加齐安泰普大学医学院内科学系，土耳其加齐安泰普，TR-27310
加齐安泰普大学医学院风湿病学系，土耳其加齐安泰普，TR-27310
加齐安泰普大学医学院风湿病学系，土耳其加齐安泰普，TR-27310
加齐安泰普大学医学院病理科，土耳其加齐安泰普TR-27310
DOI: 10.15761 / CCRR.1000348
慢性髓细胞白血病(CML)是一种涉及多能干细胞的克隆性疾病，始终与位于费城染色体上的BCR-ABL1融合基因相关。该病通常在3个不同的临床阶段发展:慢性和加速阶段和blast危象。早幼粒细胞危象是CML进化过程中一种罕见的转化形式。我们在此报告一例除t(9;22)外，还伴有t(15;17)的早幼粒细胞母细胞危象。
慢性粒细胞白血病，急性早幼粒细胞白血病，费城染色体
BMA:骨髓抽吸;BMB:骨髓活检
慢性髓细胞性白血病(CML)是一种多能干细胞的克隆性疾病。它的特点是成熟和成熟粒细胞的异常生产和不受控制的增殖与相当正常的分化。费城染色体发生在95%的CML病例。CML与BCR(22号染色体)和ABL1(9号染色体)两个基因的融合有关，从而产生BCR-ABL1融合基因[1]。急性早幼粒细胞白血病(Acute promyelocytic leukemia, APL)是一种生物学和临床上不同类型的急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia, AML)。它是15和17号染色体PML-RARA融合基因互位的结果，90%的AML患者为阳性。在CML向母细胞转化的进程中，CML干细胞或祖细胞发生分化阻滞和凋亡。BCR-ABL的遗传不稳定性和表观遗传学修饰可能与这种发病机制和急性白血病转化有关。早幼粒细胞危象是CML进化过程中一种罕见的转化形式。母细胞的形态和免疫表型与急性早幼粒细胞白血病APL相似(3)。在这里，我们报告了一例除t(9;22)外，还伴有t(15;17)的早幼粒细胞母细胞危象。
1例19岁男性，因腹痛、乏力、恶心、呕吐及鼻出血，于血液科就诊1个月。他通过病史发现他在6个月前被诊断为CML，并指定了相当于400 mg/天的甲磺酸伊马替尼(图1a)。此外，还发现甲磺酸伊马替尼摄入不规律。体格检查显示脾脏越过肋缘12厘米，无肝肿大。全血计数血红蛋白7.4 gr/dl (13.5 ~ 17.5 gr/dl)，血小板计数16.000/mcl (150.000 ~ 450.000/ mcl)，白细胞计数3.3 × 109/ l (3.5-10.5 × 109/ L)。患者无凝血功能障碍，临床和实验室表现为弥散性血管内凝血(DIC)。在骨髓抽吸和活检检查后，发现带有奥尔棒的早幼粒细胞母细胞占高细胞数的70%(图1b-d)。流式细胞分析显示，20%以上的母细胞CD45、CD13、CD33、CD117、MPO免疫阳性，CD34、HLA-DR免疫阴性。t(9;22)(BCR-ABL)和t(15;17)易位阳性。
Figure1a。BMA, CML, Giemsa染色x100。
图1 b。BMB, AML，免疫组化染色x 400。
图1 c。BMB、AML、CD117阳性，免疫组化染色x 400。
图1 d。BMB、AML、MPO阳性，免疫组化染色x 400。
诊断为慢性髓细胞白血病伴早幼粒细胞母细胞转化。ATRA 45 mg/m2，阿糖胞苷200 mg/m开始诱导缓解化疗2去甲氧柔比星(12mg /m .2/天)和达沙替尼140 mg/天。诱导化疗后，一个月后再次进行骨髓活检和抽吸。可见正常细胞骨髓和吸入性骨髓(图2)。T(15;17)易位阳性的比例为0.0004。化疗后骨髓血样RT-PCR分析T(9;22)(BCR-ABL)阳性占0.004,T(15;17)阴性。患者开始第二次治疗巩固化疗，达沙替尼140mg /天。t(15;17)和t(9;22)均为负。患者已计划进行同种异体骨髓移植，后续治疗仍在继续。
图2。BMB，正常细胞骨髓，免疫组化染色x 400。
早幼粒细胞危象是一种罕见的CML细胞转化类型。我们报告一例除t(9;22)外，还伴t(15;17)的早幼粒细胞母细胞危象。细胞的形态和免疫表型与急性早幼粒细胞白血病相似。t(15;17)和t(9;22)经RT-PCR证实。患者无凝血功能障碍，临床和实验室检查均为DIC。在我们的病人中，从慢性期到早幼粒细胞危象的持续时间约为一年。但CML的母细胞转化一般发生在8个月至9年之间[4]。我们的病人在一年前被诊断为母细胞转化。我们没有发现染色体畸变和易位。基因组不稳定性和CML干细胞对伊马替尼的脆弱性较低可能导致CML在短时间内进展。 Although imatinib mesylate was used by the patient whom BCR-ABL suppressed or undergo apoptosis while leukemic cells developed to clonal evaluation [5].
CML的早幼粒细胞母细胞危象极为罕见，在2007年[5]之前检索英文文献约有30例。Gozetti等发表了首例在甲磺酸伊马替尼治疗期间出现早幼粒细胞危象的病例，该患者为50岁男性。
在CML慢性期的早期，添加PML/RARA易位可能导致克隆进化的结果。CML[7]早幼粒细胞危象中可能出现t(5;13)(q12;p13)、t(15;20)(q22;p13)、17q、+8、del(7q)等新的易位和染色体畸变。但是，De Botton等人的[8]研究显示，292例接受ATRA和化疗的APL患者伴额外染色体改变的预后与t(15;17)在完全缓解、无事件生存期、复发或2年总生存期方面没有显著差异。最常见的染色体异常是8三体，9,7,21和17[8]染色体的缺失和易位。Rosenthal等人[9]在89例CML原发危象中发现2例APL。2例CML除t(9;22)外，还显示t(15;17)。两名患者在出现或在胚芽危象治疗期间发生弥散性血管内凝血。Oku等人的[10]报道了一名66岁的女性CML早幼粒细胞危象，通过核型和荧光原位杂交分析证实白血病细胞中BCR/ABL和PML/RAR α嵌合基因，诊断为CML。作者声称，伴随PML/RAR α易位的克隆进化可能出现在CML的慢性早期，在伊马替尼治疗[10]期间，该克隆的扩增。Yamamoto和他的朋友报告了一个使用达沙替尼的CML病例转化为具有T315I突变的APL。在这种情况下，伊马替尼和三氧化二砷的联合治疗最终在异基因干细胞移植[11]治疗早幼粒细胞危象取得了良好的结果。
与单纯t(15;17)[12]相比，附加的染色体异常有更高的凝血病、血小板减少和更高的复发率。但是，我们的患者在第二次达沙替尼化疗周期后，没有发现可能与染色体异常有关的凝血功能障碍，细胞遗传学完全缓解。这是第一个在早幼粒细胞危象期间使用达沙替尼获得完全缓解的病例。可能的假设是，达沙替尼在治疗后t(9;22)阴性的病例中促成了完全缓解。CML转化为APL是一种罕见的临床情况，合适的治疗方法尚未确定。
安迪征服
病例报告
收稿日期:2017年8月8日
录用日期:2017年8月27日
发布日期:2017年8月30日
©2017 Abiyev A等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源
abyev A, Zengin O, Onder ME, Arslan S(2017)慢性髓系白血病的早期骨髓母细胞转化;1例报告并文献复习。临床病例报告3:DOI: 10.15761/CCRR.1000348
加齐安泰普大学医学院内科学系，土耳其加齐安泰普，TR-27310
Figure1a。BMA, CML, Giemsa染色x100。
图1 b。BMB, AML，免疫组化染色x 400。
图1 c。BMB、AML、CD117阳性，免疫组化染色x 400。
图1 d。BMB、AML、MPO阳性，免疫组化染色x 400。
图2。BMB，正常细胞骨髓，免疫组化染色x 400。
