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摘要

背景目的:探讨无问题冻融囊胚移植妊娠后急诊剖宫产的发生率。

方法:回顾性研究1364例年龄在39岁以下、计划单胎阴道分娩、妊娠进展无问题的未产患者(其中冷冻解冻囊胚移植ART妊娠359例)，妊娠37周后的未产患者;将其分为正常阴道分娩组和ECS组。我们使用多变量逻辑回归模型来检验怀孕方式与几个因素之间的关系。122例ECS分为自发妊娠组(54例)和ART妊娠组(68例)。采用Fisher确切度检验对手术指征进行统计学分类。比较ECS期间的手术表现。

结果: ART妊娠差异有统计学意义(AOR 2.98, 95% CI 1.78-5.00，P<0.001)和婴儿头围(AOR 1.72, 95% CI 1.4-2.11，P< 0.001)。自然受孕组和ART妊娠组分别有5.3%和18.9%的患者行ECS。延长和停止障碍是两组中ECS最常见的指征，ART妊娠后明显高于自然妊娠。两组间手术结果无统计学差异。

结论:冻融囊胚移植妊娠发生ECS的发生率是自然妊娠的3倍。尽管ART是两组ECS最常见的指征，但在ART妊娠中延拓和停搏障碍明显更高。这些信息对患者咨询很重要。

关键字

急诊剖宫产ART冷冻解冻囊胚转移产程和停搏障碍

缩写

ART:辅助生殖技术;剖宫产术;ECS:急诊剖宫产;IVF:体外受精;胞浆内精子注射;HDP:妊娠期高血压疾病;NRFS:非安心胎儿状态;AOR:调整后的优势比

简介

目前，每个国家的剖宫产率(CS)不同。虽然不同国家的妇产科协会对妊娠综合征的适应证有不同的指南，但能否避免妊娠综合征取决于分娩过程中的现场医疗专业知识。因此，能够阴道分娩的患者仍然可以通过CS分娩，这取决于分娩时在场的医生的分娩技术。

迄今为止，已有各种关于体外受精(IVF)/胞浆内精子注射(ICSI)妊娠围产期结局的报道。许多关于ART妊娠结局的研究都报道了CS的高发生率[1-4]，这是由于前置胎盘等胎盘异常的增加[5,6]。许多报告包括并发症和早产的病例。紧急CS (ECS)的决定是在分娩的自然过程中做出的。尽管ECS的指征包括不放心胎儿状态(NRFS)、感染、拖停障碍，但没有关于无产前并发症的ART妊娠后ECS的指征的报道。此外，ART妊娠与自然妊娠在ECS期间的手术结果没有比较报道。比较围术期出血量和氧补药用量，有助于了解子宫的反应。

在这项单中心回顾性研究中，我们调查了ART妊娠后ECS的趋势和特征，特别是无问题的冻融囊胚移植。

患者和方法

我们回顾性地纳入了1364例39岁以下的未生育病例(包括359例ART妊娠)，妊娠37周后计划单胎阴道分娩，2014年9月至2018年3月期间妊娠进展无问题。体外受精122例，其中自然受孕54例，ART妊娠68例。本研究排除了子宫肌瘤切除术后的臀位分娩和既往CS。

本研究经Yanaihara妇女诊所伦理委员会(YW/17-2)批准进行，并获得所有患者的书面知情同意。

所有ART妊娠均采用解冻胚胎移植胚泡，激素替代周期诱导。ECS手术团队只有少数专家，手术由三名经验丰富的医生完成。ECS的适应症是根据日本妇产科学会的指南决定的。这些包括延长和停止障碍，NRFS，严重的妊娠期高血压疾病(HDP)和其他如感染。对所有病例进行产妇年龄、孕龄(周)、产妇身高、产妇末次检查体重、婴儿体重、婴儿头围、受孕方式(自然受孕或ART妊娠)等因素的比较。

我们使用多变量逻辑回归模型来检验受孕方式与上述因素之间的关系。首先，以概念方式作为所有假设解释变量的因变量，对多元逻辑回归模型进行估计;如果上一步中选择的某些变量之间的相关性≥0.8[7]，则将这些变量排除在进一步分析之外。模型具有调整后的优势比(AOR)、95%置信区间(CI)和P每个预测器的值。

采用Fisher精确检验比较自然受孕和ART妊娠的ECS适应证亚组分析。为了研究ECS过程中手术表现的差异，采用Welch 's检验比较自发妊娠和ART妊娠的所有因素，包括总出血、子宫收缩剂类型和浓度、手术时间。

出血量以手术开始时至手术结束时的总出血量计算。我们使用R版本3.3.2.1进行所有分析。标准的P<0.05被认为在所有试验中有统计学意义。

结果

将正常阴道分娩组和ECS组在上述几个因素上进行比较，结果见表1。多因素logistic回归显示婴儿头围差异显著(AOR 1.72, 95% CI 1.4-2.11，P<0.001)， ART妊娠(AOR 2.98, 95% CI 1.78-5.00，P<0.001)(表2)。因此，较大的婴儿头围和ART妊娠是增加ECS可能性的独立因素。

表1。正常分娩与ECS因素比较

	正常分娩(n=1242)	ECS (n = 122)
年龄(年)	33.4±4.4	35.1±4.0
孕周(周)	39.2±1.1	39.6±1.2
身高(厘米)	159.3±5.1	158.0±5.8
上次检验重量(kg)	61.2±7.2	63.8±8.2
婴儿体重(g)	3040.1±342.1	3163.5±464.7
婴儿头围(cm)	33.1±1.3	34.0±1.7
艺术怀孕	23.5%	55.7%

数据以平均数±标准差或数字(百分比)表示。

ECS，紧急剖宫产;ART，辅助生殖技术

表2。多因素logistic回归模型检验妊娠方式与多种因素之间的关系(n=1364)

	调整后OR (95% CI)	P价值
婴儿头围(cm)	1.72 (1.4, 2.11)	< 0.001
构思方法
自然怀孕	1(参考)
艺术怀孕	2.98 (1.78, 5)	< 0.001

OR，比值比;CI，置信区间;ART，辅助生殖技术

图1显示了自然受孕(n=54)和ART妊娠(n=68)中ECS的指征。两种受孕方法的ECS最常见的指征是牵延和停搏障碍。在两组中，第二常见的指征是NRFS和HDP。ART组延长和停止障碍的ECS数量明显高于自然受孕组(P< 0.05)。

图1所示。自然妊娠和ART妊娠的ECS适应症
ECS，紧急剖宫产;ART，辅助生殖技术;HDP，妊娠期高血压病;NRFS，不可靠的胎儿状态

自发妊娠与ART妊娠ECS手术结果的差异见表3。自发妊娠与ART妊娠术中出血量、子宫收缩剂种类及浓度、手术时间无差异。

表3。自然受孕与ART妊娠在ECS中手术表现的差异

	自发(n = 54)	艺术(n = 68)	P值
出血(毫升)	631.6±427.2	810.8±698.2	0.135
催产素(U)	3.9±3.2	4.8±4.8	0.298
Methylergometrine(毫升)	0.36±0.38	0.38±0.36	0.766
操作时间(min)	47.1±12.6	46.7±14.3	0.873

数据以平均值±标准差表示。
ECS，紧急剖宫产;ART，辅助生殖技术

讨论

本研究是第一份ECS报告，显示ART妊娠与自然妊娠之间的比较。本研究发现ART妊娠是ECS的独立危险因素，ART妊娠的ECS发生率是自然妊娠的2.98倍。ECS最常见的指征是两种受孕方法的拉伸和停止障碍;然而，ART妊娠显著高于自然妊娠。

关于ART妊娠的产科和围产期结局的meta分析显示ART妊娠增加了前置胎盘、HDP[4,8]、妊娠糖尿病和其他并发症[1,5,9]的风险。由于怀孕并发症的增加，CS的实践迅速增加。我们排除了在足月前诊断出并发症的妊娠。因此，本研究中所有病例在临产前均计划正常分娩。

尽管据报道ART妊娠后CS/ECS发生的概率增加[2,4,8-12]，但在无并发症的ART妊娠中应用ECS的实践报道较少。根据日本妇产科学会围产期委员会附属委员会[13]的报告，来自385家医院的239866名患者的ECS发生率为15.3%;然而，ART妊娠后发生ECS的数量尚不清楚。该报告包含了早产和并发症病例，具有一定的参考价值。

在这项研究中，我们很清楚ART妊娠是ECS的独立危险因素。有一些关于ART妊娠[14]后CS发生率的报道。当IVF和ICSI比较时，CS率[3]无显著差异。一项研究表明，冻融胚胎移植与新鲜胚胎移植[4]之间无显著差异。然而，另一项研究报道了冷冻解冻胚胎移植妊娠比新鲜胚胎移植妊娠发生CS的风险更高。另一项研究证实了这一点，该研究表明冷冻会导致选择性CS和ECS[11]的更高风险。然而，这些研究并没有对CS发病率上升的原因给出明确的解释。选择性CS和ECS的适应症明显不同。虽然我们的研究只包括正常的胎儿，但ART妊娠可能导致胎盘位置不正确，这可能影响胎儿的位置。因此，在ART妊娠的情况下，选择性CS的概率一般会增加。

众所周知，胎次和婴儿体重会影响分娩。分娩妇女的产程比初产妇女短。如果胎儿较大，分娩往往更困难。本研究还表明，婴儿头围对ECS的发生率有显著影响。

虽然根据本研究和日本妇产科学会围产期委员会小组委员会[13]的报告，自然受孕和ART妊娠的新生儿体重没有差异，但在欧美国家，冷冻解冻胚胎移植妊娠的新生儿体重通常较大[16]。然而，其机制仍然未知。

两种受孕方法的ECS最常见的指征是拉伸和停止障碍。许多情况都可能导致执行ECS的决定。Neumann等人报告说，使用抗逆转录病毒治疗时，阴道分娩没有增加。因此，接受ART的妇女可能在分娩早期，阴道手术干预是不可能的[11]。ART妊娠分娩困难的固定观念可能会影响临床医生对CS的偏好而不是正常分娩。我们报告了医疗干预，如使用引产药物和器械分娩，在抗逆转录病毒治疗妊娠中比自然受孕高3倍[12]。这些适应症中有许多是母体的而不是胎儿的[12]。

在本研究中，许多ECS病例使用了催产素等引产药物，据报道ART妊娠引产率也有所增加[8,14]。自发妊娠和抗逆转录病毒妊娠都可能发生宫缩不足。然而，体外受精/ICSI中妊娠延迟和停搏障碍的发生率似乎高于自然妊娠。对子宫扩张药物的反应可能与此有关。随着产妇年龄的增加，子宫肌层对催产素等促子宫激素的反应减弱[17-19]。因抗逆转录病毒治疗而怀孕的妇女对子宫扩张药物的反应也可能降低。虽然生物学原因尚不清楚，但Arrowsmith等人假设肌肉萎缩和钙通道下调可能是子宫收缩在[19]岁时减少的原因。因抗逆转录病毒治疗而怀孕的患者可能与老年妇女有相同的肌层状况(或功能)。为了阐明这一假说，有必要对不育和可育肌层功能的生物学机制进行比较研究。

收缩力不足也会影响围产期出血[20]。在我们的研究中，自发妊娠和人工流产妊娠在ECS中出血没有显著差异。相比之下，另一项研究报告了抗逆转录病毒治疗妊娠围生期出血的增加。增加子宫膨胀的因素(婴儿体重，胎盘大小，羊水体积)可能易于由于子宫张力不足出血，除了子宫收缩力差。在Yanaihara的研究中，自发妊娠和体外受精/ICSI妊娠[21]之间的婴儿体重和胎盘重量没有显著差异。在某些方面，CS程序允许更好地控制子宫收缩比正常阴道分娩;这些包括保留胎盘B-Lynch缝合控制子宫收缩，直接使用子宫扩张药物如甲麦角新碱。这可能解释了ART妊娠中阴道分娩和腔内分娩出血量的不同结果。

比较ECS结果的原因被认为是自发妊娠和ART妊娠对子宫收缩的不同反应。两组出血量无明显差异，说明术中可使用甲麦角新碱等足够的子宫扩张药物。综上所述，ART妊娠对催产素的敏感性可能低于自然妊娠。

NRFS可能部分是由脊髓的垂状插入引起的，其发生率在IVF妊娠的妇女中显著增加[21]。特别是，位于子宫下段的脊髓的垂状插入应该被认为是一个高风险因素，因为在这种情况下没有压力感受器介导的加速发生可变减速[22]。尽管椎弓根插入不是NRFS的唯一原因，但ECS发生的风险可能会增加。

我们认识到我们的研究有一些局限性。即使在相同的团队和技术水平下，根据分娩的进度，产妇的方法也可能不同。此外，用于引产的药物数量，如催产素，取决于病人的体重。然而，由于医疗保险对所涵盖的药物数量的限制，并不总是使用最佳的药物数量。如果我们能增加催产素的剂量并增加分娩疼痛，两种受孕方法的ECS可能会降低。

冷冻解冻囊胚移植妊娠中ECS增加的原因尚不清楚。子宫肌与ART的关系有待进一步研究。

综上所述，我们的研究表明ART妊娠的ECS发生率是自然妊娠的3倍。ECS最常见的指征是两种受孕方法的拉伸和停止障碍;然而，ART组显著高于自然受孕组。这些信息对患者咨询很重要，临床医生应该为紧急情况做好准备。原因尚不清楚，但可能与ART妊娠的其他个体生理特征有关，如对催产素不敏感。因此，需要进一步的研究来阐明ART妊娠中ECS发生率较高的原因。

伦理批准和同意参与

本研究得到Yanaihara妇女诊所伦理委员会的批准和患者的同意(YW/17-2)。

发表同意书

本研究及相关图像的发表均需获得患者的书面知情同意。本杂志的编辑可以查阅一份书面同意书的副本。

相互竞争的利益

作者报告说，在本研究中使用的材料或方法或在这篇论文中指定的发现没有利益冲突。作者没有与本研究相关的竞争性经济利益。

作者的贡献

AY起草了手稿。

AH、MI、AY三家医院制定分娩政策并参与分娩。

SH和RT进行统计分析。

SO帮助起草了手稿。

资金和利益冲突的声明

这项研究没有资金来源。

作者报告说，在本研究中使用的材料或方法或在这篇论文中指定的发现没有利益冲突。作者没有与本研究相关的竞争性经济利益。

确认

作者感谢Editage为校对稿件提供的帮助。

参考文献

1. Maman E, Lunenfeld E, Levy A, Vardi H, Potashnik G(1998)体外受精和诱导排卵的单胎妊娠与自然受孕的产科结局比较。Fertil杂志70: 240 - 245。［Crossref］
2. Buckett WM, china RC, Holzer H, Dean N, Usher R，等(2007)体外成熟、体外受精和胞浆内精子注射后的产科结局和先天性异常。比较。Gynecol110: 885 - 891。［Crossref］
3. 柳原，田瑞光，元山，大原，川村(2008)冷冻囊胚移植的临床结果;单转移和双转移。J协助重述吉内25日:531 - 534。［Crossref］
4. Maheshwari A, Pandey S, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S(2012)移植冷冻解冻胚胎与体外受精产生的新鲜胚胎导致的单胎妊娠的产科和围产期结局:一项系统综述和荟萃分析。Fertil杂志98: 368 - 77. - e1 - 9所示。［Crossref］
5. Esh-Broder E, Ariel I, abbas - bashir N, Bdolah Y, Celnikier DH(2011)胎盘植入与体外受精妊娠相关:回顾性图表回顾。Bjog 118: 1084-1089。［Crossref］
6. Iacovelli A, Liberati M, Khalil A, Timor-Trisch I, Leombroni M，等(2018)异常浸润性胎盘的危险因素:系统综述和meta分析。母胎新生儿医学杂志22: 1 - 11。［Crossref］
7. Imdadullah M, Aslam M, Altaf S (2016) Mctest:用于检测回归量之间共线性的R包。R J8:495 - 505。
8. Toshimitsu M, Nagamatsu T, Nagasaka T, Iwasawa-Kawai Y, Komatsu A，等。(2014)40岁及以上女性体外受精/胞浆内精子注射诱导妊娠后妊娠高血压和手术分娩风险增加。Fertil杂志102: 1065 - 70. - e1。［Crossref］
9. Sabban H, Zakhari A, Patenaude V, Tulandi T, Abenhaim HA(2017)体外受精妊娠的产科和围产期发病率和死亡率:一项基于人群的研究。Arch Gynecol Obstet296: 107 - 113。［Crossref］
10. Tomic V, Tomic J(2011) 35岁及以上女性单胎体外受精与自然受孕的新生儿结局。Arch Gynecol Obstet284: 1411 - 1416。［Crossref］
11. Neumann K, Cirkel C, Rody A, Beyer DA (2017) ART患者在分娩阶段面临更高的剖腹产率吗?德国的单中心体验。Arch Gynecol Obstet295: 481 - 485。［Crossref］
12. Yanaihara A, Ohgi S, Motomura K, Hirano A, Takenaka S，等(2017)体外受精妊娠后分娩期间的医疗干预增加．临床经验产科妇科赛事(n): 6。
13. Kanayama N(2018)围产期委员会小组委员会报告。1504 - 37页。
14. Pandey S, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S, Maheshwari A (2012) IVF/ICSI单胎妊娠的产科和围产期结局:一项系统综述和荟萃分析。Hum重发更新18: 485 - 503。［Crossref］
15. 赵军，徐波，张强，李亚萍(2016)单胎妊娠，IVF/ICSI和FET谁的产科和围产期结局更好?:系统回顾和荟萃分析。再生生物内分泌14: 51。［Crossref］
16. Roque M, Haahr T, Geber S, Esteves SC, Humaidan P(2019)体外受精/ICSI周期中新鲜与选择性冷冻胚胎移植:生殖结局的系统综述和荟萃分析。Hum重发更新25: 2 - 14。［Crossref］
17. Greenberg MB, Cheng YW, Sullivan M, Norton ME, Hopkins LM, et al.(2007)产程长度是否随产妇年龄而变化?我是产科医生吗197: 428. e1-7。［Crossref］
18. 主DM，主EK，摩尔DH, 2^nd(2000)母亲的年龄与子宫功能障碍之间的关系:贯穿整个生殖生命的持续影响。我是产科医生吗182: 1312 - 1320。［Crossref］
19. Arrowsmith S, Robinson H, Noble K, Wray S(2012)我们对女性年龄增长时肌层功能的变化了解多少?肌肉Res细胞Motil33: 209 - 217。［Crossref］
20. Yanaihara A, Motomura K, Hirano A, Takenaka S, Yanaihara T(2017)体外受精妊娠是无问题妊娠无张力出血的危险因素之一。《孕期儿童健康》杂志4: 308。
21. Yanaihara A, Hatakeyama S, Ohgi S, Motomura K, Taniguchi R，等(2018)自然妊娠和体外受精妊娠妇女胎盘和脐带大小的差异。J协助重述吉内35: 431 - 434。［Crossref］
22. Hasegawa J, Matsuoka R, Ichizuka K, Sekizawa A, Okai T(2006)产前检测对预测围生儿并发症的意义。台湾妇产科医学会会刊杂志。45: 21 - 25日。