黎巴嫩，贝鲁斯，圣约瑟夫大学医学院/法兰西酒店医院传染病科
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黎巴嫩贝鲁斯圣约瑟夫大学医学院/法兰西酒店医院内科
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DOI: 10.15761 / CCRR.1000364。
作品简介:坏疽性脓皮病(PG)是一种罕见的中性粒细胞性皮肤病，以疼痛的皮肤溃疡为特征。它可以表现为原发性或特发性疾病或继发于全身性疾病。文献中只有少数病例报道PG和Sjögren疾病之间的联系，后者主要表现为sicca症状。本文描述了原发性Sjögren疾病的显著的初始临床表现，弥漫性和严重的PG，在治疗开始后显著改善。
历史:25岁女性，既往有眼干病史，因严重皮疹迅速发展而住院，皮疹开始于下肢，然后影响她的面部和躯干。皮疹由非瘙痒性丘疹转变为极度疼痛、界限明确、出血性大疱并伴有中心瘢痕，临床表现与PG一致，有病理征。皮肤活检显示嗜中性粒细胞性皮肤病的一个方面。抗ssa /Ro阳性，抗ssb /La阳性。由于患者同时患有干眼、口干和Schirmer氏检查高度阳性，故诊断为Sjögren氏综合征继发PG。
她对全身类固醇逐渐减少到口服形式，然后口服环孢霉素和局部伤口护理反应良好。
结论:这是第一个将严重PG作为Sjögren综合征的首个临床表现的病例报告，在各种嗜中性性皮肤病的情况下都必须将其排除，并用糖皮质激素和环孢素可以成功治疗。
坏疽性脓皮病，中性粒细胞性皮肤病，Sjögren病，皮肤病相关内科疾病
坏疽性脓皮病(PG)是一种罕见的中性粒细胞性皮肤病，表现为疼痛的溃疡性皮肤病变，可发生在任何年龄，但最常见于青年至中年成年人。它对女性的影响比男性更大。坏疽性脓皮病常以小丘疹或脓疱开始，逐渐扩大并溃烂，伴粉刺状、蛇形坏死的红-蓝边界[1-3]。这种疼痛的病变通常位于下肢[4]，但也可累及任何皮肤部位(头皮、面部、眼周和口周、手臂、手、躯干、生殖器、肛周和口周)。此外，30%的病例可因轻微创伤(病理)引发脓皮病[1,2]。PG可原发或继发于多种全身性疾病，如炎症性肠病是最常见的，其次是恶性血液病和风湿性疾病[2]。
坏疽性脓皮病的发病机制尚不清楚。这似乎是遗传易感性、中性粒细胞功能障碍和炎症介质[5]的多因素组合。坏疽性脓皮病的诊断主要是临床，但实验室检查和组织病理学检查的重要性是发现任何相关疾病或排除其他类似PG的疾病，如恶性肿瘤、血管疾病和感染。临床过程可能是可变的，从快速发展的疾病到更懒惰的形式。
Sjögren综合征(SS)是一种以外分泌腺，特别是泪腺和唾液腺的淋巴细胞浸润为特征的全身自身免疫性疾病。炎症过程破坏和破坏腺体，导致眼、口干燥，也可分为干眼症和口干燥症[6,7]。Sjögren综合征可能是原发疾病，也可能继发于其他自身免疫性结缔组织疾病或全身性疾病。女性多受影响，通常发病于中年。目前，对于缓解症状和预防并发症，包括机会性感染，通常没有治疗和管理。随访是必要的，以监测血液恶性肿瘤和其他重要器官(如肺、肝、皮肤、肾、心包和中枢神经系统[7])炎症相关疾病的风险增加。
虽然Sjögren综合征主要表现为干燥性甲状腺肿症状，但它是一个异质性的过程，可以包括广泛的腺外临床表现，包括胃肠道、肺、神经、关节和皮肤器官[8]。原发Sjögren综合征的患者中至少有一半表现为皮肤受累;病变来源[9]可为血管性或非血管性。皮肤表现多样，从最常见的良性干皮病，到更严重的恶化预后的病变，如可触及的、不可触及的紫癜和荨麻疹血管炎[8]。
只有少数病例在文献中描述坏疽性脓皮病与Sjögren综合征之间的不寻常联系。在这篇文章中，我们描述了原发性Sjögren疾病弥漫性和严重坏疽性脓皮病的显著的最初临床表现。此外，这个病例的特殊性在于治疗开始后的显著和戏剧性的改善。
我们报告一位25岁女性的病例，只知道用人工泪液治疗眼干，没有药物或食物过敏史。因咽喉痛、低烧就诊，以细菌性咽炎治疗，用阿莫西林克拉维酸治疗10天。四天后，她注意到皮肤疹，主要开始于双侧下肢(图1-3)，随后病变发展到影响她的上唇(图4)和背部(图5)。皮疹开始为非瘙痒性丘疹，迅速转化为极其痛苦的出血性大疱，中心瘢痕和边界清楚，导致患者住院。通过回顾病史，她一直抱怨口干。没有体重减轻，盗汗，结膜炎，没有粘膜病变和失眠症。她否认视力模糊、呼吸急促、腹痛、关节痛和排便习惯改变。无鼻出血、黑肠、便血、血尿。
她承认偶尔吸烟，但没有饮酒或使用违禁药物。她有桥本病和类风湿关节炎的家族史。
体检时，她意识清醒，配合，有方向感，但由于皮肤损伤带来的剧痛，她感到不舒服。未见瘀血及淋巴结肿大。心肺检查正常，腹部检查无腹部压痛及肝脾肿大。肌肉骨骼检查正常。
入院时实验室验血:血红蛋白11.4 g/dL，血细胞比容35.2%，白细胞9100 /mm3.其中，中性粒细胞83%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞10%，CRP 35.3 mg/L，肌酐0.55 mg/dl, BUN 10.36 mg/dl, LDH 640 U/L，胆红素0.87 mg/dl，直接胆红素0 mg/dl，谷氨酰胺转移酶25 U/L, AST 18 U/L, ALT 13 U/L，碱性磷酸酶86 U/L。HIV、HBV、HCV血清学和PDD皮肤试验均为阴性。衣原体(肺炎、沙眼)、肺炎支原体、单纯疱疹病毒血清学检查均为阴性。血清蛋白电泳和免疫电泳显示如下:总蛋白7.8 g / dl,白蛋白3.46 g / dl, 0.25 g / dlα1,α2 1.01 g / dl,β1.15 g / d,γ1.93 g / dl,总IgA 2.63 g / l,免疫球蛋白19.3 g / l, IgM 1.58 g / l, Kappa链4.35 g / l,λ链2.94 g / l。创面培养物无菌。抗核抗体(ANA)是阳性的，效价为1/640，均质形式。C-ANCA、p-ANCA、双链DNA均为阴性。酶联免疫吸附试验(ELISA)显示抗ssa /Ro阳性6.5 (Normal <1)，抗ssb /La阳性2 (Normal <1)。这些以核糖核蛋白为靶点的自身抗体，通常与Sjögren的综合征和较高的腺外表现发生率相关。
虽然抗ro /SSA抗体可在超过70%的SS患者中存在，但它们对这种疾病不是特异性的，因为它们也可在SLE和其他自身免疫性疾病中发现，即使在没有sicca体征和症状的情况下。另一方面，anti-La/SSB更具体;在50%原发性SS或SS/SLE[10]患者中发现。抗ro /SSa和抗ro /SSB同时阳性对SS比SLE[11]更有特异性。此外，IgG多克隆γ病可能在Sjögren综合征中发生的非特异性全身炎症反应中出现。
紧急进行了皮肤活检。由于怀疑服用-内酰胺类抗生素继发的III型超敏反应，抗生素被停用。皮质类固醇开始于活组织检查后直接每日一次的80 mg静脉滴注溶血美龙和每天1mg秋水仙碱。病人在住院期间,开发了一种小脓疱的插入站点周边导管,暗示过敏反应性标志(图6)。皮肤过敏反应性信号是一种非特异性炎症反应发生在响应最小创伤或皮内注射生理盐水注入,主要在PG和遗传病疾病[7]。由于没有口腔或生殖器失声，血管和眼部病变，Behçet疾病不太可能。HLA B51阴性与HLA B52阳性符合我们的低临床怀疑。
皮肤活检结果显示坏疽性脓皮病的中性粒细胞性皮肤病，继发的小动脉和小静脉有密切的改变。免疫荧光是负面的。可见肉芽肿形成。这些结果，加上典型的皮肤表现和演变，包括病理征象，均与PG兼容。
胃镜和结肠镜检查排除了炎症性肠病，结果正常。胸腹盆腔CT扫描消除任何潜在的恶性肿瘤，如淋巴瘤是阴性。
患者口服强的松60mg / d +秋水仙碱1mg / d，并进行伤口护理后出院。三周后，我们送病人住院，因为她只注意到下肢病变坏死(图7)，疼痛加重。然而，上述其他皮肤病变有显著改善。我们开始使用可溶性甲胺磷80mg IV每日1次，并添加环孢霉素100mg每日2次，同时使用止痛药和伤口清创(图8)。
根据患者的症状:眼干、口干，我们做了Schirmer氏检查，结果为高阳性，证实了Sjögren综合征的诊断。副唾液腺活检的结果显示轻微的唾液腺炎症。
幸运的是，她全身反应良好，随后口服皮质类固醇60 mg，环孢霉素100 mg，每日两次，伤口敷料。第一次住院后随访3个月;她的皮肤病变有了很大的改善(图9)，Sjögren综合征的症状明显得到控制。
近年来，所有已发表的文章和研究表明坏疽脓皮病(PG)不仅是一种孤立的皮肤疾病，而是一种与其他全身性疾病相关的全身自身免疫和炎症反应的皮肤表现。PG被认为是中性粒细胞性皮肤病(NDs)的一部分，以皮肤病变为特征，免疫组织学检查显示主要由中性粒细胞组成的重要炎症反应，没有感染的证据。典型的NDs包括坏疽性脓皮病、甜综合征、角膜下脓疱性皮肤病和双高位红斑。迄今为止，NDs的病理生理学尚不清楚，但最近的研究表明，它们应归入“多基因”自身炎症疾病[12]。中性粒细胞性皮肤病可能与多种全身疾病有关，如骨髓增生性疾病、单克隆γ病(主要是IgA型)、炎症性肠病和自身免疫性结缔组织疾病(AICTDs)。aictd包括红斑狼疮、皮肌炎、Sjögren氏综合征、类风湿性关节炎和系统性硬化[12]。
Sjögren 's综合征(SS)是一种多系统自身免疫性疾病，除外分泌腺以外的许多器官可能受到影响，如肺、心脏、胃肠道，包括胰腺和肝脏;皮肤和关节;肾脏、膀胱和妇科系统;外周神经系统(PNS)和中枢神经系统(CNS)。此外，经常出现血液学异常，增加了淋巴组织增生性疾病的风险。皮肤血管炎和雷诺现象可能发生。根据修订后的美欧共识组(AECG)标准，这是诊断的金标准，我们的患者符合标准:她有眼和口腔干燥，Schirmer氏试验阳性，抗ssa / SSB自身抗体。嘴唇活检显示轻微的附属唾液腺炎症，知道活检是在治疗一个月后做的。
文献中只有罕见的原发性Sjögren综合征和坏疽性脓皮病的报道。Ravic-Nicolicet al。[13]报道了第一例61岁的患者，有Sjögren综合征2年的病史，经临床诊断为左大腿后侧坏疽性脓皮病。蔡怡萱(Yi-Hsuan Tsai)报道et al。[14]描述了一位52岁的女性，她患有顽固性腿部溃疡，根据皮肤活检诊断为坏疽性脓皮病，后来Sjögren综合征被口干、眼干、免疫学研究以及Schirmer试验阳性证实。盖尔et al。[15]报告一例46岁非裔美国女性患者，患有类风湿性关节炎及Sjögren综合征，在右侧内踝出现疼痛性皮肤溃疡，根据临床表现诊断为坏疽性脓皮病，皮肤活检无其他病因。Badeaet al。[16]报道一例61岁白种人女性患者已知Sjögren综合征过去10年，其表现为右胫骨皮肤溃疡疼痛。SS被控制在Aziathioprine 20 mg/天+强的松5 mg/天，直到患者在入院前2个月停止治疗。他们在原发性Sjögren综合征的背景下，根据临床表现、免疫学研究和皮肤活检确定坏疽性脓皮病的诊断。安德森et al。[17]描述了一例94岁男性原发性Sjögren综合征，其表现为疼痛的腿部溃疡，在2周内在先前正常的皮肤上发展，并被诊断为坏疽性脓皮病。
在上述所有病例中，坏疽性脓皮病是在已知有Sjögren综合征的患者中诊断出来的。据我们所知，本病例的重要性在于，它是唯一报道的以Sjögren综合征[18]为首发临床表现的坏疽性脓皮病病例。
脓皮病协会gangrenosum干燥综合征是极为罕见的,这是第一例报告文学的PG初始的党卫军。尽管PG是一个不寻常的表现,这种情况下临床医师提供了一个线索,党卫军可能被认为是导致脓皮病gangrenosum。有趣的是，皮质类固醇和环孢霉素联合治疗Sjögren综合征住院患者坏疽性脓皮病是一种有效和可预测的治疗方法。
安迪征服
罗马大学"G.Marconi"
病例报告
收稿日期:2017年10月23日
录用日期:2017年11月15日
出版日期:2017年11月18日
©2017 Malek A.这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Malek A, Saliba J, Choucair J, Irani C(2017)坏疽性脓皮病作为原发Sjögren疾病的首个临床表现:1例报告并文献复习。临床病例报告3:doi: 10.15761/CCRR.1000364。
黎巴嫩，贝鲁斯，圣约瑟夫大学医学院/法兰西酒店医院传染病科。
图1所示。疼痛性出血性大疱伴中央瘢痕
图2。左外踝溃疡伴蛇形坏死性红蓝缘
图3。双侧下肢出血性大疱皮肤病变
图4。上唇病变伴中央坏死
图5。背部皮肤损伤，中央溃疡
图6。外周导管插入处病理征
图7。皮肤坏死
图8。后皮肤清创术
图9。随访3个月
