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摘要

半月板是膝关节生物力学的重要结构，在减轻体重、增强关节协调性和影响关节软骨的营养和润滑方面起着主要作用，半月板病变占膝关节病变的12% - 14%。本研究的目的是评价光生物调节激光相关康复方案在半月板部分切除术术后患者治疗中的影响。2例术后半月板病变参与研究，其中1例结束治疗，1例放弃治疗。通过问卷和功能测试对患者进行功能评估，Y平衡测试、最大等距肌力测试、疼痛评估和股四头肌和腿筋肌电图评估。在治疗开始和结束时进行评估。治疗包括与激光光生物调节相关的锻炼方案。完成该方案的参与者为女性，年龄51岁，受累膝盖为右侧。患者接受830nm激光光生物调节治疗方案。在治疗方案前后进行的评估显示，活动范围改善，肌电图参数改变，水肿减少，疼痛阈值增加，功能改善。在病例报告中，该治疗方案被证明对术后半月板切除术是充分和有效的，在治疗方案前后的患者评估中提供了对半月板部分切除术的有效管理。

关键字

激光治疗;运动疗法;半月板切除术

简介

膝关节是一个复杂的节段，特别是半月板，它是位于股骨和胫骨髁之间的纤维软骨结构。半月板是膝关节在日常生活、休闲和体育活动中发挥各种功能的基本结构。其主要功能是:在负重时通过膝关节传递负荷，提供冲击吸收，增加关节协调性，为关节软骨提供营养和润滑，防止膝关节过伸[1,2,3]。

Brindle等人[1]的评论指出，半月板损伤占所有膝关节损伤的12%。全国运动教练协会(National Association of Athletic Trainers)的一项关于膝关节损伤的调查预测，这些运动员每年约有9000例膝关节手术。

Frizziero等人[4]研究了膝关节损伤的流行病学，发现半月板损伤的发生率为12% - 14%，患病率为每10万人61例，是膝关节损伤的第二大常见原因。在对德国和瑞士的17397名患者进行的流行病学研究中，足球是最容易导致半月板损伤的运动，其次是滑雪。在影响膝关节的病变中，最多累及前交叉韧带(ACL)(20.34%)、内侧半月板(10.76%)和外侧半月板(3.66%)。他还指出，85%的半月板病变患者需要并需要关节镜治疗。

由于病变数量众多，因此有必要明确治疗方法，并针对损伤类型进行适当治疗。目前的证据表明，尽管非手术治疗可能是有益的，但约三分之一的患者将接受手术治疗，然后进行康复，以达到满意的疼痛缓解和功能预后[3]。

brrelin和Rue[5]指出，全球每年每10万人中有60 - 70人需要手术治疗半月板损伤，其中约三分之一的损伤与运动有关。

在最常用的手术中，全半月板切除术最初是外科医生的首选手术。由于骨关节炎发病早，专业人员探索了其他手术选择。自此，半月板部分切除术取代了全半月板切除术，如手术选择，以及其他选择，如修复和移植。半月板修复分为两种主要类型，开放修复不太常见，因为与较大的手术切口相关的组织损伤更大，尽管已有良好的结果报道。关节镜下修复的好处是切口更小，神经血管损伤风险降低[1]。

Nakamura等人[6]强调了低强度激光在缓解半月板损伤和骨关节炎引起的膝关节慢性疼痛方面的有效性。治疗继续每疗程照射4个穴位，每周照射2次，持续四周，分别在35名接受治疗的患者中21例取得良好和极好的改善。Frizziero等人[4]报告了康复方案在不同外科手术中改善疼痛、运动、股四头肌力量和恢复日常生活活动方面的有效性，然而，他们在总结时强调了在描述方案时缺乏细节，以使其成为可能。

方法

研究设计

本研究是一项纵向、前瞻性的临床评估和干预研究，将分析与光生物调节激光(660 nm和810 nm)相关或不相关的康复方案的影响，观察半月板部分切除术术后患者下肢肌肉的功能、肌肉力量、激活和运动单元的激发率。

收集于2017年第二学期和2018年上半年在圣卡塔琳娜联邦大学- UFSC校区Araranguá - SC的机车设备评估和康复实验室进行。参与者是术后进行半月板部分切除术的患者。入选标准为外侧半月板或内侧半月板部分切除术术后期的个体，年龄在18至60岁之间。那些提出风湿病，全身性，认知和多创伤患者，使项目执行不可能被排除在外。

通过国际身体活动问卷(IPAQ)对每个人进行评估，我们可以估算在日常生活的不同情况下，如工作、交通、家庭活动和休闲等，每周花在中等和剧烈体育活动上的时间，以及以坐姿进行被动活动的时间。IPAQ的简短版本由7个开放式问题组成，这些问题估计了每周在不同维度的身体活动上花费的时间，如步行和中等强度和高强度的体力消耗，以及坐姿[7]的不运动。

安大略韦斯特姆大学和麦克马斯特大学(WOMAC)的调查问卷可以收集有关患者对自身健康状况的看法的信息，通常包括对骨关节炎患者健康状况不同维度的评估，可用于评估髋关节和膝关节骨关节炎患者，并在巴西人群[8]中得到验证。

采用Lysholm膝关节评分量表(Lysholm)问卷对创伤学领域使用最多的膝关节症状患者进行功能评价。

对于压力疼痛阈值的评估，我们使用了算法，应用于受手术影响的半月板间室关节线[10,11]。

用测角法测量关节活动度。它对于测量和记录由于畸形、不动或关节骨折造成的缺陷非常有用，并且具有令人满意的可靠性水平。

步态评估可以检测到髌骨和胫骨相对于股骨的异常运动的存在，并可能提示可能的不稳定问题。观察近端节段也很重要，因为髋关节外展肌的无力会增加膝关节的压力。步态分析使用Kinovea软件进行，该软件对步态评估阶段的关节定位进行二维分析。

肌肉力量评估由手持测功机完成，评估的肌肉组为髋关节内侧和外侧旋转肌，以及膝关节屈肌和伸肌。我们还进行了加速试验，以评估髌股关节是否受损，并可能因与半月板病变[12]相关而导致残疾。

在进行CORE肌肉力量测试时，定位是志愿者在垫子下保持侧卧位，保持肘部和脚或膝盖的支撑，不接触骨盆与地面。此外，小腿保持在小腿前面，双脚着地，上臂保持在躯干上，手指向双脚，骨盆从地面抬起，保持在一条直线上，作为脚(膝盖)和肘部之间的身体轴线。当志愿者不能保持指示的体位时完成测试，记录最大耐受时间[13,14]。

根据stiff et al.[15]，通过Y平衡测试对志愿者的下肢功能进行评估。进行Y平衡测试的动作是在单足支撑下进行的，在执行动作过程中使用拇趾接触地面，引导对侧下肢向前(ANT)、后内侧(PM)和后外侧(PL)方向。所有参与者在每个学习方向上执行三个任务，下肢不受影响。从髂前上嵴解剖点到内踝尖端远端测量双下肢长度。用双下肢在每个方向上进行三次测试，记录每个方向上最大距离(厘米)。Y平衡测试得分为患肢与非患肢在每个方向上的平均距离距离之和，除以3倍腿长，乘以100得到百分比，患者赤脚进行测试[16,17,18]。

肌电图分析将用于评估腿筋和股四头肌的招募模式。双侧电极定位由SENIAM(肌肉非侵入性评估的表面肌电图)推荐。通过Miotec®肌电计(Miotool 400，软件肌电计^®)，具有14位分辨率的模数转换器(A / D)，采集放大到2000 Hz，一般抑制模式为100 dB，带通滤波器为10-500 Hz。

电极将是双型一次性型，由聚乙烯泡沫制成，带有低过敏的医用粘合剂，固体粘附凝胶，Ag / AgCl双极接触(银/氯化银)，两极之间的距离为20毫米，以降低患者皮肤的电阻抗，将准备将表面电极放置在皮肤上，用于后摄肌电图信号。准备工作包括用一次性剃刀去除毛发，用皮肤科砂纸和蘸有70%酒精的棉花进行摩擦，对皮肤进行轻度去角质。皮肤制剂由SENIAM(肌肉非侵入性评估的表面肌电图)推荐。肌电图信号的采集将通过每块肌肉的最大自主等距收缩，每块肌肉的激活(均方根- RMS)和马达单元的发射速率(中值频率- Fmed)将被评估为[19]。

处理协议

康复协议:这组参与者将通过康复治疗方案接受为期12周的治疗，每周进行两次治疗，期间间隔48小时。

与激光光生物调节(660 nm)照射相关的康复方案:该组参与者将通过激光光生物调节(660 nm)相关的康复方案接受为期12周的治疗，每两周进行一次治疗，两次治疗之间至少48小时。

激光光生物调节(830 nm)相关康复方案:本组受试者将接受激光光生物调节(830 nm)相关康复方案治疗，为期12周，每2周进行一次治疗，两次治疗之间至少48小时。

激光光生物调节将应用于关节线每节辐射4个点，能量密度为6 J /点，连续波和波长为660 nm和830 nm，能量基于Youssef et al.[20]的研究。

锻炼方案分阶段描述(表1):阶段1 - (1PO至7天):逐渐增加幅度的下肢主动运动，髌骨动员，伸展腿筋、腓肠肌、比目鱼肌、股四头肌和臀部肌肉，用等长股四头肌和腿筋加强，伸直抬腿练习屈曲、伸展、髋外展和外展，根据医学指导负重，疤痕管理，家庭锻炼指南指南和步态再教育训练;第二阶段-(第2周至第4周^th周):保持最初的行为，随着疼痛状况的改善，开始进行膝关节屈伸肌、髋关节外展肌、内收肌和核心肌的等张力强化，从稳定表面的单足平衡开始感觉运动训练，逐步发展到不稳定的迷你步态练习和前后侧步态训练;第3阶段-(第5周至第8周):保持伸展，增加加强训练的负荷，进行单足下蹲练习，使感觉运动练习困难，前后小跑;第4阶段-(第9周至第12周):保持拉伸，在增加负荷的情况下保持下肢和CORE的肌肉加强，高复杂性感觉运动训练，运动训练和跳跃，运动和或职业姿势训练。

表1。半月板部分切除术后的康复方案

第一阶段:1圣术后(PO)可达7天
1圣阿宝	取向	膝盖位置(不要把枕头放在膝盖下面); 代谢练习
第2个订单至第7天订单	罗马	下肢活动活跃; ROM下肢增益影响无疼痛。
	强度	下肢肌肉等距运动; 进化到直腿抬高(SLR)
	体重放电	控制体重的放电 病人所能承受的部分负荷
	水肿	水肿控制与患肢抬高
	疤痕	疤痕管理
	步态	辅助装置步态训练
第二阶段:第8天到第4周
第二至第四周	罗马	下肢活动活跃; ROM下肢增益影响无疼痛;
	强度	膝关节屈伸肌等张力运动; 髋关节外展肌和内收肌; 锻炼核心肌肉。 迷你蹲练习
	体重放电	控制体重的放电 病人所能承受的部分负荷
	水肿	水肿控制与患肢抬高
	疤痕	疤痕管理
	步态	步态训练 前后的 横向
	感觉运动训练	双足单足平衡训练在稳定表面向不稳定表面演变;
第三阶段:第五至第八周
第5至第8周	罗马	下肢活动活跃; 受影响的ROM下肢增益无疼痛(如有必要)
	加强	增加负载 膝关节屈伸肌等张力运动; 髋关节外展肌和内收肌; 核心肌肉 单腿蹲练习
	疤痕	疤痕处理(如有必要)
	步态	前、后快步
	感觉运动训练	不稳定表面双足或单足平衡训练;关联双重任务
阶段4:9th第12周
第9至第12周	加强	增加负载 膝关节屈伸肌等张力运动; 髋关节外展肌和内收肌; 核心肌肉 单腿蹲练习
	步态	跑和跳训练
	感觉运动训练	不稳定地面单足平衡训练惠特任务双关联上肢
	运动和/或职业手势训练
	增强训练(根据患者需要)
	结束物理治疗

结果

两个人参与了研究，直到一个人完成治疗，另一个人放弃治疗。完成该方案的参与者为女性，年龄51岁，受累膝盖为右侧。患者接受与激光光生物调节激光(830nm)相关的治疗方案。治疗前后的评价结果如下表所示。

问卷调查结果(表2)显示，在治疗方案前后进行比较时，病情有所改善。SF-12问卷显示改善了15分。IPAQ短版本也显示了改善，这是合理的，因为最初它不能进行身体活动，治疗后可以恢复正常活动。Lysholm问卷显示他们在治疗前后的数值有很大的差异，治疗前他们的膝关节症状被分类为糟糕，治疗后为良好。反映健康状况越差的Womac指数已经提高了80.1分。

表2。问卷调查结果在志愿者治疗前后。

问卷调查	治疗前	治疗后
SF-12	22	37
IPAQ	不活跃的	活跃的
Lysholm	17(可怜)	91(好)
Womac指数	85年,41	5, 40

表3显示，除左下肢半腱肌和股二头肌外，几乎所有评估的肌肉，股直肌、股外侧肌、股二头肌和半腱肌的肌肉激活(RMS)都有所增加。在Fmed的评估中，观察到患肢的Fmed减少，未患肢的股外侧肌和半腱增加。

表3。表面肌电图处理前后的数据，用均方根(RMS)和中位数频率(Fmed)进行描述。

肌肉	之前		后
	RMS	调频	RMS	调频
股直肌R	24日,84年	126年04	38、39	118年,24
股外侧肌R	58岁的53	121年,82年	77年02	119年,05年
股二头肌R	14日18	120年,85年	21日,65年	112年,71年
Semitendinous R	39岁,77年	93年,67年	59岁的07年	94年,56
股直肌L	29日,98年	123年,53	46岁,13	124年,18
股外侧肌L	67年,19	120年,28	80年,66年	135年,90年
股二头肌L	35岁,67年	115年,96年	31日,43岁	115年,39岁
Semitendinous L	124年,86年	99年,28	69年,77年	110年,67年

通过查看视野值(表4)，我们可以分析两下肢的对比，确认右下肢存在水肿，治疗后分析数据，水肿有所减少。

表4。治疗前后评估时的视野检查结果

视野，下肢右
大腿			腿
髌骨的上缘	治疗前	治疗后	髌骨下缘	治疗前	治疗后
5厘米	51岁,5	48	5厘米	40	40岁,5
10厘米	56岁的5	54	10厘米	40	40岁,5
15厘米	66	64	15厘米	37岁,5	38岁的5
20厘米	70年,5	70
视野观察下肢左侧
大腿			腿
髌骨的上缘	治疗前	治疗后	髌骨下缘	治疗前	治疗后
5厘米	48岁的5	51	5厘米	39岁,5	40
10厘米	55岁,5	56	10厘米	40	41
15厘米	66年,5	66年,5	15厘米	38岁的5	39
20厘米	72	72

表5显示了测角术的结果，显示治疗后患膝(右)在所有运动、膝关节屈伸、髋内侧和外侧旋转中左下肢的活动范围减小，屈伸和膝关节的活动范围改善了20°，内侧旋转增加了15°，外侧旋转和屈伸增加了10°。

表5．治疗前后评价活动度(º)的结果

的活动范围	之前		后
	正确的	左	正确的	左
活跃的膝盖弯曲	1504	130°	130°	130°
被动的膝盖弯曲	120°	1004	1004	1004
活跃的膝盖扩展	1404	130°	120°	130°
被动的膝盖扩展	1504	130°	130°	1004
主动髋内侧旋转	30°	754	054	054
髋关节内侧被动旋转	754	054	054	054
积极的髋侧旋转	30°	754	004	004
被动髋侧向旋转	754	054	054	054

当我们分析最大等距肌肉力量值(表6)时，我们注意到膝关节伸肌的肌肉力量有了很大的增加(8公斤);外侧旋转肌(9公斤);平均转子(12.2 kg);右下肢膝屈肌(11.8公斤)。此外，该方案还提供了对侧下肢肌肉力量增加的趋势。

表6．治疗前后最大等距肌力试验评价结果。

肌肉组织	膝盖两种		侧根旋转		内侧 旋转		髋关节伸肌和膝关节屈肌
	之前	帖子	之前	帖子	之前	帖子	之前	帖子
正确的	6、7	14日,7	4	13	3.	15日,2	2、7	12日,1
左	17日,6	25	11日,2	15	7、1	36岁,5	15日,7	13日,9

最后，表7表示执行的其他测试的数据。由于患者不能进行Hop试验，Y平衡试验只在治疗结束时进行，没有提供治疗前后比较的数据。与治疗前和治疗后相比，左右侧木板增加了07秒。

表7．治疗前后疼痛和功能试验评价结果。

测试	之前	后
横向木板对吧	0秒	07秒
横向木板左	06秒	13秒
拖轮	14秒	08秒
血管	7	0
跳测试	不评价	不评价
Y平衡测试权	不评价	82年,15
左平衡试验	不评价	79年,27

传奇:TUG: Timed Get Up and Go;视觉类比量表。

计时起床和走的表现显示时间减少了06秒，疼痛的视觉模拟量表也有很大的改善，因为在开始的时候，患者报告的疼痛是07(10)，到最后她没有疼痛。

讨论

本研究的目的是比较与激光光生物调节(660 nm和830 nm)相关的康复方案的影响，观察半月板部分切除术术后患者的功能、肌肉力量、肢体激活和放电率降低，并在康复方案结束后30天和90天的随访中重新评估志愿者。有几项研究对半月板病变后的个体进行评估，本方案的目的和差异是为接受半月板部分切除术、退行性损伤或创伤后的患者提供早期方法。

激光光生物调节的使用是基于一些实验和临床研究，证明这种电物理剂在肌肉骨骼损伤中的有效性[21-26]。对于这种治疗的积极效果，有几种可能的解释。作者认为疼痛阈值的增加[27,28]，其对大麻素受体的作用调节疼痛[29]，改善血流和膝关节软骨的再生是主要原因[30,31]。此外，也有人推荐其对炎症过程的调节作用[32,33]和对愈合的疗效[34,35]。

激光光生物调节所获得的疼痛减轻可以用神经递质水平的增加来解释，包括血清素，它在调节内源性疼痛[36]中很重要。一些研究报告了激光光生物调节的积极作用，包括影响成纤维细胞繁殖，成骨细胞生产和胶原合成，以及伤口愈合[37]的血管重建。此外，它对调节炎症[32,33,38]和刺激血管生成以及减少纤维化形成[34]有积极作用。身体关节功能的改善通常是疼痛强度降低的结果，因为疼痛的减少通常是肌肉功能[39]改善的主要原因。

Youssef et al.[20]治疗了60例膝骨关节炎(OA)患者，他们被分为3组，两个主动激光组和一个安慰剂组，接受每周两次的16次物理治疗。主动激光组，均为6 J/cm²和3 J /厘米²在VAS和WOMAC中疼痛强度显著降低，身体功能增强，等距股四头肌和腿筋力量增强，膝关节OA治疗后活动范围增加。关于激光的使用剂量，在本研究中，作者发现在治疗OA膝患者时，使用6 J/cm²比3 J/cm²更有效。

半月板部分切除术后物理治疗的最初目标是:疼痛控制和水肿，最大膝关节振幅和满负荷行走。无负荷限制，这与患者耐受[1]兼容。康复治疗从术后第一天开始，通过药物控制疼痛、消肿和个人锻炼计划，尽快和小心地恢复膝关节活动能力、肌肉力量和生理步态[2,40]。

Logerstedt等人[41]强调，四头肌的等长收缩练习应在术后立即开始，但要在第三至第五周(取决于半月板损伤的类型)后才能进行更复杂的肌肉强化练习，如minisquatting。在术后第三至第五周之间，患者开始进行本体感觉和平衡练习，即使负重是部分负重，但只有在第五至第七周，患者才有可能在满载状态下进行这些练习[2,41]。半月板部分切除术后6 - 8周可完全恢复体力活动。目前的研究提出了一种更早的方法，在术后第一天开始康复，通过拉伸来增加活动范围，释放重量，并启动激光性能作为加速愈合过程的一种方式。以这种方式增加练习的负重和难度，从等距强化到等张力强化。

该研究在人口和样本方面存在重要的局限性。这些患者在依从性方面存在困难，因为在治疗的日子里存在，要按照预期执行方案。此外，这些患者术后没有立即得到护理，或者他们没有到达我们的实验室，几乎没有坚持治疗。

对不同研究中使用的几种康复方案的分析受到了限制，因为许多方案没有详细报告康复方案的类型，甚至也没有激光光生物调节参数的最佳替代方案。Logerstedt et al.[41]最近的指南报道，康复方案的有效性缺乏科学证据，需要进一步研究。因此，我们向科学界提出了一种早期方法和治疗过程中随访的护理方案，直到方案结束后30天和90天的随访，我们建议以更大的样本数为主要内容的该方案的新研究。

结论

该治疗方案被证明是充分和有效的术后半月板切除术患者，提供了好处，减少疼痛和改善功能。本病例研究的结果有望有助于临床医生提供循证实践，以便提供半月板部分切除术的有效管理。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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