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摘要

背景:原始神经外胚层肿瘤常表达NeuGlycolylGM3神经节苷脂(NeuGcGM3)。racotumomb -alum是一种治疗性疫苗，能够诱导针对NeuGcGM3的特异性抗体反应。本研究的目的是评估该疫苗在儿科患者中的安全性和免疫原性。

方法:在古巴的四家儿科医院进行了一期单臂多中心临床试验。研究对象包括NeuGlycolylGM3阳性神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤和神经母细胞瘤患者。在诱导期(5剂)，每两周皮内注射0.5 mg racotumomab -明矾疫苗，在诱导期后每月再免疫一次。该研究的主要目的是评估安全性和免疫原性。在每次患者就诊时记录不良事件，并根据CTCAE版本进行分类，在进入研究前和每个月用抗racotumomab和NeuGcGM3的抗体滴度评估免疫反应。

结果:在2016年11月至2018年5月期间纳入了10名患者。最常见的疫苗相关不良事件是红斑(9.7%)、局部皮疹(6.4%)和流鼻液(6.4%)。CTCAE评分均为轻度。未发现与接种疫苗有关的严重不良事件或死亡。所有接种疫苗的患者均出现了针对racotumomab的抗体应答，滴度范围为1:400至1:10 . 2400。抗体对NeuGcGm3的反应较低，IgM的最大滴度为1:100,IgG的最大滴度为1:50。

结论: racotumomumab -明矾疫苗对神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤和神经母细胞瘤是安全且具有免疫原性的。临床疗效有待进一步的临床研究。

介绍

原始神经外胚层肿瘤是一类由源自神经嵴的小而圆的蓝色细胞组成的恶性肿瘤。他们可以出现在任何年龄组，发病率没有性别差异。早期诊断和适当治疗可提高总生存率和生活质量[1]。

神经节苷脂是一个复杂的鞘糖脂家族，参与关键的细胞功能。与正常细胞相比，它们在肿瘤组织中的存在率更高，因此被认为是癌症免疫治疗的有吸引力的靶点。有报道称神经节苷脂在神经外胚层肿瘤中表达，支持神经节苷脂定向免疫治疗方法的合理性[2-5]。

Racotumomab-alum是一种由小鼠单克隆抗体和明矾作为佐剂组成的抗独特型疫苗。该疫苗能够诱导针对NeuGcGM3(一种肿瘤相关抗原)的免疫应答[6]。Racotumomab-alum疫苗在小细胞肺癌(SCLC)、非小细胞肺癌(NSCLC)、乳腺癌、黑色素瘤等不同类型的肿瘤中均显示出抗肿瘤作用和免疫原性[7-11]。在非小细胞肺癌人群中，有两项临床试验证明了开关维持治疗的有效性和安全性。Alfonso等人发表的一项随机、安慰剂对照的II/III期试验报告了176例晚期非小细胞肺癌患者的总生存期和无进展生存期的临床获益[12]。一项非劣效性III期临床试验比较了238例一线肿瘤特异性治疗后无进展患者的racotumomab和docetaxel的总生存率。racotumomab组的中位总生存期不低于多西他赛组[13]。在儿科人群中，有报道用该疫苗治疗表达NGcGM3的肿瘤获得临床获益[14]。有一项I期临床试验报告了racotumomab-alum疫苗治疗难治性神经外胚层肿瘤的安全性和免疫原性[15]。

材料与方法

研究设计

这是一项一期、单臂、多中心临床试验，在四家古巴儿科医院进行，招募无其他治疗选择的神经母细胞瘤、成神经细胞瘤或尤因氏肉瘤患者。纳入10例肿瘤标本中NeuGcGM3阳性表达的患者。所有患者都接受了racotumomab-明矾疫苗，在诱导期(5剂)每剂量皮内注射0.5 mg，每两周注射一次，然后每月再接种一次，直到完成一年的治疗。停药标准包括自愿停药、性能状况恶化、死亡和与疫苗有关的严重不良事件，以及在诱导期延迟超过7天，在两次免疫接种之间的维持期延迟超过15天。对停止研究的患者进行随访，直至死亡或纳入日期后一年。该研究的主要目的是评估racotumomab-明矾在儿科患者中的安全性和免疫原性。

本研究剂量选择的合理性得到了Cacciavillano等人发表的研究的支持，他们在最大剂量为0.4 mg /剂量时证明了racotumomab的免疫原性和低毒性。此外，胡安·曼努埃尔·马尔克斯儿科医院也有一些证据表明，每剂0.5 mg具有良好的毒性和临床反应(数据未发表)。

试验在提交古巴国家药品和医疗器械质量控制中心批准之前，得到了各医院伦理审查委员会的批准。试验按照良好临床实践指南和赫尔辛基宣言原则进行。每位参与试验的患者均获得了书面知情同意。一个独立的合同研究组织(CRO):国家临床试验协调中心负责GCP投诉下的试验。该试验已在古巴临床试验登记处(www.registroclinico.sld.cuID: RPCEC00000206)

病人的选择

该试验纳入1 - 19岁的患者，组织学证实为表达神经母细胞瘤、神经母细胞瘤或尤文氏肉瘤的NeuGcGM3，到最后一次肿瘤特异性治疗结束时超过30天和少于60天，根据Karnofsky或Lansky指数表现状态≥50%，预期寿命超过3个月，肾脏、肝脏和血液功能充足。

排除参加其他临床试验的患者，有脑病、癫痫发作或严重过敏史、不平衡慢性病、发热或感染史、免疫抑制或HIV阳性史，或在最近六个月内接受过免疫治疗。

研究评估

安全性是该试验的主要终点。在研究期间，记录了通过询问、医学检查和程序化实验室检查发现的每次疫苗接种不良事件。根据不良事件通用术语标准(NCI-CTCAE版本4.0)对不良事件进行分级。临床研究人员根据因果关系算法确定每种疫苗不良事件的因果关系。

免疫原性作为次要终点进行评价。如先前报道，采用固相ELISA法测定抗racotumomab单克隆抗体和纯化神经节苷脂NeuGcGM3的抗体反应。血清稀释度最高且光密度(OD)值≥0.25且为免疫前血清值的两倍的倒数视为抗体效价。每个样品进行三次试验，变异系数(CV)小于15%。

在进入研究前，免疫组织化学检测石蜡包埋肿瘤样品中NeuGCGM3的表达，使用14F7 Mab (IgG1)，一种高度特异性的抗NeuGCGM3神经节苷脂抗体。这些评估是在国家肿瘤和放射生物学研究所研究部进行的，使用了先前报道的技术[16]。

统计分析

对于患者的特点，治疗暴露，不良事件的分析，采用描述性方法。本研究假设认为，严重疫苗相关不良事件比例低于0.4时，疫苗治疗是安全的。

结果

病人的特点

在2016年11月至2018年5月期间，24名患者被评估进入试验。14例患者因死亡(1)、纳入其他临床试验(1)、无法获得组织样本(2)以及特异性治疗结束后超过60天而被排除。10例表达NGcGM3的肿瘤患者纳入试验。有一个纳入错误，一名NGcGM3表达阴性的患者在首次给药后停用racotumomab(图1)。

图1。配偶关系图。

患者特征见表1。最常见的肿瘤类型为成神经细胞瘤(40.0%)，其次为神经母细胞瘤和尤文氏肉瘤(各占30%)。70%的患者以男性为主。纳入患者的平均年龄为8岁，年龄范围为6 - 12岁。80%的患者无合并症，仅有2例患者有支气管哮喘病史。在整个研究组中有不同的疾病阶段。90%的患者进行了肿瘤切除，50%的患者完成了肿瘤切除。根据一线肿瘤特异性治疗后的客观反应，40%的患者达到完全缓解。

表1。患者的人口统计数据。

关于治疗依从性，80%的患者接受了5剂或更多剂量的疫苗。2例患者未完成诱导期，1例患者因NeuGcGM3阴性表达(纳入错误)而终止试验，另1例患者因表现状态恶化而终止试验。60%的患者治疗时间在6 - 18个月之间(表2)。

表2。治疗依从性。

安全

racotumomab相关不良事件见表3。10名至少接种了一剂疫苗的患者被纳入安全性分析。报告了31例不良事件，9例患者发生21种不良事件(90%)。只有13个不良事件被临床医生归类为与疫苗有关。最常见的疫苗相关不良事件是红斑(9.7%)、局部皮疹(6.4%)和鼻溢液(6.4%)。根据NCI-CTCAE，所有不良事件均为轻度。

表3。疫苗相关不良事件发生频率。

研究期间，3例患者报告了7例严重不良事件，均与racotumomab无关。这些事件是:呼吸衰竭(2例)、胸腔积液(1例)、呼吸困难(1例)、神经根炎(1例)、失语症(1例)和左下肢萎缩(1例)。研究期间报告了3例死亡，其中2例是由于严重不良事件(呼吸衰竭)造成的，第三例是由于疾病进展造成的。这些都与研究治疗无关。

没有与疫苗相关的严重不良事件，我们可以估计出36.9%的毒性上限，CI为99%，因此研究假设得到证实，racotumomab疫苗是安全的，因为毒性低于40%。

免疫反应

对10例患者免疫前和免疫后血清中IgG同型抗体对racotumomab的抗体反应进行了评价。所有接种疫苗的患者都产生了针对racotumomab的抗体反应。获得了高抗体滴度，范围从1:400到1:10 . 2400(图2)。在8例免疫前和免疫后血液样本中评估了针对NGcGM3的抗体反应。这种抗体反应很低，IgM同型抗体的最大滴度为1:100,IgG同型抗体的最大滴度为1:50(图3)。

图2。抗racotumomab抗体反应。

图3。抗NeuGCGM3的抗体反应。

讨论与结论

在这项针对NeuGcGM3表达的儿童肿瘤的I期研究中，我们证明了racotumomumab -明矾疫苗是安全的，并且能够诱导免疫应答。这是我们第一个用基于抗神经节苷脂的免疫疗法治疗儿科患者的方法。其他抗神经节苷类药物已成功用于儿科人群。Dinutuximab是一种嵌合单克隆抗体，通过结合GD2(一种肿瘤相关抗原)引起抗体依赖性细胞毒性(ADCC)和补体依赖性细胞毒性(CDC)。该药物在高危神经母细胞瘤巩固治疗后的2年无事件生存率中显示出益处。据报道，10- 20%的治疗患者出现3=4级不良事件。GD2存在于黑素细胞和周围神经系统中，而NeuGcGM3不表达于正常细胞中[17]。

Cacciavillano等人发表了一项使用racotumomab治疗小儿神经母细胞瘤和其他难治性恶性肿瘤的I期研究。他们评估了三个级别的剂量，并确认了疫苗的安全性和免疫原性。最常见的局部影响是红斑、硬结和局部疼痛。没有与研究治疗相关的严重不良事件。未发现剂量限制性毒性。在85%的可评估患者中发现了针对racotumomab的高抗体滴度，其中9例患者引发了抗neuggm3抗体。

在我们的研究中，针对NeuGcGM3的抗体应答低于先前报道的成人患者的数据。可能肿瘤类型、临床分期、疫苗剂量、同期特异性治疗等因素会影响NeuGcGM3特异性抗体。需要在儿科人群中进一步研究这一主题。

阿根廷正在进行一项使用racotumomab联合节律化疗治疗高危神经母细胞瘤患者的II期临床试验。该研究的主要目的是评估接种疫苗一年后患者的免疫反应。次要目标是评估在骨狭窄处最小播散性疾病中的效果，并描述疫苗相关不良事件[18]。

即使racotumomab在儿科人群中还没有疗效的证据，它的安全性也非常好，没有与治疗相关的严重不良事件。这种良好的安全性使得racotumomab可以与其他治疗武器联合使用，并且比化疗持续更长的时间。racotumomab-明矾疫苗在儿科患者中的临床开发的下一步将证实对表达NeuGcGM3的肿瘤的疗效数据。

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