配体1;人力资源风险比,CI置信区间,IH-CCC肝内胆管癌,EH-CCC肝外cholangiocaricnoma,GB胆囊,不。、数量

讨论

这项研究调查了PD-L1作为预后标志物对接受一线吉西他滨和铂治疗的晚期BTC患者的影响。我们评估了186例晚期BTC患者肿瘤样本中的PD-L1 CPS，其中53例(28.5%)呈阳性。一线治疗后PD-L1 CPS阳性和阴性患者的OS和PFS无统计学差异(OS;12.1个月vs. 15.4个月，p = 0.086, PFS;5.7个月vs. 7.1个月，p = 0.089)。有趣的是，在亚组分析中，PD-L1阴性的EH-CCC患者的OS和PFS比PD-L1阳性的患者更有利。然而，这一发现并未在IH-CCC或GB癌患者中重现。这些结果表明，PD-L1在由异质性疾病组成的BTC实体中作为EH-CCC的生物标志物具有重要作用，并且针对PD-L1的治疗策略(如CPIs)可能对晚期EH-CCC患者更有益。

迄今为止，PD-L1与BTC预后之间的关系尚不清楚。来自11项研究的1066例患者的荟萃分析报告称，PD-L1表达似乎与OS无关(HR 1.62, p = 0.063)[18]。然而，一些研究认为PD-L1表达与BTC的不良预后相关。北野,et al。[17]评估了177例CCC患者，发现PD-L1在癌细胞和间质细胞中的表达是OS的不良预后指标(HR 2.20, p = 0.002)。陆,et al。[19]研究了320例具有异质性特征的IH-CCC患者中PD1/PD-L1的表达，确定高表达是hbv感染IH-CCC患者OS和无复发生存期(RFS)的阴性预后标志物(OS, p = 0.026;RFS, p = 0.011)。在这项研究中，我们观察到PD-L1不是吉西他滨和铂一线治疗晚期BTC的OS和PFS的重要预后因素。然而，在EH-CCC亚组中，PD-L1是OS和PFS的统计学显著生物标志物。这一发现应在前瞻性BTC队列中进行调查和验证。

慢性病毒性肝炎和肝内结石是BTC的主要危险因素[20]。这些因素产生重复性炎症和免疫失衡，导致癌变[21,22]。通过上述机制，免疫CPIs可能由于高免疫力和突变负担而有效。最早对BTC中CPIs的研究报道，缺陷错配修复(dMMR)预测了派姆单抗在实体瘤癌症患者中的疗效，仅包括4例BTC病例[23]。最近，一项II期研究KEYNOTE-158显示，派姆单抗的总缓解率为5.8%，尽管在晚期btc中位OS的7.4个月内，无论PD-L1表达如何，中位缓解持续时间均未达到[24]。免疫CPIs治疗晚期BTC患者的临床试验结果令人失望。关于PD-L1表达与cpi疗效之间相关性的数据有限。需要进一步的研究来适当地评估cpi和高级BTC的应用。

这项研究有几个局限性。首先，它是回顾性的，并且有异质的患者队列，可能由于选择偏倚而影响结果。其次，在BTC中获得活检的难度可能会影响PD-L1表达的结果。活检样本太小而无法进行分析，不能反映PD-L1表达的肿瘤内和/或肿瘤间异质性。第三，PD-L1阳性与PD-L1表达之间的关系尚未明确。最后，这项研究的样本量很小。然而，本研究评估了PD-L1表达在晚期BTC患者中的预后价值，并根据PD-L1表达在晚期BTC患者中的临床意义来定义亚群。

总之，本研究表明，PD-L1表达可能是EH-CCC患者的一种新的预后生物标志物，而不是IH-CCC或GB癌。因此，针对PD-L1的治疗策略，如CPIs，可能对晚期EH-CCC患者更有益。

资金

本文的编写没有使用外部资金。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

伦理批准

该研究得到了三星首尔医院机构审查委员会的批准。

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