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摘要

背景:外周插入中心导管(PICC)越来越多地用于治疗包括癌症在内的几种疾病。PICCs的使用可能导致并发症，各种潜在因素与并发症的发生有关。不过，关于这个问题的定量数据还是有限的。

摘要目的:本研究的主要目的是提供肿瘤患者PICC的持久性信息，并确定哪些因素与导致PICC切除的并发症相关。

干预措施/方法:这是一项观察性的回顾性研究，研究对象是患有肿瘤血液系统疾病的成年患者。一个专业的静脉通路小组管理PICC使用的全部途径。根据医院方案连续记录并发症。采用Kaplan-Meier曲线、多变量风险比(HR)和相应的95%置信区间(CI)分析PICC的生存率。

结果:2010-2018年共纳入3700名患者，超过450,000 picc天。患者年龄每增加1年，PICC切除的hr为1.006 (95%CI, 1.001-1.011)，转到肿瘤科与外科病房的hr为1.35 (95%CI, 1.08-1.70)， PICC用于肠外营养与化疗的hr为1.62 (95%CI, 1.32-1.99)，开放尖端PICC与封闭尖端PICC的hr为3.01 (95%CI, 2.58-3.50)。

结论:这一真实世界的分析提供了新的定量证据，表明肿瘤患者PICCs的总体生存时间较长。患者相关和治疗相关特征均与PICC并发症相关。

对实践的启示:PICCs被证实是一种安全、持久的癌症化疗患者静脉通路装置。在这个肿瘤人群中，闭合尖端PICCs的总体表现优于开放尖端PICCs。

关键字

并发症，血液肿瘤，内科肿瘤学，外周导管，血管通路装置

介绍

选择合适的血管通路装置(VAD)对肿瘤患者提供适当的静脉治疗至关重要。事实上，VAD在癌症患者管理的许多方面都发挥着核心作用:从最初的化疗和手术阶段到最新的姑息治疗[1]。

外周插入中心导管(PICC)越来越多地用于治疗多种急慢性疾病，因为与其他中心静脉导管(CVC)相比，PICC具有更小的侵入性和更高的成本效益[2]。PICCs用于住院和门诊癌症患者的长时间连续或间歇输注。由于picc可能持续数月，其实际持续时间取决于几个不同的因素。事实上，使用PICCs可能会导致并发症，特别是血栓形成、导管相关感染、导管闭塞和断裂[1-4]。

许多因素与PICC并发症的发生有不同程度的关系。针对PICC本身的特点，有研究依次报道了瓣膜的材料、大小、有无瓣膜、瓣膜类型、有无开闭尖端等因素可能对不同并发症的发生有影响，但具体的定量数据还比较有限[4-9]。

因此，本研究的目的是提供肿瘤患者PICC的持久性信息，并确定哪些因素与导致PICC切除的并发症相关。特别是，我们的目的是评估使用开放或封闭尖端PICC (Groshong®)在随后拔出导管中的作用。同样，研究的另一个目的是确定PICC持续性撤除阻塞(ppo)后PICC移除的相关因素。

研究对象是在意大利北部一家医院工作了十多年的静脉输入组，包括住院和门诊的肿瘤患者。所有与人保保险使用相关的活动的可追溯性是通过定义一个特别的数据库。

材料与方法

这是一项观察性、回顾性的研究，在意大利伦巴第(Lombardy, Italy)的Melegnano della Martesana医院进行，基于PICC插入肿瘤血液系统疾病患者的数据。一个专业的静脉通路团队管理静脉导管在肿瘤患者使用的全部途径，从他们的插入到移除。

该研究的方法在较早的出版物[10]中有详细描述。在此，报告了本观察性研究中数据收集的最新信息和统计方法的整合。简而言之，在2010-2018年期间，共有3700名接受PICC的成人肿瘤患者，共计453,442 PICC天，静脉通路团队进行了64,777次血管通路管理程序。

不同类型的PICC使用:1)4F单流明硅胶，阀端PICC (Groshong PICC;巴德访问系统，盐湖城，UT);2) 4F单流通聚氨酯动力注射PICC (Turbo-Ject);库克医疗，布卢明顿，印第安纳州);3) 4F单流明聚氨酯动力注射PICC (Synergy CT PICC;Health Line International Corp, Centerville, UT);4) 4F单流明聚氨酯动力注射PICC (Teleflex Medical, Wayne, PA);5) 4F单流明聚氨酯动力注射PICC (Pro-PICC;MedComp和Health Line，旧金山，加利福尼亚州);6) 4F单流明聚氨酯动力注射PICC (Bard Access Systems, Salt Lake City, UT)

我院使用PICC的适应症是:1)在输注对内皮有害的物质时，由于化学或物理特性(如pH <5和>9，或渗透压>600 mOsm/L)或药物相关特性(如中性药物)，需要保护患者的血管;2)患者预期寿命>30天，需要持续或间歇中心静脉注射治疗;3)有ago-phobia需要持续或间歇中心静脉治疗的患者

所有picc均采用无菌技术植入，包括最大限度的屏障防护，并用2%氯己定皮肤制剂进行皮肤消毒。使用超声引导[11]、微导入等工具。术后定期胸片检查PICC针尖的位置。所有植入的PICCs均确认在房腔交界处位置正确。

在植入之前，一名护士检查是否向每位患者提供了有关手术的信息，并收集了医生给予患者的知情同意。在安置结束时，同一名护士在患者的医疗记录中记录了这一过程。在通过胸片确认导管尖端位置后，医生批准使用导管。完成后，操作员将过程的所有信息输入到结构化数据库中。

每周进行血管通路管理程序，包括现场检查、消毒、导管功能评估、走走停停冲洗方法、透明膜敷设和导管稳定(ESD)。根据医院方案，持续记录导管相关性血流感染(CRBSI)、深静脉血栓形成、机械并发症，特别是pvo等并发症。所有这些活动和并发症也系统地记录在结构化数据库的一个单独部分中。

CRBSI的诊断基于对2-3个样本(每个样本由2瓶组成，1瓶为好氧，1瓶为厌氧)进行比较血培养，共4-6瓶，以确保更敏感。

深静脉血栓形成的症状是血栓大小的函数。如果出现以下任何情况，护士应通知医生:1)疼痛或手臂(放置导管的地方)沉重;2)出口部位红肿充血;3)浅静脉扩张;4)需要验证的功能障碍导管。然后医生根据病人的检查要求做了一个生态彩色多普勒超声检查。

如果由于PWO引起并发症，则进行放射学评估以排除导管尖端移位的可能性。如果这个装置是原位未放错位置，尝试采用负压(双注射器)技术[12]，使用生理盐水清理管腔。如果并发症得到解决，则可以使用该装置。如果并发症持续存在，则重复尝试共6次，如果ppo持续存在，则评估导管是否需要更换。与pw患者导管原位维持相关的临床决策预测剩余治疗少于30天。

这项研究是按照保护人类受试者的适用法律、法规和准则进行的。从数据库中删除了患者的识别信息，以保证患者的隐私。

统计方法

组间比较采用列联表分析，对分类变量酌情采用卡方检验或Fisher精确检验，对连续数据采用Student 's T检验或相应的非参数Wilcoxon秩和检验(根据分布的正态性，基于Shapiro-Wilk统计量)。当比较涉及两组以上时，使用方差模型分析或非参数Kruskal-Wallis检验。使用Kaplan-Meier产品极限生存曲线估计和log-rank检验进行组间比较，分析PICC总生存率[13]。

PICC总生存期定义为从PICC插入之日到因治疗结束、患者死亡(剔除观察)或因并发症(事件)而切除的时间。我们通过在模型中加入时间依赖效应(即预测因子和生存时间对数相互作用的协变量)来检验比例风险假设，没有发现违反。使用Cox比例风险模型，包括年龄和性别(模型1)，以及年龄、性别、住院类型、医院病房、PICC指征、肿瘤疾病类型、PICC插入臂和PICC类型(模型2)，估算并发症导致PICC切除的风险比(HR)和相应的95%置信区间(CI)[14]。

使用无条件多元logistic回归计算pvo患者因闭塞切除PICC的优势比(OR)和相应的95% CI，包括年龄和性别(模型1)，以及年龄、性别、住院类型、医院病房、PICC指征、肿瘤疾病类型、PICC插入臂和PICC类型(模型2)。所有检验均为双侧检验，p值小于0.05认为具有统计学意义。使用SAS version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA)进行数据分析，使用STATA 15 (StataCorp LP, College Station, Tex, USA)统计软件获得PICC总生存率(图1和2)。

图1所示。肿瘤患者PICC总生存率

图2。肿瘤患者PICC的生存率，根据PICC使用的类型

结果

表1显示了肿瘤患者在基线时(PICC插入)的主要特征，总体上和根据PICC类型。入组受试者平均年龄73.6岁(SD: 13.0)，女性占55.8%。大多数患者(85.8%)因实体瘤(93.2%)转诊到肿瘤病房。80.9%的患者使用PICC给药，75.7%的患者放置在右臂。根据PICC类型对患者特征进行比较，采用闭式PICC(与开放式PICC相比)治疗的患者更年轻(73.1岁vs 74.7岁，p值<0.001)，女性更频繁(57.4% vs 52.6%， p值<0.01)，日间住院(65.9% vs 36.3%， p值<0.001)，转到肿瘤病房(99.1% vs 59.1%)，更频繁地插入PICC进行化疗(95.3% vs 52.0%， p值<0.001)。淋巴-血液学癌(8.0% vs. 4.5%， p值<0.001)和插入左臂(25.9% vs. 21.1%， p值=0.001)。此外，微引入器和PICC在封闭尖端治疗的患者中更容易插入

表1．3700例PICC插入肿瘤患者的特征分析

^一个p值用于开尖和闭尖picc之间的比较。

^b包括胃癌、结肠癌、肺癌和乳腺癌。

根据插入时的主要特征，因并发症切除PICC的hr及相应的95% CI见表2。在调整了年龄、性别和其他选定的基线特征后，年龄增加1岁的PICC切除的hr为1.006 (95% CI, 1.001-1.011)，转到肿瘤科的hr为1.35 (95% CI, 1.08-1.70)，使用PICC进行肠外营养与化疗的hr为1.62 (95% CI, 1.32-1.99)，使用开尖PICC与闭合尖PICC的hr为3.01 (95% CI, 2.58-3.50)。另一方面，由于并发症，性别、住院类型、肿瘤疾病类型和植入臂与PICC切除无关。

表2．3700例肿瘤患者因并发症切除PICC的各种特征的风险比(HR)及相应的95%置信区间(CI)

^一个HR来自多变量Cox回归，包括年龄和性别。

^bHR来自多变量Cox回归，包括年龄、性别、住院类型、医院病房、PICC适应症、肿瘤疾病类型、PICC插入臂和PICC类型。

表3报告了356例PICC的pvo肿瘤患者的信息，将PICC插入处的特征与pvo的结果联系起来。结果良好(治疗结束)的患者出现闭合尖PICC的频率(80.9%)高于因临床决定切除(57.3%)和因咬合切除(40.4%)的患者(p值<0.001)。此外，与PICC切除组相比，达到治疗结束的患者有65.9%的日间住院机会，转诊到肿瘤病房(90.7%)，使用PICC进行化疗(89.6%)的频率更高(p值均<0.01)。在单变量分析中，结果组之间没有出现其他差异。

表3．356例PICC持续性戒断闭塞(PWO)后肿瘤患者基线特征与预后的关系

^一个三个结果组间比较的p值。

^b包括胃癌、结肠癌、肺癌和乳腺癌。

表4给出了356例PICC pfo肿瘤患者根据主要特征，闭塞切除PICC的or值及相应的95% ci值。在包含年龄、性别和其他选定基线因素的多变量模型中，与闭合尖PICC相比，使用开尖PICC术后因闭塞而切除PICC的OR为4.83 (95% CI, 2.52-9.26)。没有考虑其他因素，包括年龄、性别、住院类型、转诊医院病房、PICC使用指征、肿瘤疾病类型和插入臂，被发现与pvo后闭塞PICC切除相关。

表4．PICC闭塞切除的预测因素^一个对356例PICC持续性戒断性闭塞(PWO)的肿瘤患者，根据不同的特点进行分析

^一个对照组包括因治疗结束或临床决定切除PICC的患者(n=173)或因临床决定切除PICC的患者(n= 89)。

^b比值比(OR)和相应的95%置信区间(CI)由多变量逻辑回归计算，包括年龄和性别。

^cOR和相应的95% CI通过多变量logistic回归计算，包括年龄、性别、住院类型、医院病房、PICC适应症、肿瘤疾病类型、PICC插入臂和PICC类型。

讨论

我们的研究是一项回顾性的真实世界分析，对总共3700例picc植入的8年活动进行了分析，提供了新的定量证据，表明肿瘤患者周围植入中心导管的总体生存时间较长。它还允许调查与需要PICC切除的并发症相关的因素，强调在癌症环境中需要考虑的一些潜在的患者相关(例如，年龄)和治疗相关(例如，PICC使用的指征，PICC类型)特征。特别是封闭尖端导管比开放尖端PICCs表现出更好的性能。即使在调整了几个协变量后，与闭合尖PICC相比，开放尖PICC因并发症切除的风险增加了3倍(多变量HR=3.01)，当pw发生时，开放尖PICC切除的可能性几乎是开放尖PICC切除的5倍(多变量OR=4.83)。

确保癌症患者获得稳定和持久的化疗一直是癌症患者和护士面临的主要挑战之一。在这一肿瘤患者群体中，PICC的使用保证了患者的适当治疗路径和中长期治疗的正确管理，消除了由起泡、刺痛、低渗透或高渗透溶液外渗引起的任何损害。采用预先定义的方案，使PICC插入和护理标准化，使我们能够最大限度地减少并发症的发生。

尽管进行了几项研究，但在癌症患者中使用PICC的一些相关问题仍未解决。特别是，选择最好的PICC类型(例如，带或不带远端瓣膜，开放或封闭尖端，聚氨酯或硅胶等)进行化疗已经被研究过，但仍有待讨论[3,4,15-17]。在这个癌症住院和门诊患者的人群中，我们能够比较封闭尖端和开放尖端picc随时间的表现。闭口PICCs的1个月生存率约为95%，而开口PICCs为84%，3个月时不同类型PICCs的生存率差异更大，分别为87%和58%。封闭尖端picc几乎完全用于化疗，而开放尖端picc既用于化疗，也用于肠外营养，因为对于后者，它们的使用降低了与脂质相关的闭塞的风险。我们在多变量分析中考虑了这一点和其他组间基线差异，尽管如此，这证实并进一步加强了单变量研究结果的可靠性。

虽然各种随机对照试验和观察性研究提供了不同类型导管在不同环境下的性能和安全性的数据[2,6,18,19]，但只有少数早期研究比较了肿瘤患者的开放式和封闭式picc。美国的一项回顾性研究回顾了PICC在1年期间对血栓形成风险的作用，报告了有症状的上肢深静脉血栓的总体发生率较低，开颅尖PICC与闭颅尖PICC之间没有差异[20]。

在我们的研究中，大约三分之二的美国调查患者接受了Groshong PICC治疗。另一方面，中国在2010 - 2013年间进行的一项前瞻性研究，包括311例癌症患者，发现picc相关血栓形成(有症状和无症状)的发生率相对较高[21]。

当检查PICC类型时，单因素分析发现Groshong和开放式PICC之间没有差异(OR=1.06, 95% CI: 0.53-2.08)。意大利的一项血液病患者PICC治疗的研究在2009年至2012年期间纳入了483例患者，同时考虑了血栓和CRBSI的风险[8]。

考虑到picc相关血栓并发症的低发生率(0.20 / 1000 PICC-days)和CRBSI (0.59 / 1000 PICC-days)，本研究的总体结果支持使用picc作为其他中心静脉通路装置的替代方案。单因素分析显示，与开放尖端PICCs相比，封闭尖端的CRBSI (HR=0.71)和血栓并发症(HR=0.43)的风险较低，但没有统计学上的显著差异。在意大利的另外两项早期研究中，与本分析部分重叠的临床记录发现，闭合尖端PICCs的并发症比开放尖端PICCs低[4,10]。

然而，在第一次分析中，没有对组间差异进行正式的统计检验¹⁰．在第二项研究中，与我们的研究结果一致，开放式尖端PICC系统与有瓣PICC系统出现PICC相关不良事件的风险增加(多变量HR=1.89, 95% CI: 1.24-2.88)[4]。

我们的研究还揭示了pvo后闭合尖端和开放尖端PICCs的不同结果。事实上，229例患者中有140例(61%)使用闭式PICC，而127例患者中有33例(26%)使用开式PICC。此外，闭合尖端PICCs因完全闭塞而拔出导管38根(17%)，而开放尖端PICCs为56根(44%)。

在多变量分析中，在我们的肿瘤患者数据集中，PICC类型是唯一与PWO术后闭塞导致PICC切除相关的因素。这一发现可能是由于远端瓣膜比开尖PICC更容易清除。事实上，瓣膜的存在可以防止导管鞘渗入导管管腔，因此通过适当的操作很容易恢复其功能。

任何其他调查因素，包括年龄、性别、住院类型、转诊医院病房、PICC使用指征、肿瘤疾病类型和植入臂，都与PWO术后闭塞导致PICC切除无显著关系。

本研究的局限性在于其观察性、回顾性研究设计，存在相应的潜在偏倚。特别是，采用闭尖和开尖PICCs治疗的患者在基线特征上存在很大差异。尽管我们能够通过多变量分析对这些因素进行调整，但残留混淆的风险仍然存在——特别是对于转诊病房和PICC适应症，两组之间存在强烈的不平衡(即，在外科病房和指外营养的患者中，很少有患者接受闭式PICC治疗)。

此外，不能排除其他尚未确定的协变量的潜在作用。在这项研究的其他限制中，没有检查无症状血栓形成。事实上，诊断picc相关血栓是基于临床症状(如手臂沉重、疼痛、发红、充血、浅静脉扩张);当出现这些症状时，进行彩色多普勒超声检查以确认诊断。无论如何，无症状picc相关血栓形成的作用仍存在争议，通常不建议用客观测试进行筛查[22,23]。

据我们所知，这项研究的优势在于纳入的患者数量多，观察时间长，这对于癌症环境中的PICC分析来说是罕见的;患者和治疗相关因素的详细信息的可用性，允许拟合有意义的多变量模型;缺失数据的频率非常低(大多数变量<1%)。因此，我们强调在一个结构化的数据库中系统地收集PICC植入和管理的主要信息以及任何后续并发症的重要性。

总之，在这项现实世界的观察性研究中，PICCs被证实是医院和非医院环境中接受化疗的癌症患者安全持久的静脉通路装置。在这种具有挑战性的条件下(即在癌症患者中长期使用)，封闭尖端picc (Groshong)在易于插入(与微引入器插入和导管进展有关)、随时间延长留置时间、并发症发生率较低和PWO解决可能性增加方面总体上优于开放尖端picc。因此，我们的研究表明，在癌症患者的初始管理阶段，选择合适的设备具有重要作用，以便为患者提供合适的路径，以支持人性化护理[24]。然而，鉴于我们的观察性研究的局限性，需要进一步的调查来证实这些发现。

致谢

一个也没有。

利益冲突声明

作者没有资金或利益冲突需要披露。

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