看看最近的文章

摘要

背景:正确的角度在导管室进行有创逆行探头左心室造影术对确定患者特定的左心室壁运动应力至关重要。几十年来，左心室造影的评价标准是左心室60°和左心室30°——这是不正确的。本研究确定了正确的角度。

方法:我们回顾性地使用了共n=1000个心脏的256个多层计算机断层三维心脏重建，并根据有创左心室成像的角度重新排序心脏，从而得到了正确的角度参数。此外，我们还评估了lv肥大、性别、年龄、体重指数(BMI)、心电图(ECG)和QRS轴，以表征特定的预测因子。

结果:我们得到了一个具有统计学意义的角度变化配方:老年患者需要老挝角度倾斜到50°，年轻患者需要倾斜到42°。男性患者将Caudal_LAO角改变到20°以上，而女性患者将Caudal_LAO角保持在16°。一般来说，ECG本身和之前描述的lv肥厚没有任何影响。对于心电图的QRS轴，仅标记左轴偏移改变角度:LAO 50°/ caudal_ao 15°，RAO 20°/ Caudal_RAO 5°。左心室肥厚使Caudal_LAO°增加到18°，BMI大于30则使Caudal_LAO°减少到11°。当BMI大于30时，角度Caudal_RAO: 4°变化不大。RAO 30°无明显变化。

摘要和结论:我们宣布了一个在导管实验室中进行有创逆行左心室造影的正确角度的配方:年龄、左室肥厚、性别和BMI依赖。有创心脏科医生在对左室功能进行逆行探查时，将被迫遵循各种角度的处方。

关键字

左心室造影，角度，心脏计算机断层摄影，预测指标

简介

一般来说，左心室造影是在导管实验室中进行的，方法是用专用的猪尾导管(总是5F厚度)逆行探查左心室(LV)，并在两个角度以10ml/秒的溢流有创灌注25ml造影剂:RAO 30°/ Caudal_RAO 0°用于表征前壁、尖壁和下壁运动动力学以及射血分数(EF [in %])，而LAO 60°(90°至RAO 30°)/ Caudal_RAO 0°用于表征间隔、后壁和侧壁运动动力学，并估算左室壁厚度以确定左室肥厚[1]。尽管有患者的一些特定参数，如身高、体重、身体质量指数(BMI)、lv -肥厚(经胸超声心动图结果)、心电图QRS轴(ECG)、性别或年龄[2]，但该过程仍然进行。众所周知的流行病学心脏左转在生活过程中，我们想知道在导管实验室看到的年轻患者左心室造影与老年患者相同的角度。年轻患者的心脏应该更靠右，老年患者的心脏应该更靠左，没有其他参数影响左心室造影的角度。世界各地都设置为老挝60°和RAO 30°，没有任何变化，也没有任何进一步的角度到尾端-既不是老挝也不是RAO。在文献中，选择性比较左心室功能与心脏多层计算机断层摄影或磁共振成像的相关性，并没有进一步影响改变角度，以纠正评估有创左心室表征的角度[3]。

我们决定改变和解决这个问题，在导管实验室进行有创逆行左心室造影术时，如何正确处理患者依赖的个体角度。我们定义了正确的角度，定义了不同的患者组有不同的角度因此我们定义了特定的预测指标表明在本研究中正确角度的使用。

为了完成这项工作，我们总共从来自不同研究方的患者中收集了1000个特征左心室(多中心:Bayreuth, Sindelfingen, Tübingen, Calw)在不同适应症(即排除严重冠状动脉疾病，或者描述主动脉瓣狭窄的严重程度)，我们以单中心方式(Calw)对心脏进行三维重新排序，以能够像有创左心室造影中所做的那样描述左室功能(图1)。重新排序找出了通过CT程序给出的正确角度，并选择了通过患者特征(体重指数、左室肥厚、心电图QRS轴、性别和年龄)给出的其他参数。

图1所示。心脏256多层计算机断层扫描三维扫描。证明这里为例心脏CT 3 D扫描从一个77岁女性病人使成角下壁(+),顶壁(*)或前壁(x)被使用RAO 30°/ Caudal_RAO 0°执行入侵了脑室造影术(A和B)以及间隔墙(+),后壁(x)和侧壁(*)通过老挝60°/ Caudal_LAO 0°C和D(面板)。关于普遍采用测角执行左脑室造影术该患者使用的角度不正确，无法描述局部壁的运动应力，因此基于导管的角度应该有很大的改变。

我们发现正确的角度依赖于上述参数的一些变化，我们定义了在导管实验室中正确使用角度的预测因素，同时进行有创逆行左心室造影，以表征左室功能。

方法

研究设计与方法:

这是一项观察性的多中心盲法回顾性研究，共收集了1000名患者，患者来自潜水员的研究方(Calw, Tübingen, Sindelfingen, Bayreuth)，他们在2012年至2017年期间因疑似冠状动脉疾病或严重的主动脉瓣狭窄住院(年龄、性别已知)。每位患者都签署了匿名收集所有临床资料的同意书。当地伦理委员会批准了这项研究。以盲法评估无创心脏CT检查和分析，以单独定义冠状动脉的状态和描述主动脉瓣区域。在本研究纳入的1000例患者中，有300例(n=300)患者进行了心电图以及体重和身高评估体重指数。研究数据的最终评估在Calw进行，所有相关研究侧(多中心)均进行了所有无创心脏多层计算机断层扫描。在Calw，一个非常有经验的心脏病专家小组(n=3)最终将左心室造影的正确角度数据一起评估。因此排除了单个观察者的差异。通过德国心脏病学会保持和建立经验，并为所有心脏观察员颁发证书。

心脏CT

所有扫描均使用Philips Brilliance 256 MDCT iCT系统(0.6 mmx256准直)(Philips, Amsterdam, Netherlands)完成。给予琥珀酸美托洛尔后，患者心率最优化(50-60/min)[4,5]。在屏气时进行造影增强扫描，静脉输注80ml造影剂(Iomeprol 350 mgI/ml - Imeron 350, Bracco Imaging Deutschland GmbH, Germany)，使用跟踪丸系统开始扫描。对男性/女性患者分别采用心脏螺旋方案或x线复位步进和发射方案建立回顾性数据，切片厚度为0.6mm，以创建不同的重建:选择65%的RR间隔，而不考虑心律(窦性心律或房颤)，并重建3D模型，分别与前壁/尖壁和下壁对齐(与左心室造影相比:RAO 30°)和后侧/间隔及侧壁(与左心室造影相比:LAO 60°)。通过重建的3D模型(Philips, Amsterdam, Netherlands)给出所选择的视角参数，并通过有经验的用户观察团队(有经验的有创心脏病专家)对所有患者进行单独标记。

心脏肥厚被定义为舒张期室间隔壁厚超过11mm，并被标记。

统计分析

数据表示平均数±平均数标准误差(SEM)。采用Bonferroni校正的非配对t检验，评估不同组的LAO/Caudal_LAO/RAO/Caudal_RAO [in°]平均成角特征的统计学差异。为了检验组间的方差，以角度为因变量，体重指数，年龄，肥厚为协变量，性别为固定因素，进行多变量协方差分析。为了定义描述角度的预测因子，我们评估了多元线性回归分析[Durbin-Watson方程]。为了证明各种变量与成角的相关性，我们进行了统计相关分析(Pearsons的分析)。所有统计检验均采用SPSS统计软件25.0版本(IBM/SPSS, Inc.， Chicago, IL, USA)进行。p值<0.05被认为有统计学意义，并直接在图表中标出。

结果

流行病数据:我们共收集了n=1000名在不同研究侧进行256次多层心脏计算机断层扫描的患者(见图1)，平均年龄为63,91±13,73岁(平均±SEM)。40%的患者为女性，603%的患者表现为左心室肥厚(lv -肥厚)，平均体重指数(BMI)为27,67±0,38。从n=300例患者中收集体重指数并进行心电图(ECG)。

所述参数的分组分析:我们分析了不同的患者相关参数(年龄、lv -肥厚、BMI、心电图QRS轴(ECG)和性别)，将它们分别按临床问题分组，并使用Bonferroni校正进行学生t检验进行显著性分析(图2)。对体重指数(低于25、介于25 - 30或高于30)、左心室肥厚(非或已有lv -肥厚)、性别(男性或女性)、年龄(低于50、介于50 - 70、70岁以上)，心电图QRS轴(纵轴[VA]，中间轴[IA]，左轴偏移[LAD]，标记左轴偏移[MLAD]。总的来说，所有患者资料显示不同的角度为LAO 45°±8,70°，

Caudal_RAO分别为17°±6,95°，RAO为32°±8,63°，Caudal_RAO为6°±3,85°。聚焦于LAO(见图2和LAO°-列)，我们发现年龄[70岁以上:47°±9,24°]、性别[男性:42°±8,73°]和心电图QRS轴[显著左轴偏移:50°±14,95°]有统计学差异，但BMI[30岁以上:45°±8,7°]和LV肥厚[非:46°±8,97°]无统计学差异。

图2。老挝60°角矫正意义的分组分析。以所有入选患者的分组数据为例，根据左心室局部壁运动应力(后侧、间隔和侧侧)的左心室造影，评估了正确的LAO角度，描述了分组参数的统计学显著差异:体重指数(25以下，25 - 30之间，或30以上-见图A)，左心室肥厚(非或已有左心室肥厚-见图B)，性别(男性或女性-见图C)，年龄(50以下，50 - 70岁，或70岁以上-见图D)，心电图QRS轴(纵轴[VA]，中间轴[IA]，左轴偏移[LAD]，标记左轴偏移[MLAD] -见图E)，分别显示。p值低于0.016(使用Bonferroni校正)被认为具有统计学意义，并显示与*突出显示的相同参数内的其他组之间的差异。用于统计异常值数据的°标记。

心电图作为预测左心室造影正确角度的参数我们分析了收集的300例随访12导联心电图的患者，并评估了I、V2和aVF(阴性[mV])的幅值作为预测的3D模型，描述了在进行有创左心室造影前理想的角度校正的主要电流流矢量。遗憾的是，通过文献预测，除心电图QRS轴外的其他心电图参数都不符合描述预测参数以假定正确的成角的条件。看到“无效的”数据，我们停止遵循这些参数解释(数据未显示)。

正确成角的组方差检验和预测因子:为了从统计学上检验组内或不同组间是否存在差异，我们使用(i)多元方差分析和(ii)线性回归来检验统计学显著性，以定义不同角度的独立预测因子。我们将不同的组作为进行有创左心室造影的角度改变的独立预测因子。即，除了通常使用的LAO 60°/Caudal_LAO 0°或RAO 30°/Caudal_RAO 0°外，具有统计学意义的角度变化的独立参数是年龄、BMI、性别和心电图加粗显示的某些QRS轴。

改变角度的独立参数的相关性聚焦于这些先前描述的关于有创左心室成像角度改变的独立预测因素，我们使用Pearson方程分析统计相关性，我们发现(见图3)与年龄、性别、体重指数、左心室肥厚和描述正确角度的心电图QRS轴的相关性。年龄与所有使用的角度改变有统计学意义。其他参数涉及到一些角度。相关关系的可视化使我们看到(图3)-例如，在这里表示年龄作为独立参数来描述随时间变化的不同角度。

图3。所有理想正确的角度与年龄[年]的相关性。这里显示作为参数“年龄[年]”的例子，在进行理想左心室造影时，对正确和原始事物的所有评估角度进行相关分析(皮尔逊方程)。统计相关年龄相关的指示角度通过系数K标记，通过圆括号中的p值突出显示显著性。K值为正表示成角参数随年龄增长而增加，K值为负表示成角参数随年龄增长而减少。如图所示，LAO在面板A中演示，Caudal_LAO在面板B中演示，RAO在面板C中演示，Caudal_RAO在面板D中演示。Caudal_RAO与年龄无关(图D)。

左心室造影的角度选择方法:所有收集到的数据总结了在年龄-、BMI-、心电图QRS轴和性别依赖方式下进行有创左心室造影的方法。因此，主要影响来自于参数年龄将LAO角度从60°改变为潜水员:老年患者需要将LAO角度倾斜到50°，年轻患者需要将老挝角度倾斜到42°。男性患者将Caudal_LAO角改变到20°以上，而女性患者将Caudal_LAO角保持在16°。肝肥厚完全不影响临床。由于角度改变，心电图失败。有创左心室造影之前的心电图QRS轴仅改变所有使用的角度的患者依赖角参数，当左轴明显偏离时:LAO 50°/ caudal_ao 15°，RAO 20°/Caudal_RAO 5°。lv肥大使Caudal_LAO°增加到18°，BMI大于30则使Caudal_LAO°减少到11°。RAO在不同组中似乎没有变化。当BMI大于30时，coaudal_rao似乎是4°最受欢迎的。

讨论

这些是回顾性多中心n=1000/300的非侵入性心脏256切片计算机断层扫描数据，分析正确的角度以理想地进行左心室造影(见图1)。

一般来说，心脏磁共振成像(MRI)是评估左心室功能[6]的常用技术。此外，无创心脏CT还可以通过整体应变[7]或区域壁运动应力来表征左心室功能[3,8]，增加经导管主动脉瓣植入术[9-13]，简化严重冠状动脉疾病[14]的支架定位。

我们的数据采样包括lv肥大、体重指数(BMI)、性别(男性/女性)、心电图(ECG)、年龄和心电图QRS轴。我们分析了所有统计变量，并找出了左心室造影依赖角度的重要预测因素，如年龄、左心室肥厚、性别、BMI和心电图QRS轴。ECG本身作为校准电主矢量的参数，并不反映任何影响作为各种角度的预测因素(数据未显示)。所有其他因素，主要是年龄，作为进行有创左心室造影的正确角度的预测因素(见图3)。我们制定了一个处方，根据年龄、BMI、性别、左室肥厚和心电图QRS轴进行有创左心室造影校正。除单个患者的心电图外，所有检查参数对角度的影响都具有统计学意义。

研究的特征(对所示数据的回顾性、多中心分析、单中心评估)不影响数据的结果。CT用户的体验强调了打印数据的反映。数据的威力显然满足(n=1000/n=300/1000)，统计分析也是正确的。

因此，我们强调在导管实验室进行有创左心室造影术时不同角度变化的正确性。

结论

这项多中心回顾性研究明确强调了在侵入性导管实验室中对区域壁运动应力、年龄/BMI /左室肥厚和性别依赖进行的角度设置的变化。我们在心内科Cath实验室中根据年龄、左心室肥厚、性别和BMI进行有创逆行左心室造影。通过我们的数据，在导管实验室中有创性左室功能的逆行性表征，有创性心脏病专家被迫遵循各种角度的处方。

确认

我们要感谢所有1000名书面同意参与这项回顾性研究的患者，以表征个体左室功能。没有资金介入。没有患者的权利受到损害，没有患者在协商参与这项回顾性研究时处于不利地位。我们感谢本次研究的所有参与者，感谢他们在正常工作之外所作出的努力。

参考文献

1. Koster O, Boldt I, Thurn P(1980)选择性逆行左心造影的并发症。2000次考试的调查(作者译)。Rofo133: 608 - 614。(Crossref)
2. Luig H, Bartella R, Carstens B, Domovitz S, Reuter R, et al.(1979)无背景校正的左心室容积曲线的测定及其与双平面左心造影测定的射血分数的直接对照验证(作者译)。Nuklearmedizin18: 120 - 124。
3. Pflederer T, Ho KT, Anger T, Krahner R, Ropers D，等(2009)双源计算机断层扫描评估区域左心室功能:观察者间的变异性和左心室造影的验证。欧元J Radiol72: 85 - 91。(Crossref)
4. Pflederer T, Achenbach S(2010)主动脉瓣狭窄:CT对诊断和治疗的贡献。心血管计算学杂志4: 355 - 364。(Crossref)
5. Achenbach S, Delgado V, Hausleiter J, Schoenhagen P, Min JK等(2012)SCCT专家共识文献:经导管主动脉瓣植入术(TAVI)/经导管主动脉瓣置换术(TAVR)前计算机断层扫描成像。心血管计算学杂志6: 366 - 380。(Crossref)
6. Benameur N, Caiani EG, Alessandrini M, Arous Y, Abdallah NB，等(2018)单基因信号幅值图像计算左心室MRI壁运动评估。粉剂成像因素54:109 - 118。(Crossref)
7. Marwan M, Ammon F, Bittner D, Rother J, Mekkhala N，等(2018)主动脉瓣狭窄患者ct衍生左心室全应变:经导管主动脉瓣置换术前后的比较分析。心血管计算学杂志12: 240 - 244。(Crossref)
8. Pourmorteza A, Keller N, Chen R, Lardo A, Halperin H，等(2018)利用SQUEEZ估算超低剂量心脏CT区域壁运动的精度。国际心血管影像学杂志34: 1277 - 1286。(Crossref)
9. Hell MM, Biburger L, Marwan M, Schuhbaeck A, Achenbach S，等。(2017)CT血管造影预测经导管主动脉瓣植入术的透视角度:对手术参数的影响。心血管影像学杂志18: 906 - 914。(Crossref)
10. Schuhbaeck A, Weingartner C, Arnold M, Schmid J, Pflederer T，等(2015)经导管主动脉瓣置入术前后主动脉环偏心:球囊扩张与自扩张假体的比较。欧元J Radiol84: 1242 - 1248。(Crossref)
11. Schmidkonz C, Marwan M, Klinghammer L, Mitschke M, Schuhbaeck A, et al. (2014) CT血管造影评估经导管主动脉瓣置入术(TAVI)前主动脉环尺寸的观察者间变性。欧元J Radiol83: 1672 - 1678。(Crossref)
12. Arnold M, Achenbach S, Pfeiffer I, Ensminger S, Marwan M, et al.(2012)一种通过计算机断层扫描确定经导管主动脉瓣植入术中合适的透视投影的方法。心血管计算学杂志6: 422 - 428。(Crossref)
13. Wuest W, Anders K, Schuhbaeck A, May MS, Gauss S等(2012)经导管主动脉瓣植入(TAVI)前使用高螺线采集模式的双源多探测器ct血管造影。欧元Radiol22: 51-58。(Crossref)
14. Schlundt C, Kreft JG, Fuchs F, Achenbach S, Daniel WG等(2006)对冠状动脉分叉病变进行三维在线重建以优化侧支支架植入。导管Cardiovasc间歇雨刷68: 249 - 253。(Crossref)