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摘要

背景和目的:一个容易获得的移植前工具，以更好地预测老年肾移植后的术后结果是必要的。我们研究了刘氏合并症指数(LCI)是否可以预测早期入住重症监护病房(ICU)和肾脏手术后死亡率收件人年龄≥55岁。

患者及方法:数据来自2011- 2015年在本中心接受肾移植的所有≥55岁患者。LCI由11个共病协变量组成，形成21分量表。移植前LCI被登记为与当前个体条件相对应的权重之和。移植后生存数据和ICU入院数据来自医院记录和挪威肾脏登记处。

结果:纳入639例年龄≥55岁(平均66.0±6.5)的受者，平均LCI评分为2.6(±2.4)。98例(15%)患者术后早期入住ICU，其中37例住院时间超过24小时。LCI评分≥7 (p=0.002)和ICU住院时间≥24 (p≤0.001)小时均与患者生存受损独立相关。LCI评分升高与ICU入院风险增加相关(p=0.001)。

结论:移植前LCI评分升高与中老年肾移植后ICU入院风险增加和生存受损相关。

关键字

老年人，重症监护入院，肾移植，刘氏合并症指数，预后

介绍

成功的肾移植(KTx)是终末期肾病(ESRD)患者的最佳治疗方法，无论年龄大小[1 - 3]。KTx被认为是一种安全的手术干预。尽管围手术期管理的改善和新的免疫抑制方案提高了患者和移植物的存活率，但移植后需要重症监护治疗的肾移植受者(KTR)的数量似乎在增加[4]。越来越多的老年受术者往往伴有多种合并症，这可能解释了这一趋势[5]。据报道，约5% ~ 10%的肾移植受者会出现危及生命的并发症，需要住院治疗，其中术后早期是最关键的时期[6]。改进术前选择以限制不良术后结果的风险是必要的。Charlson合并症指数(CCI)于1987年提出，用于分析住院无肾功能衰竭患者的死亡率[7]，并经常用于评估合并症，包括肾移植受者[8]。然而，CCI条件是否真的可以描述ESRD患者的合并症负担仍不确定[9]^th世纪。在之前的一项针对年龄大于70岁的KTR的研究中，我们发现术前CCI与移植后生存率无关[10]。与此相一致，麦克阿瑟，et al。最近发表了一项大型回顾性队列研究，包括4111名加拿大肾移植受者的数据，并得出结论，现有的合并症指数不能预测慢性肾病患者的1年死亡率[11]。不幸的是，他们没有评估Liu发表的共病指数，等[9]。该指标基于美国肾脏登记处对透析患者合并症的队列研究，预测患者的生存率。在我们中心，我们将刘氏合并症指数(LCI)作为移植前常规检查的一部分2012.

在这项单中心研究中，我们探讨了术前LCI评分是否可以预测年龄在55岁及以上的KTR患者植入后ICU住院和生存率。

材料与方法

全KTR年龄≥55岁，1月1日在国家移植中心接受肾脏移植^圣2011年和12月31日^圣2015例纳入单中心回顾性队列研究。

KTR的移植前评估和术前检查是标准化的，并遵循当前的指南。心血管评估包括定期心电图(ECG)和超声心动图(ECHO)，由心脏病专家进行身体评估和检查。如果有既往cv病史或有疑问，则在入伍前进行应激性ECG/ECHO或冠状动脉造影[12]。所有移植均在统一的麻醉、围手术期护理和手术技术下进行，患者接受标准化的免疫抑制方案[13]。

作为移植前医学检查的一部分，对合并症进行常规评估，并计算LCI为当前个体条件对应的权重之和(表1)。正如Liu在原始出版物中描述的那样，受体被分为低(0-3)、中(4-6)和高(≥7)LCI风险评分[9]。LCI不用于评估有资格移植名单的患者。这项研究是根据2000年赫尔辛基宣言进行的。临床和研究活动符合“关于器官贩运和移植旅游的伊斯坦布尔宣言”中概述的《伊斯坦布尔宣言》的原则。所有患者均给予书面同意。结果数据从电子病历和挪威肾脏登记处检索。

表1。刘氏共病指数

刘氏共病指数
共病情况	分数
糖尿病	1
充血性心力衰竭	3.
冠状动脉疾病	1
脑血管疾病	2
周围血管疾病	2
其他心脏	2
Dysrhytmia	2
慢性阻塞性肺疾病	2
消化道出血	2
肝脏疾病	2
癌症	2

在我们的中心，KTR通常直接从手术室(OR)转移到外科病房的高依赖性病房(HDU)。在手术室中未拔管的患者和被认为有发生(特别是)心肺术后并发症高风险的患者直接从手术室转移到ICU(重症监护三级)。在外科病房出现术后并发症的患者，在有指征时，转到ICU进行高级监测和支持。在本研究中，最严重的医学问题被列为导致患者入住ICU的主要原因。

由于挪威只有一个移植中心，而且距离遥远，所有KTR患者通常在移植后在我们中心的门诊接受大约8周的随访。这提供了所有患者从植入后早期开始的完整数据，包括住院和医疗护理的需要。8周后，患者被转移到当地肾内科中心。

统计数据

生存率分析采用Kaplan-Meier和Cox回归模型。采用多变量logistic回归模型分析LCI评分与ICU入院的关系。我们对分类变量使用卡方或费雪精确检验，对连续变量使用非配对t检验。所有报告的p值都是双侧的，概率水平低于0.05被认为是显著的。所有统计分析均使用IBM SPSS statistics version 24进行。

结果

研究期间共进行了1398例肾移植手术。639名(46%)受助人年龄在55岁或以上(平均年龄±标准差;66.0±6.5)，纳入最终分析。447例(70%)为男性。总体平均LCI评分为2.6(±2.4)。98名受术者(占研究人群的15%)在术后早期入住ICU, 37名(8%)住院超过24小时。心呼吸衰竭是住院的主要原因(54%)。基线特征如表2所示。在ICU住院>24h的患者中，老年人、等待时间和透析时间的比例似乎更高。ICU无死亡病例。非ICU组的中位LCI评分为2分(范围0-13)，ICU <24小时组的中位LCI评分为3分(范围0-8)(与非ICU组相比p=0.001)， ICU >24小时组的中位LCI评分为4分(范围0-12)(与非ICU组相比p<0.001)。LCI评分≥7和ICU住院时间≥24小时均与生存受损独立相关(图1和2，表3)。移植前LCI评分升高与ICU入院风险增加相关(表4)。

表2。基线特征

变量	所有接受者(n=639)	入住ICU (n=98)	ICU > 24h (n=37)
年龄(平均年龄±SD)	66.0±6.6	66.5±6.4	67.3±6.9
性别(m / f)	448/191	66/32	23/14
第一个KTx, n (%)	620 (97)	89 (91)	31 (84)
以前的KTx, n (%)	19日(3)	9 (9)	6 (16)
抢占式KTx, n (%)	166 (26)	28日(29)	7 (19)
Ld / dd	118/521	13/85	4/33
透析时间(月)(中位数，范围)	21 (1 - 108)	27 (3 - 108)	31 (3 - 108)
轮候时间(月)(中位数，范围)	12 (0.1 -104)	13 (0.3 -108)	15 (0.3 -104)
LCI 0-3, n (%)	437 (68)	51 (52)	17 (46)
LCI 4-6, n (%)	150 (24)	32 (33)	13 (35)
LCI≥7,n (%)	52 (8)	15 (15)	7 (19)

KTx:肾移植;LD:活体供体;DD:已故捐赠者;LCI: Liu共病指数;ICU:重症监护病房

表3。多变量Cox回归模型校正了年龄和性别，描述了Liu合并症评分、ICU入院和患者死亡之间的关系

多变量Cox回归模型	Hr (95% ci)	假定值
LCI得分0-3	参考
LCI 4-6比0-3	1.46 (0.99 - -2.14)	0.055
LCI评分≥7 vs 0-3	2.27 (1.36 - -3.77)	0．002
没有加护病房	参考
ICU < 24小时vs.无ICU	1.43 (0.87 - -2.35)	0.154
ICU > 24小时vs.无ICU	3.72 (2.15 - -6.45)	< 0.001
年龄(年)	1.06 (1.03 - -1.09)	< 0.001
男性的性别	1.06 (0.72 - -1.56)	0.760

表4。Logistic回归模型分析调整了年龄和性别，描述了Liu合并症评分与ICU住院之间的关系

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ICU住院	N	或(95% ci)	假定值
LCI得分0-3	436	参考	参考
LCI评分4-6	151	2.18 (1.33 - -3.58)	0．002
LCI评分≥7	52	3.24 (1.64 - -6.38)	0.001
年龄	639	1.01 (0.98 - -1.04)	0.625
男性的性别	639	0.75 (0.47 - -1.21)	0.241
ICU >24小时
LCI得分0-3	436	参考	参考
LCI评分4-6	151	2.20 (0.93 - -5.23)	0.073
LCI评分≥7	52	5.08 (1.89 - -13.66)	0.001
年龄	639	1.03 (0.98 - -1.10)	0.259
男性的性别	639	0.70 (0.31 - -1.56	0.380

图1所示。患者生存根据刘氏合并症评分

图2。术后40天ICU住院患者生存率

讨论

我们的数据显示移植前LCI评分的老年受者>与LCI <3的患者相比，7例患者移植后生存显著受损的风险是前者的两倍多。值得注意的是，即使在我们选择的移植候选人群中，LCI似乎也与移植后的生存率密切相关，这些患者的合并症可能较低。这一发现可能有助于中老年肾移植候选人的移植前临床评估，表明这是需要特殊围手术期关注和早期移植后护理的“高危患者”。

由于人口老龄化，越来越多的老年患者发展为ESRD，成为潜在的KTx候选者。这导致对移植项目的需求不断增加，尽管肾移植被认为是大多数ESRD患者(包括老年患者)安全且推荐的治疗方法[14]，但一些患者会“病得太重而无法移植”。目前，我们中心的KTx等待时间很短(第一辆KTx的总体中位数约为15-18个月)，而许多其他中心的平均等待时间通常为3-5年[15]。此外，年轻的接受者通常会优先于年长的接受者，导致年长的KTR候选人等待时间更长。目前，对于哪些患者适合KTx治疗，一般是通过规范化的医学检查结合临床判断来决定。Kan的出版物，et al。评估了一个非常大的老年(≥65岁)透析人群，并发现它是生存的一个强有力的预测因子[16]。这支持了我们的研究结果，表明对于老年人，通常是高风险的候选人，LCI可以在术前评估和风险分层中提供有价值的额外信息。

有几种评估共病的方法。在最近的一项比较五种共病指数的研究中，等。结论:所评估的指标均不能准确预测CKD患者一年的死亡率[11]。CCI先前已被证实是成人和中年KTR的有用工具。然而，在70岁以上患者的研究中，CCI确定的合并症并未与死亡率增加相关[10,17]。Laging发表的肾移植鹿特丹共病(RoCKeT)评分等。是根据KTR[18]的数据制定的。然而，当作者比较RoCKeT评分和CCI评估的合并症时，他们发现，即使高合并症评分与低移植后生存率相关，唯一与移植前外周血管疾病(PVD)存在显着负相关的单一诊断。他们得出结论，尽管存在严重的合并症，但这些患者移植后生存率良好，因此应考虑进行肾移植。值得注意的是，研究中的平均年龄由Laging，等。是56.3岁，而我们的研究是66岁。

由于老年患者的剩余寿命有限，移植相对于透析的绝对生存获益远小于年轻患者[1,19,20]。麦克阿瑟,et al。呼吁建立专门针对CKD患者的合并症指数[11]。然而，他们并没有将LCI分数或RoCKeT分数纳入他们的评估。目前还没有可用的合并症指标主要用于决定ESRD患者是否应该入选，但我们的研究结果表明，LCI评分可能是评估老年肾移植候选人过程中有用的额外工具。

LCI评分升高不仅表明生存受损，而且还增加了进入ICU的风险，这反过来意味着住院时间的延长和直接植入后治疗的相关费用。然而，成功的KTR将在相对较短的时间内超过持续透析的成本[21]。功能容量低的患者在KTx后的死亡率高于功能容量高的患者，然而，即使在功能状态最低的患者中，与持续透析相比，功能肾移植也有望获得更好的长期生存[22,23]。还应注意的是，即使年龄较大的KTR经历也能改善移植后与健康相关的生活质量[24]。因此，接受肾移植患者的决定应基于预期的生活质量、预期寿命以及移植和不移植的治疗相关费用。

我们的研究有几个优点和局限性。分析的数据来自一个国家中心，包括在研究期间接受移植的所有年龄超过55岁的KTR。因此，它代表了挪威KTR人群和我们目前的移植方案。由于老年KTR候选人的选择、等待时间、种族和可能的转诊政策的差异，推广到其他移植中心可能很困难。然而，知道斯堪的纳维亚/北欧的种族非常相似，而且许多中心也接受老年接受者的事实，使得研究结果很可能在这些中心也有效。合并症数据的登记是作为常规移植检查的一部分进行的，但由于登记是由来自25个肾科中心的肾病学家进行的，因此无法保证合并症的统一登记。尽管本研究中使用的所有数据都是前瞻性的，但数据的收集是回顾性的。

结论

总之，移植前LCI评分升高预示着中老年肾移植受者的生存受损和移植后重症监护入院率增加。这些发现表明，移植前LCI可能成为评估需要个性化术后随访的老年肾移植候选人的有用附加工具。

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