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摘要

背景:这项回顾性队列研究比较了接受辅助生殖技术的存活宫内妊娠妇女和非存活宫内妊娠妇女血清中的妊娠相关血浆蛋白A (PAPP-A)水平。

方法:bhCG检测阳性的妇女被分为两组:(a)非活胎，包括生化妊娠(bhCG 5-50 mIU/mL)和72小时内bhCG bb0 50 mIU/mL没有翻倍的妊娠，以及(b)活胎(bhCG >50 mIU/mL在72小时内至少翻倍)。对成活妊娠和非成活妊娠4周-4天和6周-3天之间的PAPP-A水平进行了比较。

结果:本研究随访了25例接受IVF-ET的孕妇，其中7例为生化妊娠，5例为异位妊娠，13例为可行宫内妊娠。每个病人(n = 97个样本)的血清样本进行PAPP-A检测。ppap - a水平范围为0.60 ~ 3.3 ng/mL，分析和功能灵敏度为0.2 ng/mL和<分别2.5 ng / mL。各组平均ppap - a水平分别为:生化，1.56ng/mL;不能存活的,0.90 ng / mL;可行的,1.63 ng / mL。在孕周为5周- 4天的情况下，受者-操作者曲线显示了一个确定的可行妊娠的PAPP-A临界值为>1.25 ng/mL，敏感性为69.2，特异性为100.0。

结论:从正常妊娠第5周开始，正常存活妊娠的PAPP-A显著高于非存活妊娠。在非成活妊娠中，PAPP-A在整个观察期间都保持低水平。PAPP-A似乎是(非)可存活妊娠的合适的生物标志物。

关键字

妊娠相关血浆蛋白A, PAPP-A，异位，异位妊娠

介绍

妊娠相关血浆蛋白A (PAPP-A)是一种胎盘衍生的糖蛋白，由滋养细胞产生，在可存活妊娠的前几周逐渐上升。其生物学功能尚不清楚，但测定血清水平已被证明对一些异常的产科情况[1]有用。目前，血清b-hCG定量水平和超声用于早期妊娠，并最终分离可存活妊娠和不可存活妊娠(流产和宫外孕);然而，由于这些检查的局限性，诊断往往会延迟。

当一名女性患者因腹痛伴或无阴道出血来到急诊科时，必须确定她的妊娠状态。如果她是绝经后的年龄，一般可以排除怀孕。这对青春期前的儿童同样适用。然而，对于育龄女性，为了排除异位妊娠[2]，生育和分娩的可能性应该是一个诊断考虑。妊娠筛查从收集性史开始，可能包括血清b-hCG定量水平和超声。然而，这些检查并不总是结论性的，可能导致患者未被诊断为可能危及生命的异位妊娠而被送回家。

异位妊娠发生时胚胎着床在子宫外。在95%的异位妊娠中，着床发生在输卵管内，称为输卵管妊娠。植入也可发生在卵巢、子宫颈或腹部[4]。如果不治疗，发育中的胎儿将继续生长，给母亲带来危及生命的后果。尽管在美国，宫外孕仅占妊娠的2%，但它是妊娠相关死亡率和妊娠前三个月[5]发病率的主要原因。宫外孕最常见的并发症是输卵管破裂合并内出血，可导致休克。输卵管异位妊娠也与随后由于输卵管结构[7]的损害而导致的不孕有关。虽然能利用现代医疗设施的妇女很少因破裂而死亡，但异位妊娠占所有与妊娠相关死亡的6-9%[8,9]。异位妊娠的危险因素包括以前的异位妊娠，以前的输卵管手术，有记录的输卵管病理，子宫内己烯雌酚(DES)暴露，既往生殖器感染(如;衣原体、淋病)、盆腔炎(PID)、不孕、吸烟、超过一个终身性伴侣，以及目前宫内节育器使用[10]。

在辅助生殖技术（ART）妊娠中，异位妊娠发生率为2-2.5%，随着多胚胎移植[11]的增加而增加。ED人群中异位妊娠的患病率增加到7-13%[12,13].由于妇女现在能够在更高年龄怀孕，母亲年龄仍然是异位妊娠的危险因素[4]。及时识别和诊断异位妊娠对改善预后至关重要。异位妊娠的症状包括急性腹痛和阴道出血，通常发生在患者最后一次正常月经期后6至8周[2]。患者甚至可能不知道自己怀孕了，这增加了诊断她的难度。当ED中出现骨盆疼痛等症状时，尽管进行了适当的实验室和图像诊断测试，但可能会被误认为病情较轻。根据异位妊娠评估的一般示意图在EDs中已经实施了几十年，50%的异位妊娠病例在初次出现时被遗漏[14]。美国急诊医师学会和美国妇产科学会目前推荐以下决策树流程图用于诊断可疑异位妊娠（图1）。

图1所示。疑异位妊娠诊断当前决策树指南

如果腹痛或阴道出血的妇女不能稳定下来，她会立即被送到手术室接受咨询。如果她稳定下来，会评估她是否有宫外孕。如果她的风险很低，则会抽取血清b-hCG水平，该水平在怀孕早期升高，并通过家庭妊娠试验进行测量。如果该水平高于1500mIU/mL，她将被送去做腹部超声检查。如果她的水平低于1500 mIU/mL，就不能断定她没有怀孕。她需要进一步检查，但这必须在48小时后进行，因此她被送回家，并被告知与她的初级保健提供者（PCP）跟进用于监测。同样，如果中高危患者的超声检查不确定是否存在异位妊娠，则将检测b-hCG水平，如果该水平不超过1500 mIU/mL，则将其送回家。这是急诊科医生用于治疗异位妊娠的现行系统，为漏诊留下了危险的空间本研究的目的是调查一种已经用于筛查21三体和其他非整倍体的生物标记物，其功能是帮助对无法存活的妊娠风险进行分层。

材料和方法

这项研究是一项回顾性队列研究，对27名接受手术的妇女的PAPP-a水平进行回顾性分析在体外在三级生育诊所进行受精和胚胎移植(IVF-ET)。在辅助生殖技术后，从有存活宫内妊娠的妇女获得的人类血清中比较了有存活宫内妊娠的妇女和没有存活宫内妊娠的妇女的血清中PAPP-A水平。体外受精后女性积极bhCG测量~ 14天将被分为两组:(a)怀孕不能存活的,包括生化妊娠(bhCG 5-50个人/毫升)和妊娠bhCG > 50个人/毫升没有双72小时内,和(b)可行的怀孕(bhCG > 50个人/毫升72小时内至少翻了一番)。采用超灵敏酶联免疫吸附法(Beckman Coulter, Chaska, MN)测定血清心脏PAPP-A水平。对成活妊娠和非成活妊娠4周-4天和6周-3天之间的PAPP-A水平进行了比较。这个测量周期跨越了急诊科医生需要确认怀孕患者的关键时间。对25例孕妇的样本进行了PAPP-A检测。其中7例为生化妊娠，5例为异位妊娠，13例为存活宫内妊娠。

结果

本研究跟踪了25名接受IVF-ET的孕妇，其中7名为生化妊娠，5名为异位妊娠，13名为宫内妊娠。如前所述，对每位患者的三或四份血清样本（n=97份样本）进行PAPP-A分析。

如表1所示，ppap - a水平范围为0.60 ~ 3.30 ng/mL，分析和功能灵敏度为0.2 ng/mL和<分别2.5 ng / mL。各组最低ppap - a水平为:活菌，0.60 ng/mL;nonviable:生化，0.90 ng/mL;异位为0.65 ng/mL，各组最大PAPP-A水平分别为:活菌，3.30;nonviable:生化，2.35 ng/mL;异位，1.25 ng/mL。各组平均PAPP-A水平为:活菌水平，1.63 ng/mL;nonviable:生化，1.56 ng/mL;异位，0.90 ng/mL。各组中位ppap - a水平分别为:活菌(1.60 ng/mL); nonviable: biochemical, 1.45 ng/mL; and ectopic, 0.85 ng/mL. The standard deviation values for the viable, nonviable: biochemical, and ectopic pregnancy groups were 0.221, 0.195, and 0.100, respectively.

表1。患者群体的妊娠类型分解和化验特征

	生物化学	异位	可行的
数量	7.	5.	13
意思是(ng / mL)	1.56	0．90	1.63
中位数(ng / mL)	1.45	0.85	1.60
标准偏差(性病发展)	0.195	0.100	0.221
最低(ng / mL)	0．90	0．65	0.60
最大(ng / mL)	2.35	1．25	3．30
测定灵敏度	分析函数	0.2 ng / mL < 2.5 ng / mL

收集数据的受试者操作曲线显示，在胎龄5周-4天（5.4）时，存活妊娠的PAPP-A临界值（标准）为>1.25 ng/mL，敏感性为69.2，特异性为100.0（图2）（图3）.在第5周至第4天，存活妊娠的PAPP-A水平呈指数增长，而非存活妊娠的PAPP-A水平则没有。在第6周至第3天（6.3）测量并绘制存活妊娠的PAPP-A水平（图3）。

图2。接收者操作曲线的PAPP-A和可行妊娠结局

图3。妊娠周PAPP-A与妊娠结局(可存活与不可存活

研究发现，在大约妊娠5周-4天及以后，正常存活妊娠中的PAPP-A显著高于非存活妊娠。在非成活妊娠中，整个观察期间PAPP-A似乎保持低水平(图3)。

讨论和结论

一般来说，95%因盆腔疼痛或阴道出血来急诊室的女性，在离开时没有得到诊断或任何进一步的信息，不知道是什么导致了她们的疼痛[15]。更糟糕的是，40-50%的异位妊娠在初次急诊时被误诊。目前的急诊科规定，当稳定的育龄女性患者因腹痛进入急诊科时，鉴别诊断必须考虑怀孕。如果她的检查正常，bhCG水平低于特定阈值(< 1500 mIU/mL)，她将被送回家并转介给初级保健医生。事实上，并不是每个从急诊科回家的女性都可以选择48小时内的复查bhCG水平。有许多因素可能会阻止患者在建议的48小时内再次进行检查。这些问题包括但不限于，无法支付或找到足够的交通工具，缺乏时间，以及缺乏进一步进入候诊室、抽血和侵入性医疗评估的热情。此外，当bhCG高于怀孕的必要阈值时，下一步是超声评估，这是另一个后勤挑战。超声技术在临床环境中并不总是可用的，熟练操作和读取超声的人员也不是无处不在。如果有其他生物标志物可以补充bhCG，并更精确地识别异位妊娠，这一患者群体将受益匪浅。

对于通常在妊娠早期(例如~6周)出现的患者，需要进行诊断试验，以排除异位妊娠[15]。本研究的目的是研究PAPP-A作为非存活妊娠风险分层的辅助手段。与以往的研究相比，该研究表明，在妊娠约5周后，存活妊娠的血清中ppap - a明显高于非存活妊娠。此外，在最初的5周内，非活产妊娠的PAPP-A水平似乎仍然较低。

本研究表明，血清ppap - a结合bhCG可用于宫外孕的早期诊断。早期诊断可导致早期管理，并降低母亲发病率和死亡率的风险，这在发展中国家尤为明显，因为缺乏资源意味着干预往往来得太晚，病死率高达27%[16,17]。除了挽救生命外，早期诊断异位妊娠还可以改善因输卵管破裂和结构损害而导致的不孕率。在获得医疗保健方面面临更多障碍的妇女群体中，这些改善的患者结果可能尤其显著。

综上所述，从正常妊娠第5周开始，正常存活妊娠中的PAPP-A显著高于非存活妊娠。在非成活妊娠中，PAPP-A在整个观察期间都保持低水平。妊娠相关血浆蛋白A (PAPP-A)似乎是一种适合的生物标志物，用于非存活妊娠的风险分层。

确认

作者非常欣赏本杰米尔斯医学博士的临床见解，妇产科，格林维尔卫生系统，格林维尔，SC。

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