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摘要

背景:髓内钉作为治疗肱骨干骨折的一种选择越来越受欢迎。桡神经与骨折部位的邻近性一直是髓内钉术中引起医源性神经损伤的一个问题。然而，没有文献报道直接桡神经麻痹的过程中钉。

病例报告:一名42岁的男子涉及道路交通事故，他持续近骨折的左肱骨骨干和近骨折的同侧胫骨骨干。术前检查未见任何神经血管缺损。由于损伤的能量很高，患者被送入手术室，在手术室用未扩髓钉固定双骨折。在手术后不久，他出现了完全性桡神经麻痹，紧急决定切除钉子。桡神经被发现有挫伤，但仍然保持了它的连续性。肱骨骨折用钢板固定固定。六个月后，桡神经部分恢复。十个月后观察到神经的运动和感觉完全恢复。

结论:即使是罕见的，在肱骨中轴骨折的非扩髓髓内钉治疗过程中也有损伤桡神经的风险。在这些情况下，使用体感;在钉入过程中，诱发电位监测可为我们发现桡神经的嵌顿提供机会。

关键字

桡神经，肱骨，骨干，指甲

背景

功能性支具作为大多数肱骨干骨折的标准保守治疗方法是成功的，可预测的愈合率很高[1,2]。然而，由于需要长时间的固定，以实现坚实的愈合，然后大力康复，以恢复关节功能和肌肉力量，它正在失去普及。这些骨折的手术治疗被考虑在特定的情况下，包括脊髓(高度四肢瘫痪)、臂丛或多发损伤的患者，开放性骨折或与神经血管损伤相关的骨折，浮动肘关节，以及在闭合方法不能保持满意复位的情况下[3-5]。两种最常见的手术选择是切开复位钢板内固定或闭合复位加髓内钉。钢板固定具有解剖性骨折复位的优势，但伴有高不愈合率、高感染率和对桡神经的潜在损伤，特别是在需要随后取出时。闭合性髓内钉具有更接近正常骨机械轴和分担负荷等优点。弯曲力和由此产生的疲劳破坏较小。由于骨折不直接暴露，软组织剥离少得多，固定更多的是生物的，较少的应力屏蔽，医源性神经损伤的机会也减少了。然而，这个过程有它的复杂性。其中最常见的是复位失败，与穿过肩袖[8]的插入点相关的发病率和扩孔过程中医源性骨折粉碎。 Potential injury to neurovascular structures include the risk to the radial nerve from canal preparation and nail insertion, to the axillary nerve from the proximal locking and to the radial, musculocutaneous and median nerves and to the brachial artery from the distal locking. Several studies reported partial radial nerve injuries after closed IM nailing of the humerus that recovered with no additional intervention. According with the study of McCormack at al. [9], the rate of the radial nerve palsy after interlocking IM nailing varies from 3-14%. However, there are no reported cases to our knowledge, with radial nerve entrapment within the fracture site after intramedullary nailing of the humerus. We present a patient with fracture of the humeral diaphysis who developed post-operative radial nerve palsy due to entrapment at the fracture site around the nail.

病例报告

一名42岁的男子在两年前因过量饮酒而发生交通事故。患者左肱骨骨干发生近距离多碎片AO - b2.2型骨折(图1)，同侧胫骨骨干发生近距离AO - b2型骨折。术前检查未见上肢或下肢神经血管缺损。手术治疗的指征是损伤的高能量性质和他又骨折了一根长骨。患者使用Polarus钉(Acumed, USA)进行闭式无扩髓肱骨钉固定(图2)。胫骨骨折也使用无扩髓钉固定。术后立即出现完全性桡神经麻痹，因为他无法主动伸展手腕和手指，左手背侧桡神经支配的区域完全失去知觉。他被紧急转移到手术室(在初次手术后12小时内)进行桡神经探查。采用肱骨外侧入路，发现桡神经夹在钉周围两个主要骨碎片之间(图3)。当钉被移除时，神经被释放。它被发现有严重擦伤，但仍在继续。用两个拉力螺钉和一个8孔大DCP中和板将固定转换为钢板稳定。 Artificial bone graft was added to optimize the healing process. At the 3-month post-operative follow-up the fracture was healed (Figure 4) and the patient had some sensory recovery but no sign of motor recovery in his left hand. Nerve conduction studies showed severe nerve damage but also showed partial re-innervation to the triceps muscle. At six months, there was partial recovery of the radial nerve with grade 4/5 power in all the extensor muscle groups. Sensation had returned to normal apart from occasional mild discomfort due to pins and needles. At ten months there was full motor and sensory recovery.

图1:肱骨骨干中部三分之一AO型- b2.2骨折的AP和斜位x线片显示内侧大蝶形骨折伴远端骨折块内翻成角。

图2:在手术室拍摄的透视片显示骨折部位和肱骨骨干内未扩髓钉的位置。

图3:勘探时在手术室内拍摄的照片。桡神经被夹在两个主要骨折碎片和钉子之间。

图4:大DCP钢板固定后三个月的AP和侧位x线片显示骨折完全愈合。

讨论

尽管桡神经与肱骨干的距离很近，但肱骨闭合性髓内钉固定后桡神经麻痹的发生率并没有预期的高。文献报道的几个系列病例中，仅有少数在钉入后发生神经麻痹。Rommens等[7]报道了一系列39例患者中只有1例在3个月内恢复，无需神经探查。Crates等[10]报道了两例肱骨钉植入后的医源性术后神经麻痹。其中1例患者在扩髓后插入钉子，而另1例患者未扩髓。在这两个病例中，手术后立即对神经进行了探查，发现神经是连续的，但没有夹在碎片之间。在Lin et al.[11]系列中，作者介绍了161名接受肱骨钉治疗的患者，其中3名患者发生了术后桡神经麻痹，2名患者发生了封闭钉治疗的急性骨折，另1名患者发生了开放钉和植骨治疗的骨不连。2个月内均恢复正常。没有说明是否对神经进行了探查。他们支持Crates和Whittle的经验，即桡神经麻痹主要是由骨折的操作引起的，功能恢复主要是预期的。 Ingman and Waters reported one case in 41 patients after humeral nailing, however this nerve palsy was present before the operation and it recovered 6 months post-operatively. Other series do no not report any nerve injuries [12].

肱骨外旋螺旋骨折是一种特殊的骨折类型，桡神经可能夹在骨折碎片中。首先由Holstein和Lewis描述[13]，这是一种肱骨远端三分之一骨折，具有螺旋结构，远端碎片近端移位并呈放射状成角。Lin报道了桡骨神经卡压的病例，即使是肱骨中轴骨折，也具有螺旋状结构，外部旋转力是最常见的损伤机制。在这些病例中，未游离的后三角碎片是桡神经卡压的原因。[14]。他注意到，在高能创伤后，尤其是有内翻成角的情况下，桡神经卡压可能更常见。在这些情况下，在骨折复位前必须检查桡神经，无论是否存在神经麻痹。

报告中出现的骨折不属于Holstein和Lewis所描述的类型，因为它位于肱骨中轴而不是远端三分之一。这是高能创伤造成的，但没有外力的迹象。也有内侧蝴蝶碎片的粉碎，根据林的研究，这不会导致神经阻滞。刺穿骨头会对神经造成不可逆的损伤。从以前的报道来看，术后神经麻痹是否意味着需要立即进行探查尚不清楚。一些对桡神经麻痹进行晚期探查的研究表明，在6-25%的病例中，桡神经麻痹是神经撕裂或压迫[15,16]。此外，Shao和同事[17]进行的系统综述显示自发恢复率为70%，但总体恢复率仅为88%。随后，有一些桡骨神经麻痹合并闭合性肱骨骨折的病例中，延迟的神经探查可能影响最终的恢复。在我们的病例中，神经恢复不会发生，因为它会被困在骨折部位后来形成的骨痂中。因此，长时间的观察会导致神经萎缩和运动终板丢失，在相当长的一段时间内，患者会失去手功能。

在这一点上，非常重要的是要强调，在我们的病例中，在钉入过程中使用体感诱发电位监测，将为我们提供了发现桡神经卡压的机会。事实上，Mills等人[18]使用体感诱发电位监测连续治疗了13例用[18]钉治疗的肱骨干骨折患者。通过这种方法，他们成功地在病人身上立即找到了神经阻滞，并实现了开放探查。在另外两名患者中，无论是在钉的操作过程中，还是在远端交锁过程中，都注意到体感诱发电位的显著变化。最后，重要的是要强调一个事实，即高精度超声扫描的能力可以帮助我们检查神经[19]的连续性。

结论

对于那些伴有桡神经夹闭的肱骨骨折，很难决定是否有必要进行早期探查。在某些类型的肱骨干骨折中，就像我们的病例一样，在钉入过程中使用体感诱发电位监测，可以为我们提供发现桡神经卡压的机会。此外，高度精确的超声扫描可能是检查神经连续性的有用工具。据我们所知，这是英文文献中第一例闭合性肱骨钉术后桡骨神经卡压的报道。虽然这是一个孤立的病例，但它表明了钉入肱骨中轴骨折后神经损伤的风险，而非外部旋转力的结果。钉后桡神经麻痹不一定是操作时牵引的结果，因此我们认为这是立即进行神经探查的指征。

参考文献

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