看看最近的文章

摘要

背景：假低钠血症与严重的高胆固醇血症不常见。病例报告:我们报告一例假低钠血症的儿童患者严重的高胆固醇血症引起的梗阻性黄疸。一位20个月大的女性因诊断腹部神经母细胞瘤与无症状低钠血症相关而住院。

结果:这是第一个由腹部神经母细胞瘤肿块相关梗阻性黄疸引起的严重高胆固醇血症患儿钠水平偏低的儿科报告。在就诊时，我们观察到无症状的低钠血症(126 mmol/L;正常范围:135-145 mEq/L)，随后发现总胆红素16.7 mg/dl，总血清胆固醇870 mg/dl(正常范围:80-180 mg/dl)。通过直接电位法测定血清渗透压(279 mOsm/kg;正常范围:275-290 mOsm/kg)和血清钠(135 mmol/L)，在血气分析仪上进行。假低钠血症与严重的高胆固醇血症相关联是不常见的。结论:我们报告，胆汁淤积症中的极端高胆固醇血症实际上可能是假性低钠血症的罕见原因。这强调了当存在极端高胆固醇血症时，需要使用直接电位法进行血清钠评估，以及实现假性低钠血症和低钠血症之间的鉴别诊断的重要性开始治疗前，尤其是在儿科环境中。

关键词

pseudohyponatremia;小儿肿瘤;胆汁淤积;高胆固醇血症;神经母细胞瘤

介绍

低钠血症，定义为血清钠浓度<135 mEq/L，是儿童常见的电解质紊乱，影响15 - 30%的住院儿科和成人受试者[1-3]。

根据潜在病因，低钠血症的分类可能为：

1 -低渗低钠血症;这与心力衰竭、肾病综合征、肾衰竭等水潴留增加时血清渗透压降低(<275 mmol/l)有关。

2-高渗性低钠血症；当存在高渗溶质（包括葡萄糖、甘露醇、静脉注射造影剂等）时，血清渗透压增加至>295 mmol/l。

3-等渗低钠血症；应考虑假低钠血症。

假低钠血症的特征是在正常血清渗透压的背景下出现假的低血清钠浓度[4,5]。在假性低钠血症中，低钠血症与高甘油三酯血症或高蛋白血症有关，在极少数情况下与高胆固醇血症有关。上述条件与血浆水馏分和测定的钠浓度[6]的降低有关。

直接和间接离子选择电极（ISE）有两种方法用于测量电解质，如钠。在临床实践中，血浆水的钠浓度，由直接的ISE测量，是重要的考虑，因为它负责液体室之间的水运动。知道这两种方法之间的区别是重要的。n血浆水体积是扭曲间接ISE结果的条件，因为该方法在稀释步骤后，在测定浓度时未考虑患者血浆水的实际百分比。在直接ISE中，样品未稀释，即使血浆水体积ma水被改性为高脂血症和高蛋白血症样品。

因此，当使用间接法时，可能会观察到虚假的低钠水平。在这些情况下，使用直接法可能会防止这一问题[7]。区分假低钠血症和真低钠血症是至关重要的，因为对测量的钠浓度和生理钠浓度之间的差异的误解可能会导致儿科患者管理上的严重错误。对误诊的假低钠血症进行积极治疗可能会导致更高的发病率和死亡率。

案例介绍

我们收治了一名20个月大的女婴，她在阿尔巴尼亚被诊断为腹部神经母细胞瘤，并接受了一个周期的化疗。该患儿有黄疸病史，尿液颜色极深，大便苍白，就诊时黄疸严重。入院时无发热，脉搏120次/分，呼吸频率28次/分，血压100/80 mmHg。检查发现黄疸，巩膜黄疸，腹部压痛肿胀，但下肢未见肝肿大和水肿。

CT扫描证实腹部超声所见的腹部实性肿块为腹膜后中位实性肿块（80×60×40mm）包括腹腔干、肠系膜上动脉和肾血管。肿块已进入肝门，导致胆总管外部压迫、胆囊积水、肝内胆管扩张和门静脉错位。回顾了在阿尔巴尼亚进行的活组织检查我们证实了未分化MYCN扩增神经母细胞瘤的诊断。

入院时的检测结果如下：血红蛋白浓度10.8 g/dL，白细胞11.10x10.e3/微升，中性粒细胞9.39x10.e3/微升，乳酸脱氢酶834 U/l，活化蛋白C 1.76 mg/dL；胆汁淤积严重，总胆红素和直接胆红素水平升高（分别为16.7和15.24 mg/dL）天冬氨酸转氨酶（AST，191 U/L）、γ-谷氨酰转氨酶（GGT，1142 U/L）、碱性转氨酶（ALT，332 U/L）；尿儿茶酚胺水平为病理性水平（分别为高香草醛酸216和43µmol/mmol）。

根据欧洲方案，我们开始使用卡铂和足叶乙甙进行化疗，同时进行分子测试。

在两个化疗周期后，行123- i -碘-苄基胍(mIBG)闪烁显像，发现肿瘤部位的局灶性增强与组织学诊断相符。分子检测证实MYCN扩增，归为高危肿瘤，采用SIOPEN方案NB-AR-01。

在2个化疗周期后进行的实验室检测显示了以下血清水平;钠126 mEq/l，钾4.2 mEq/l，氯91 mEq/l，血清渗透压279 mOsm/kg，血清总胆固醇870 mg/dL(正常范围80 ~ 180 mg/dL)，甘油三酯168 mg/dL(正常范围64 ~ 122 mg/dL)。开始补充omega-3脂肪酸以降低甘油三酯水平。

我们起初认为孩子患有低血容量低钠血症，因此给她静脉注射了生理盐水。然而，由于重复的钠评价没有显示变化，静脉补充钠高达10 mEq/kg超过24小时。没有观察到钠水平的改善，因此考虑假性低钠血症。

测定血清渗透压(279 mOsm/kg;正常范围:275-290 mOsm/kg)和血清钠(135 mmol/L)，在血气分析仪上进行直接电位测量，允许我们确认假低钠血症。未进行脂蛋白电泳。

直接离子选择电极法和间接离子选择电极法均可用于评价钠浓度。间接ISE包括在分析前对样品进行稀释，并假设血浆由93%的水组成，测量血清中的电解质浓度。在存在高脂血症和高胆固醇血症时，血浆水含量降低，因此间接ISE检测将导致错误的低钠水平。另一方面，在直接ISE检测中不需要稀释，因此钠是直接测量的，而不考虑血浆水的含量，因此，血浆百分比浓度的任何变化都不会影响结果。同时采用直接法和间接法进行重复血液测试，以评估电解质水平，结果见表1。

表1。直接和间接方法的比较

讨论

我们在该患者身上观察到的低钠浓度被认为是由于高胆固醇血症引起的假性低钠血症的标志。有两种方法可以测量血浆中的电解质，这两种方法都使用ISE。第一种方法测量血浆中的电解质活性，无需稀释。它涉及直接电位测定法，用于临床-护理血气分析仪。第二种方法是间接ISE，用于中心实验室的常规化学分析，包括分析前血清或血浆稀释步骤[8,9]。

间接离子选择电极电位法是我们实验室使用的电解质分析方法之一，它基于血浆含水量不变且93%的血浆为水的假设。在高脂血症或高蛋白血症的情况下，血浆含水量降低，因此间接ISE我将显示虚假的低钠水平，因为未考虑降低的血浆水分数。

直接法直接用未稀释的样品测量钠浓度，而不考虑血浆浓度，因此结果不受血浆百分比浓度变化的影响。

高胆固醇血症伴胆汁淤积症的确切原因尚不清楚，但可能有几个因素。未酯化胆固醇主要以脂蛋白X（LpX）的形式运输，是高胆固醇血症的主要原因。胆汁淤积症中可观察到肝脂肪酶、脂蛋白脂肪酶和胆固醇酰基转移酶（LCAT）缺陷。虽然LpX不会抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶（胆固醇合成中的限速酶），但它也不会干扰LDL降低HMG-CoA还原酶活性的能力[10,11]。

事实上，胆汁淤积性肝病显示HMG-CoA还原酶活性增强(提示胆固醇合成被刺激)和cyp7活性降低(提示胆固醇转化为胆汁的效率不高)[12]。

胆汁淤积时，胆汁脂蛋白流入血浆池并与白蛋白结合，形成Lp-X。11b-羟基类固醇脱氢酶的变化(它本身导致电解质异常，类似于在矿皮质激素过量状态下观察到的情况)也与胆汁淤积有关。

正常渗透压下的低血浆钠水平被定义为假低钠血症，它是在血浆非水部分增加时观察到的测量伪因素。迄今为止，只有13例高胆固醇血症相关的假低钠血症被报道，且除1例外均为成人，唯一的例外是14岁儿童，见表2[13-25]。

表2。假性低钠血症伴高胆固醇血症的文献复习

所有报告的患者都有胆汁淤积症，可细分如下：4例骨髓移植后出现移植物抗宿主病，3例原发性胆汁性肝硬化，2例药物诱导，2例梗阻性黄疸，1例丙型肝炎，1例胰腺癌。在这些患者中，报告的血清总胆固醇水平最低最终导致假性低钠血症的el为977 mg/dL（相关血清钠：129 mmol/L），而最高值为4091 mg/dL（相关血清钠：101 mmol/L）。

我们可以假设高胆固醇血症，伴或不伴高甘油三酯血症，都可能导致假低钠血症。我们依赖间接ISE分析获得的样品中的电解质作为钠浓度的唯一决定因素，这使我们的团队倾向于处理实际上是人为的电解质变化。一旦我们比较了直接ISE分析得到的结果，我们就能够将我们的结果归类为实验室异常。

我们对该患者的经验强调，在开始治疗可能导致并发症的怀疑低钠血症之前，需要考虑假低钠血症，尤其是在儿科环境中。所有伴有胆汁淤积的低钠血症患者应进行血清渗透压评估，如果血清渗透压正常，则应进行评估因此，应采用直接电位法测量钠含量。

因此，了解自己机构的标准实验室实践以正确解释结果是至关重要的。对于此类患者，我们敦促临床医生将间接ISE测量的结果与使用血气分析仪直接ISE测量的结果进行比较。我们认为，仅观察假性低钠血症是合理的因为患者在努力纠正高甘油三酯和/或高胆固醇的根本原因时，实际上血清钠正常。

结论

在出现高胆固醇血症、高甘油三酯血症或高蛋白血症的儿童患者中，应进行仔细的检查，以区分假低钠血症和低钠血症，以防止处理不当，最终导致发病率和死亡率的增加。

参考文献

1. Feld LG, Neuspiel博士，Foster BA, Leu MG, Garber MD，等(2018)液体和电解质治疗小组委员会。临床实践指南:维持儿童静脉输液。儿科142: e20183083。
2. Carandang F，Anglemyer A，Longhurst CA，Krishnan G，Alexander SR等（2013年）维持液张力与医院获得性低钠血症之间的关系。J Pediatr163:1646 - 1651。(交叉参考］
3. Upadhyay A，Jaber BL，Madias-NE（2006）低钠血症的发病率和患病率。地中海是J119:S30-S35。
4. Zieg J(2017)儿童低钠血症的病理生理学。前面Pediatr5: 213。(交叉参考］
5. Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE(2010)医院相关性低钠血症对选定结果的影响。内科医学档案170: 294-302. [交叉参考］
6. Kim GH（2006）假性低钠血症：在目前的临床实践中是否重要？血电解质新闻4: 77 - 82。(交叉参考］
7. Rondon Berrios H，Agaba EI，Tzamaloukas AH，低钠血症：病理生理学，分类，表现和治疗。内尿肾46: 2153-2165. [交叉参考］
8. Fortgens P，Pillay TS（2011），《重新审视假性低钠血症：现代陷阱》。拱门病理实验室医学135: 516-519. [交叉参考］
9. Schindler EI, Brown SM, Scott MG(2018)电解质和血气，在:N. Rifai, A.R. Horvath, C.T. Wittwer (Eds.)， Tietz临床化学和分子诊断教科书，6版，Elsevier，圣路易斯，密苏里州，美国。604 - 625页。
10. Baldo Enzi G，Baiocchi MR，Grotto M，Floreani AR，Zagolin M等（1988）原发性胆汁性肝硬化患者的脂蛋白模式和血浆脂蛋白脂肪酶活性。与Lp-X阳性和Lp-X阴性受试者HDL2分数增加的关系。挖说科学33: 1201-1207. [交叉参考］
11. Edwards CM，Otal MP，Stacpoole PW（1993）脂蛋白-X不能抑制HepG2细胞中的羟甲基戊二酰辅酶A还原酶。新陈代谢42: 807-813. [交叉参考］
12. Chisholm JW, Nation P, Dolphin PJ, Agellon LB(1999)药物性胆汁淤积症患者高血浆胆固醇与肝胆固醇合成增强有关。美国生理学杂志276: G1165-G1173。(交叉参考］
13. (2011)胰腺癌继发梗阻性胆道胆汁淤积症的临床研究。中国脂醇5: 324-328. [交叉参考］
14. Coakley JC, Vervaart PP, McKay MR(1986)骨髓移植后胆汁淤积性黄疸患者人为低钠血症。病理18:158 - 159。(交叉参考］
15. Ravella S, Lefavour GS, Carayannopoulos MO, Parikh A(2015)阻塞性黄疸患者低钠血症。肾脏智力88: 921 - 922。
16. El Hage L, Reineks E, Nasr C(2018)高胆固醇血症背景下的假低钠血症。AACE临床病例代表5: e172-e174。(交叉参考］
17. Hussain I, Ahmad Z, Garg A(2015)伴有假性低钠血症的极端高胆固醇血症病例报告和文献综述。中国脂醇9: 260 - 264。(交叉参考］
18. kittisupamokol W(2008)老年患者的假低钠血症。QJM101: 828.
19. (1)急性肝病患者的假低钠血症。美国医学杂志345: 62-64. [交叉参考］
20. Song L, Hanna RM, Nguyen MK, Kurtz I, Wilson J(2018)由高胆固醇血症引起的假低钠血症的新病例。肾脏内部代表4: 491 - 493。(交叉参考］
21. Inamoto Y, Teramoto T, Shirai K, Tsukamoto H, Sanda T, et al.(2005)同种异体干细胞移植后患者与肝甘油三酯脂肪酶活性降低和假低钠血症相关的严重高胆固醇血症。Int J内科杂志82: 362 - 366。(交叉参考］
22. Turchin A, Wiebe DA, Seely EW, Graham T, Longo W, et al.(2005)脂蛋白X介导的慢性肝移植物抗宿主病患者严重高胆固醇血症。骨髓移植35: 85 - 89。
23. le Riche M，Burgess LJ，Marais AD（2005）梗阻性黄疸患者的假性低钠血症。临床杂志366: 357 - 360。(交叉参考］
24. Hickman PE，Dwyer KP，Masarei JR（1989）假性低钠血症，高胆固醇血症和原发性胆汁性肝硬化。中国中草药42:167-171. [交叉参考］
25. 高吉东，杨伟东，周传杰，麦太华，柯克兰CS（1997）继发于高胆固醇血症的假性低钠血症。安中国生物化学34: 324-325. [交叉参考］