看看最近的文章

摘要

我们报告一例罕见的术后肺切除并发症，导致左心继发受限，导致单纯心脏失代偿，肺功能恢复。这种并发症包括一个巨大的纵隔血肿，严重的左心房和食道压迫。

关键字

肺切除，术后疼痛，鳞状细胞癌，血管瘤

背景

任何肺切除术的术后过程都可能并发呼吸困难，这并不罕见。这种症状的严重程度是多因素的;根据术前表现、切除组织的性质、术后疼痛程度以及术后并发症如气胸或分泌物潴留、肺萎陷等而有所不同。其他可能的病因与心脏有关(例如，左或右心室功能障碍，已经存在的瓣膜病)。在这里，我们描述了由于后纵隔肿块压迫左心房而导致的术后呼吸困难的逐渐增加。

病例报告

一位71岁女性慢性阻塞性肺病患者，目前吸烟，因正电子发射断层扫描(PET)发现左上肺叶病变，并伴有avid 3.2 cm肿块，就诊于我科。无淋巴结或远处转移，分期为T2aN0M0。计算机断层摄影(CT)引导的核心活检显示中度分化的鳞状细胞癌灶。手术切除采用单门脉左胸腔镜和上肺叶切除术，同时阻断切除纵隔淋巴结，包括主动脉弓肺窗(5位)、隆突下(7位)、肺门(10位)和叶间(11位)淋巴结。隆突下淋巴结清扫采用前路。随后的组织病理学证实该肿瘤为中度分化的鳞状细胞癌，并被完全切除。第5、7、10和11站为反应性淋巴结，无肿瘤。术中无并发症，术后无并发症。患者于术后第二天在手术室拔除胸管，无明显液体引流或漏气。患者于术后第2天发生房颤，无需抗凝，经药理学转复成功。 Despite this apparent uneventful recovery, the patient experienced significant shortness of breath and hoarseness of voice with essentially normal chest radiogram. On the fifth postoperative day, an evident lower limb swelling was observed. A transthoracic echocardiogram was performed showing a normal biventricular function with normal functioning cardiac valves. However, there was a large mediastinal mass severely compressing the posterior wall of the left atrium (Figure 1). A subsequent CT scan demonstrated a well circumscribed posterior mediastinal mass, located anterior to the aorta and extending toward the right side. Its largest diameter was 5.8 cm. The oesophagus was significantly displaced to the left side (Figure 2); there was no active bleeding as demonstrated by the absence of contrast medium. This mass was definitely related to surgery, as it was not present in the preoperative scans. It was believed that the mass is a haematoma related to the lymph node dissected, therefore, the patient was re-operated on using the same uniportal incision, an organised haematoma was found at the site of the subcarinal lymph node dissection, which was done previously through the anterior hilar approach (Figure 3). It was compressing both the left atrium and oesophagus and was adjacent to the main pulmonary artery (PA). The haematoma then was evacuated and dissected from the main PA with no subsequent bleeding observed after multiple washouts with warm 0.9% Saline. The subsequent postoperative course was uneventful; with complete resolution of dyspnoea, hoarseness of voice and pedal oedema. The pre-discharge echocardiogram and CT angiogram demonstrated complete removal of the mass and a normal left atrial cavity.

图1所示。跨胸椎超声心动图显示左侧静脉肿块的压缩。

图2。CT扫描显示后纵隔肿块压迫邻近结构。

图3。含有后纵隔血肿的术语视图。

讨论

众所周知，肺切除术导致肺功能的降低与切除的肺节段的数量成比例。此外，大多数病例的症状与肺容量明显减少，导致气体交换不足有关。这种情况通常会随着时间的推移而改善，辅以肺部康复和物理治疗。其他原因包括残留分泌物、气胸或胸腔积液，尤其是在引流管移除后。然而，肺切除术后明显的后纵隔血肿是不常见的，这是一个罕见的位置，在文献中没有强调，因右心房受压或左心室流出道梗阻心脏手术后发生前纵隔血肿的病例报道较少[2-4]。最常报道的血肿是与胸部创伤[5]有关的血肿。然而，自发血肿是罕见的，但可因使用抗凝剂而发生[6,7]，或因胸腔内压力突然增加(如呕吐、打喷嚏或[8])引起纵隔结构出血。在目前的病例中，这是第一个描述肺手术后血肿的病例。这种良好的血液收集可能与纵隔隆突下淋巴结或AP窗淋巴结(5号和7号站台)的切除有关。由于粘连，我们采用前入路而不是通常的后入路。

当所有肺部原因被排除在外，都考虑了这种不寻常的发现。在新的双侧低肢体水肿的存在下，研究了患有次要心脏原因的症状的差异诊断。事实上，对抗雌性超声心动图的研究结果意外。临床状况是通过左心房压缩产生的大量凝块，导致由于左心房过载导致肺充血的症状。它的疏散导致患者状况的快速改善，随后的不变性恢复。

结论

总之，我们认为这个病例证明了仔细分析任何术后并发症的价值和重要性，以方便及时和适当的处理。这说明无法解释的症状可能提示潜在的严重原因，这应该促使进一步的调查和明确的行动，这里是立即手术干预。这样可以充分评估病人，避免错过严重的并发症。

参考

1. CUKKIC V（2012）肺切除术肺切除术肺功能术前预测肺灌注刺激性。Acta通知地中海20: 221 - 225。［CrossRef］
2. Jordan AJ, Garcia M, Santos F, Gonzalez M, Gomez J，等(2001)术后纵隔血肿外源性压迫右心房继发休克。右心房伪肿瘤超声心动图。牧师Esp心功能杂志54：396-398。［CrossRef］
3. Alsafwah S, Minderman D, Mallisho M, Munir A(2008)纵隔血肿导致右室流出道压迫——经胸超声心动图在诊断中的作用。可以心功能杂志24：644. [CrossRef］
4. Tardif JC, Taylor K, Pandian NG, Schwartz S, Rastegar H(1994)术后纵隔血肿右心室流出道和肺动脉阻塞:多平面经食管超声心动图的描绘。超声心动图7: 400 - 404。［CrossRef］
5. 纵隔血肿:主动脉损伤及以上。J computer Assist Tomogr33: 218 - 224。［CrossRef］
6. Mikubo M，Sonoda D，Yamazaki H，Naito M，Matsui Y等。（2017）与口服抗凝治疗相关的自发性非创伤纵隔血肿：案例报告和文献综述。国际J外科病例代表39: 221 - 224。［CrossRef］
7. Jette La，Nieve，Nieves-Robbins N（2011）自发纵隔血肿：罕见的华法林治疗。BMJ案例代表2011. [CrossRef］
8. RESTEPO CS，LEMOS DF，OCAZIONEZ D，MONCADA R，GIMENEZ CR（2008）食道的肺部血肿：一个图案论文。紧急情况Radiol15: 13-22。［CrossRef］