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摘要

创伤后动脉瘤(假性动脉瘤)虽然被广泛描述，但在临床实践中并不常见，最常在手术后发现，如截骨术和颞下颌关节手术;这种血管疾病也经常发生在枪弹造成的伤口，并在创伤后数周或数月发生。在下面的病例报告中，上颌内动脉早发性假性动脉瘤，通过对血管损伤的高度临床怀疑和选择性颈动脉造影快速诊断，证实了假性动脉瘤几乎立即出现的诊断。该患者成功地采用栓塞盘绕术治疗，术后无并发症。

介绍

动脉瘤是动脉不可逆转的扩张。这可能涉及动脉壁的所有层(真动脉瘤)或仅部分下壁和组织(假动脉瘤或假性动脉瘤)[1]。外伤性颅外动脉瘤是由闭合性或穿透性脑外伤引起的动脉壁剥离或直接损伤引起的罕见损伤[2,3]。由于血管的跨壁或周向损伤引起周围组织内的血液外渗，从而产生包含性搏动血肿，目前称为假性动脉瘤，或更熟悉的称为假性动脉瘤[1,3,4]。

创伤后动脉瘤在临床实践中是一种罕见的病变，尽管它们在头侧区域发生的所有动脉瘤中占不到1%，但它们的破裂是一种灾难性的事件，可导致严重危及生命的出血或血栓栓塞[1,4-6]。

因此，上颌内动脉假性动脉瘤继发于颌面部钝性或穿透性创伤作为主要病因，支持通过额外的图像和适当的血管内处理进行扩展研究，以提供最佳的临床结果[1,4,5,7,8]。

然而，文献中指出，假性动脉瘤的发展可能需要1至8周，在最初的创伤之后，因此它的诊断是在玻璃损伤的几周到几个月后做出的;因此，以下病例报告为早发性假性动脉瘤[5,7,9,10]。

病例报告

一名40岁男性患者，因枪伤进入左颧骨区域，有前上后下轨迹，未穿过中线，倒伏在颈椎区域。患者进入定向人时空，格拉斯哥昏迷评分15/15，左眼Mark Gunn瞳孔，同眼外展受限，表现为同侧面瘫，无其他相关神经功能缺损，有因气道阻塞导致的去饱和倾向。周围血管外科服务的价值，谁做多普勒颈部血管和不显示病理在这个水平。

在急诊科进行的影像学检查中，没有颅内损伤的证据，我提请注意C1侧块的承诺(图1和图2);由于高度怀疑左椎动脉病变，决定进行脑血管造影(图3)。

图1所示。简单的脑部扫描显示外侧壁骨折，左眼眶软组织有金属碎片和骨碎片

图2。C1左侧的侧块

图3。左椎动脉无血流

脑血管造影显示假性动脉瘤依赖于左上颌动脉，且同侧椎动脉血栓形成，决定立即行假性动脉瘤栓塞术，进展满意，氧合改善，可拔管。

讨论

上颌内动脉创伤后假性动脉瘤是颌面部外伤中一种罕见的并发症，通常发生在血管损伤后1 ~ 8周，并取决于所造成的动脉缺损[1,5,10]。

大多数记录在案的上颌内动脉假性动脉瘤是闭合性或穿透性创伤的后遗症，最高的危险因素是创伤直接导致头部损伤，然后是脊柱骨折;在较小的比例下，它也可以作为感染、正颌关节或颞下颌关节手术、下颌髁骨折后或医疗程序中动脉壁穿刺的并发症发生[5,6,10]。更为罕见的是，上颌内动脉假性动脉瘤可能是放射后血管病变或肿瘤侵袭[1]的结果。

尽管假性动脉瘤在所有头部动脉瘤中所占比例不到1%，但据报道，颌面部外伤后假性动脉瘤的发生率在1%至11%之间[7,11]。然而，尽管上颌动脉的发病率尚未确定;如果不进行诊断或治疗，假性动脉瘤破裂后会有血栓栓塞或出血的危险，危及患者的生命。

颞浅动脉、面动脉和上颌内动脉是颈外动脉系统中最常见的三个分支，在高速创伤后可能产生假性动脉瘤[5,8]。

上颌动脉的位置通常将血管与损伤区分开。当颈外动脉分支出来时，它受到一些属于软硬组织的结构的保护，其中包括腮腺的肿块和翼腭窝的底部。正是在这个周围的组织迷宫中，由于上颌碎片[8]的影响，它最容易受到创伤。这就是为什么与假性动脉瘤最相关的原因是穿透性创伤;由于动脉内侧有软组织支撑，但仍相对不动，因此在高速穿透伤[9]后，动脉被骨碎片的锋利边缘撕裂。

上颌动脉假性动脉瘤的经典临床描述是坚硬、疼痛和搏动的肿块，与心律同步，这通常通过听诊证实，但有些患者不可能感觉到更多的搏动。它们指的是上述区域的脉动感。诊断怀疑主要基于先前的创伤史和最初的临床检查，但正确的诊断必须辅以常规动脉造影，特别是当临床表现不明显时，如本病例，由于其早期出现[7,8,10]。

上颌内动脉创伤后动脉瘤出现的时间有报道，在创伤事件发生后数周或数月，最早出现时间为7天后[5,7,9,10-15]。与文献中可查阅的大多数病例报告相反，该患者几乎立即在上颌动脉出现假性动脉瘤，根据创伤机制和血管损伤高风险的断层扫描结果，在怀疑临床后进行常规血管造影诊断(图4)。

图4。左上颌动脉1.8 cm，宽2 cm

该患者的临床表现为神经影像学评估的指征;正如NICE指南对头部创伤的建议所指出的那样，这表明在存在局灶性神经功能缺陷时需要进行紧急图像处理;周围性面瘫，Marcus-Gunn瞳孔，反映视神经损伤，左眼外展损伤[12-14]。此外，还有与创伤后动脉瘤在这一水平出现广泛相关的危险因素，如弹丸进入眶区，弹丸的轨迹与脑血管有关，或存在蛛网膜下腔出血或脑内血肿。没有其他可能的解释[12,14]。

评估患者发生创伤后动脉瘤的危险因素应及早用放射成像进行评估。考虑到假性动脉瘤发病时间不明，建议对所有在眶翼区有血管路径或弹丸进入的枪伤患者采用数字减影动脉造影术[11,14]。在谨慎的时候应重复检查，因为血管造影阴性并不能排除创伤性假性动脉瘤的可能性。大多数作者在初始血管造影结果为阴性，患者具备假性动脉瘤训练的临床、损伤机制和危险因素后，在14天后再次进行手术，这是经过验证和推荐的时间[11,12,14,16]。

血管造影在文献中已被广泛认为是创伤后动脉瘤诊断的金标准，专家也倾向于通过血管内栓塞假性动脉瘤对该实体进行适当的非手术治疗[1,11,12,16-18]。其主要优点是手术并发症风险低，可进入手术困难的血管，诊断后立即进行治疗干预，并通过栓塞后血管造影验证有效性[1,9,12]。虽然它不是诊断假性动脉瘤的常规选择，但在使用非侵入性成像技术(对比增强CT，磁共振成像，或在某些情况下双重超声)后，它具有更好的实用性，当病变已被评估并进行血管内治疗时，它是可行的[1,8]。

与手术探查相比，大多数报道都严格坚持血管内治疗这类病变，部分原因是由于上颌内动脉从侧面对外侧有很大的血液供应网络，并且与颈内动脉相连，因此难以实现充分止血。假性动脉瘤出现在上颌动脉远端区域，手术入路困难，且有更大的损伤邻近结构和手术伤口相关并发症的风险[1,7-10]。

在栓塞治疗中，使用闭塞血管管腔的药物，对于上颌动脉假性动脉瘤和本例患者，金属线圈(线圈)是首选，因为其在栓塞大血管时的有效性已被证明。在永久性栓塞中是有用的，它的双重栓塞能力基于bonina本身的机械作用和它的血栓形成作用，有利于血栓在其纤维中出现，无论是涤纶还是尼龙[1,7,8]。本病例报告了一个不寻常的早发性假性动脉瘤形成后，在颧骨区域的枪伤，其快速诊断动脉造影和其成功的处理血管内技术。

结论

临床怀疑创伤后假性动脉瘤与危险因素的发展创伤性动脉瘤是决定性的早期诊断和充分和及时的管理。在本病例中，与损伤机制相关的临床症状和即时放射图像有助于对早发性上颌内动脉假性动脉瘤的有效诊断，并阐明了对有眼窝区弹片病史和/或高度怀疑血管损伤的枪伤患者的治疗过程。血管内治疗后的诊断性动脉造影提供了满意的结果。

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