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在穆阿迈尔·卡扎菲统治时期，关于利比亚儿科外科医生能够为病人和家人提供的护理水平的报道很少。因此，在革命后不久，班加西的利益相关者家庭决定通过资助与西方世界(即德国)专家的合作，加大对社区卫生保健的投资。在这里，他们的主要目标是将德国的医疗标准和专业知识带到班加西，特别是他们新建和刚刚开业的“利比亚德国医院”(LGH)(图1)。

图1所示。新开的利比亚德国医院的入口

最初，没有人考虑>>儿科外科的专业在任何方面都是议程的一部分。为什么。因为它一直被所有国家专家和公众认为太“特殊”或太“复杂”。然而，作为德国儿科外科顾问医生，我在2012年9月第一次加入了这个小组，并明确地试图提供一个机会来做出实质性的改变。

与所有其他外科或非外科学科一样，最初的计划是在荣誉基础上组织多次短期访问。在这些访问期间，应提供日常门诊服务、顾问查房和儿科外科手术。由于LGH是一家非政府的完全私立医院，事故和紧急情况的治疗不一定是议程的一部分。相反，主要重点应放在可选择和安排的病例和协商上。这与政府或大多数德国儿童医院的日常做法完全相反。

LGH本身是一所新建的、设备齐全的医院，在2号公路上设有严格分开的男女病房^nd3^{理查德·道金斯}地板上,分别。在女性病房内，毗邻产科，“婴儿单元”(=新生儿套房)位于。这个“婴儿单元”包括几个婴儿床和一个(运输)孵化器。它配备了一个额外的加热源和一个梳妆台，配有完整的洗澡标签，用于更换尿布和新生儿护理。通过正面的大窗户，自豪的父母和亲戚们整天都可以近距离观察他们的“新生儿”(图2)。在一楼，中心剧院区(3个大手术室，1个小手术室)，一个ICU/恢复室(6个床位，1个呼吸机)和内窥镜检查单元(胃和结肠镜检查)。在地下室的左翼是x光部门(CT和美国可用)，而右翼是实验室和药房。中间的门诊区被几个(专家)咨询室包围，只有一个小急诊室(ER)。和利比亚其他私人医院一样，这里没有明确的创伤室、救护车车道或分诊点。

图2。欢迎来到“婴儿单元”

图3。所有员工均可参加技能工作坊。

当时，班加西>>儿科外科<<专门由2个政府机构提供。即“班加西儿童医院”和“班加西医疗中心”。班加西儿童医院是60年代的老建筑，而BMC是80年代的三塔建筑群。BMC是官方的大学医院，位于班加西大学校园内。“儿童医院”是教学附属机构，位于马路对面的同一条街上。这两个机构之间经常交换工作人员、病人、设备和一次性用品。但是，由于种种原因，这两所学校的招生人数极其有限，通常不能满足班加西儿童的实际需要。在公众中，与任何外国机构或外国医生相比，这两个机构及其医务人员的总体声誉被认为相当低(无论出于何种原因)。

利比亚儿科外科医生通常上午在政府机构根据固定合同工作，而下午和晚上则在私人诊所或一家甚至多家私人医院提供服务。这些时间安排和预约是灵活的，特别是对部门主管和高级顾问来说，有时很难对每个孩子的手术有一个固定的计划。

在私立医院领域，外籍医生必要的工作许可和责任保险将由医院业主独家签发!对于政府部门，没有可见的经过验证的许可程序。外国申请人必须永久地处理未通知的变化，因此外国医生的申请总是处于“悬而未决”的模式。

利比亚的初级儿科外科医生渴望为国外的选修课找到资金和支持，最好能把他们带到德国。但是，他们似乎完全没有意识到他们在德国将不得不面对什么:语言和教育障碍，不同的文化和态度，不同的医疗保健系统，最后但并非最不重要的是，在相当长一段时间内失去家人和家人的支持。

与德国相比，利比亚医疗委员会、机构、协会和你的同事认为>>小儿外科手术不同。在第一个例子中，>>儿科手术<<被视为等同于“新生儿和内脏手术”。我们常见的亚专科，如“小儿泌尿外科”、“小儿骨科”或“小儿神经外科”甚至不存在;无论是在利比亚儿科外科医生还是利比亚成人(器官)专家协会。而且，即使已经提到的儿科外科医生的“传统核心专业”也没有很好地建立起来。更重要的是，在何时以及如何将小病人转移给(成人)器官专家方面，确实没有任何规章制度。或者，当两个或两个以上的器官系统，或不同的“特长”似乎“涉及”时，该怎么办?据我所知，到目前为止，任何利比亚外科协会都没有发布标准化的培训课程或日志。

儿科外科的等级制度是单一的:部门主管，外科顾问医生，高级注册医生和住院医生。

在机构内，所有男性和女性医生都应得到平等的待遇和晋升。但是，这是伊斯兰教的传统。每个女性在生活中做出任何(甚至是个人的)决定之前都必须先征得她的丈夫的同意!这实际上意味着，我们的女医生没有一个能够参加额外的教学课程，我在考试前的公共假期应BMC的首席儿科外科医生的个人要求提供给考生。因为她们的丈夫都没有同意!因此，最终只有男性候选人得到了好处。

大多数利比亚女性护理人员或卫生保健人员不能在早上正确的时间上班。而且，他们甚至不得不在下午很早就离开医院，因为他们的父亲和一家之主仍然认为，在卡扎菲突然被解雇后，他们“在城里不安全”。尽管事实是，他们总是像过去一样，由他们家人的相同司机在前门接他们或让他们下车。当被问及革命前的时间时，几乎所有的家庭都表达了这样一种“不安全”的感觉。但是没有人能够或愿意更详细地解释或讨论这个问题。

从一开始，所有的利比亚同事就不断向我们保证，“利比亚医生从不“羡慕”或“争强好强”，他们“渴望学习，总是合作和顺从”。然而，基于下面的例子，我个人有不同的感觉。

一位尊敬的德国耳鼻喉科客座教授打算在我们的LGH进行复杂的喉部肿瘤切除术。我们的一名利比亚初级医生被邀请协助他处理这个案子。但这位初级医生完全拒绝了，因为他不想“在手术过程中被问到任何问题”。而且，他完全自信地认为“已经知道关于这类案件的一切!”此外，他告诉我们，他“渴望在眼科专业”，这意味着他“不想在耳鼻喉科病例上浪费时间......”。(注:后来他的梦想实现了。在他通过短信与前女友分手后，他可能会与利比亚唯一一位眼科教授的单身女儿订婚!)

尽管所有的私人“邀请”，LGH的住院部官员从来没有在我每天查房时加入过我。他们所采取的唯一行动是告诉护士，如果他们打算面对“问题”，或者更有可能只是因为孩子的父母和亲戚坚持要求“看德国医生”，就叫我进来。

在适当的时候，几例儿童骨折病例已经在急诊室提出，并最终入住病房。当然，在这些病例中，我应该是最有经验的人，但首席整形外科医生不允许开始任何跨专业的讨论。他拒绝任何建议，并严格依赖(过时的)医学协会的专业行为准则:“小儿骨折治疗不在利比亚儿科外科医生的范围内!”因此，我唯一能做的就是做好止痛药，开合适的输液处方，并不断尝试“阻止医生做最好不要做的事情”。

总之，在我两年的工作生涯中，从来没有合适的时机或机会进行公开的跨专业讨论，以对这些基于传统和文化的(医学)问题和态度进行实质性的改变。

利比亚病人和父母对医疗决策的一般态度是受教条的驱使:“永远不要相信医疗系统和医生”。分别征求第二意见的权利的价值是完全未知的。家庭内的医学教育和(个人)身体知识仍然很初级。而且，“一切”都深受“inschallah”和他们的穆斯林文化的影响，而不是受到“西方医学”的影响。他们对常见疾病、可能的治疗方案或计划以及他们的自然病程的真正个人洞察力仍然非常低。最后但并非最不重要的是，任何关于治疗或不治疗家庭成员或孩子的最终决定将完全由家长做出，而绝不像在我们的社会中那样由患者或他/她的父母单独做出。然而，即使在真正的紧急情况下，这可能需要相当长的时间，从我们的角度来看，甚至可能不是直接和决定性的!

与过去任何时候一样，在政府医院的治疗一般是免费的，而在几乎所有情况下，费用均由政府支付。另一方面，在私立医院和私人诊所，家庭必须用“现金”和“提前”支付一切!

尽管如此，利比亚医疗保健部门的每一个人、每一件事总有抱怨，而且没完没了。最有可能的原因是，到目前为止，>>医疗保健<<只是由当局“提供”，使得个人“没有必要”，也许“不可能”对他或她的个人健康和福祉发展他或她的个人责任。

因此，大多数利比亚家庭(仍然)热衷于“医疗旅游”，前往邻近的阿拉伯语国家，如埃及、约旦或突尼斯。从我的角度来看，他们经常带着非常可疑的结果回来，做了不恰当的(没有记录，甚至是假的!)手术，显然没有满足病人/父母的期望。别忘了，未来已经固定但“不必要”的随访，实际上意味着他们完全失去了所有的费用!此外，医疗报告经常是用法语而不是阿拉伯语(母语!)写的，这就产生了另一笔(不必要的)费用，因为利比亚当局仍然只接受阿拉伯语或英语文书!

然而，正如上面已经提到的，利比亚人继续期望他们的任何“代理”政府为每个人提供免费的医疗服务。最好，包括私营部门!就像过去一样，无论是在卡扎菲统治时期还是在革命之后。

这就是为什么利比亚公众迫使他们的代理“政府”和政客们建立一个项目，将覆盖所有的治疗费用。无论如何，一个平民或军人或只是一个无辜的孩子将是被保险人。因为，他们仍然生活在这样一种理解中，即关于他们的医疗问题的“一切”都源于内战及其后遗症。因此，一旦他们的“诊断”将被“这个项目覆盖”，利比亚卫生政府将不得不拿出钱(从卡扎菲的宝藏中)支付所有被保险人的治疗费用、家庭开支和盈余。最好在国外!然后，从利比亚的角度来看，大多数西方国家也做了同样的事情，组织成千上万的“战士/病人”医疗后送到他们的国家，并在那里像“贵宾和免费”一样对待他们。所有的资金都来自卡扎菲的财富，这些财富在他被解雇和死亡后明智地隐藏在国外。当然，利比亚人可能无法理解西方行动的真正意图和背景，但他们当然希望从这样一个“计划”中获益。不管什么原因!他们仍然相信，“卡扎菲隐藏的宝藏”必须被视为“他们的”钱。

参加这个项目的唯一要求是提交一份由“西方医生”签署的专家信。当然，任何一方都不应该仔细检查，如果适应症、诊断、病史和病因都被检查和批准了!事实上，这意味着，所有的父母和亲戚都在找我这个德国儿科外科医生，坚持要求他们心爱的孩子必须加入这个政府项目，以得到保护，并最终在德国100%治愈。不管潜在的(从西方的观点来看)“正确”的诊断是什么。先天性畸形、常见病和/或急性或继发性手术。最后但并非最不重要的是，我们都知道，他们希望在国外治疗费用上有盈余，这个家庭在回到利比亚后可能要靠这笔盈余生活很长一段时间!

这种完全的信任和他们对我们，德国医生和德国医疗体系的总体期望是不可企及的，完全过分了。一个真诚的医生永远也无法满足他们。但是你如何教育你的病人/父母和他们的家人这些医学事实呢?ie。并不是在每一种情况下，100%治愈都是可能的，无论外科医生是谁，无论他或她来自德国还是其他地方。为什么西方国家要进行这些医疗疏散，他们做了什么真正的结果是这样一个/他们自己的“医疗旅游”?特别是，考虑到过去每一次医疗都是“免费提供”的，任何“决定”都是由非医疗官员而不是个人自己做出的。最后，过去的政治形势和文化问题不允许这些家庭进行自我教育。

试图教育我的小病人的所有父母和家庭关于“西方观点”及其医学和科学背景一直是这个(我)项目中最具挑战性的任务。关键问题是让他们能够做出自己真正公正的决定。然而，说实话，我不能说它最终有多成功和可持续。

2013年下半年，班加西地区启动了一项“新的医疗保险制度”。但只有大型石油公司或外国企业家的员工可以被覆盖，而且保险收益和福利的报告过于不透明。反之亦然，根据保险方的说法，被保险人支付的缴款率一直缺失或太不可靠，这也是最常见的情况。最后但并非最不重要的是，医院的会计一直在抱怨，在复杂的手术后，合作保险公司对医院账单的最终支付从未确定过，尽管计算也得到了证实。然而，无论发生在“旧”还是“新”(医疗)系统中，当涉及到现实时，政府部门之外的所有医疗仍然必须以现金支付。

总之，这意味着实际上大多数班加西儿童的需求没有得到满足，只有极少数预先选定的少数人有适当的机会接受现代和先进的儿科手术。

过去几十年来，由于政治状况和各种文化问题，所有利比亚医生的医学教育、专家培训或先进技术的使用都受到限制。事实上，大多数护理和医生助理人员通常是在国外雇用的，因此“跨国”、“多语言”和“多元文化”，涉及许多不同的培训课程、医疗标准和文化问题。最后但并非最不重要的是，关于来自德国的高级顾问专家小组的“问题”也必须考虑在内。克服所有这些问题并开始改变一直是(我)这个项目的主要任务。

尽管当地医院管理层持怀疑态度，但我从一开始就推动并参与了一个持续的、适合所有员工的护理要领教育项目(图3)。这个系列讲座涵盖了“卫生”、“导管和静脉导管”、“评估患者”或“包扎伤口”等主题。此后不久，护士为病房或加时班的儿科病人签署了一个更专业和更有重点的计划。参加后，每个参与者都从董事会手中获得学分和证书。这个项目也得到了家长们的高度评价。他们经常参加证书的交接仪式，并自豪地询问女儿们的个人进步。

由于我们都有不同的母语，所有的笔译和口译员从一开始就参与了“病人评估”(图4)。他们中的一些人已经有医学背景(最后一年的医科学生)，其他人没有(语言或艺术学生)。对于非医疗类，已简要介绍了医学术语。在这个阶段，我必须吸取教训，在阿拉伯文化中，患者的知情同意是对性别敏感的。事实上，这意味着女性翻译不允许向男性患者传递一些医疗事实，反之亦然。或者，直接向患者提供某些(“糟糕的”)诊断，而不是先向家庭的家长提供诊断，也是不合适的。在我现在和未来的咨询和与我的小病人和他们的父母沟通时，我必须立即考虑新的观点!

图4。Aisha(右)，医学院最后一年的学生兼翻译，Nasreen (m)儿科护士，Fette医生(l)儿科外科医生=儿科团队

当然，要把这些不同的学习态度结合在一起，建立一种共同学习和相互学习的新文化，需要付出很多努力。但是，我们成功了，它被认为是成功的。但真正的可持续性是无法实现的，因为我是唯一一个“不断”参与这个培训和教育项目的人。

在我第一次与两家当地政府儿科外科中心的负责人接触后，我们决定开始一项“新的”儿科外科合作。

首先，所有高级儿科外科医生都提交了一份关于他们最感兴趣的病例的清单，以便所有初级医生都能仔细观察或轮流参加这些手术或会诊或查房。不管病人住的是哪家医院。

第二，只要有可能，班加西地区的所有复杂病例都由所有首席儿科外科医生共同进行检查和手术团队方法。不管病人是住在哪家医院。

最后但并非最不重要的是，我设计并提供了一个讲座和床边教学系列，让一群注册员准备他们的硕士考试。这次考试的目的是在经过几年内战后，在班加西再次举行，以便让考生有机会在他们的职业生涯中迈出下一步。像许多其他国家一样，教学时间和考试被分为理论和实践部分。此外，每个候选人的手术日志中列出了他/她迄今为止已经做过的所有手术，也会被详细考虑。

作为考试委员会的一员，我很自豪地说，所有考生都以优异的成绩通过了考试。然而，我必须吸取教训，如何根据候选人的个人背景，以文化敏感的方式挑选个人候选人，同时仍然为整个团队提供公平和持续的审查过程。

班加西地区的首席麻醉师最近在德国心脏中心接受了一些培训，因此在安全麻醉小婴儿方面有很多经验。这使我们能够第一次在利比亚的一家私人医院做(预定的)新生儿手术，甚至从我第一次访问开始(图5)。

图5。首次在私营机构(医院)进行新生儿手术

在适当的时候，我们开始进行腹腔镜儿科手术(即。阑尾炎，腹股沟疝修补)在LGH内良好合作，后从普外科借用器械。主要问题是腹腔镜设备的维护以及在私营保健部门进行这类手术必须支付较高的费用。然而，各种现代微创技术已经在公众和所有工作人员中得到了普遍的高度赞赏。

由于>>儿科手术在过去几十年里一直是利比亚医疗系统和公众心目中的“孤儿专业”，许多儿童只是因为“德国医生”的(身体)存在而出现，根本没有手术问题。在长期的耐心和逐步的教育下，首先是医院工作人员，其次是患者家属，越来越多的(西式)知情同意已经成为可能，越来越多的家庭可以被说服接受和信任他们必要的手术。这实际上意味着，在所有儿科患者中，明确指征需要手术的儿科患者=“真正的”儿科手术患者的数量和比例逐渐不断增加。随着时间的推移，这些“真正的”儿科外科患者最终接受特定手术的数量和比例也逐渐不断增加(图6，图1)。在适当的时候，越来越多的诊断为儿科外科分支学科之外的儿童也可以得到治疗和手术。详见图2。

图6。腹股沟疝患者等待手术。

图1所示。儿科手术患者数、指征手术数和已施行手术数的相关性。

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图2所示。儿科外科分支学科中进行的手术数量。

在床边进行超声检查，使检查结果更明显，对所有患者、家长和医务人员都有很大的价值。偶尔，我们的女放射科医生也会加入我们，以获得更多的经验。在没有病人等待的情况下，几名工作人员对“秘密”检查自己的身体产生了兴趣。

经过相当长的一段时间，班加西的儿科医学重新发明了肠道造影剂诊断，使便秘或大肠疾病的具体诊断再次成为可能。尽管有许多潜在的病人为班加西儿童提供调查，只有当你愿意不断提供物资时才有可能。事实上，这意味着你要把它们装在自己的手提行李里从德国带回来。因为没有一个当地人愿意组织。钡或必要的一次性用品。护理人员通常在提供这方面的任何护理方面都畏畏缩缩。培训和技能只是初级的。然而，我们更好的诊断选择和结果是我们在这些亚专科之外的手术数量不断增加的原因。详见图2。在我所有的访问中，这种趋势一直很明显。

在医院的工作人员和他们的家人了解到更多并更加信任普通儿科手术所能提供的大组合(西方风格)后，可以观察到一个真正的变化。“新”信息已在家庭中广泛分享和讨论，通过利用它来更好地护理他们的孩子的机会是非常赞赏的。

当每个人都认识到“透明”和“尊重”是多么重要时，透明和尊重的领导就形成了改变所有员工之间跨专业沟通态度的基础。通过生活，这个更好的团队形成的机会已经被高度赞赏。

这两点也应被视为更好的“医疗依从性”和更“系统的医疗决策”的机会。但是，没有观察到态度的重大变化。

总之，在我在班加西提供德国儿科手术服务的大约2年时间里，已经看到了很多变化。但是，由于有些项目比其他项目更具可持续性，我们一直在为最终的成功做准备。但是，由于战斗突然重新爆发，无法进行进一步的接触。