背景:早期有效的术后疼痛治疗对于减少疼痛严重程度、优化患者预后和满意度至关重要。曲马多75mg +右酮洛芬25mg固定剂量组合(TRAM/DKP FDC)的疗效和耐受性数据已在临床试验中报道,但亚洲人群术后疼痛管理的真实经验数据有限。
目的:这一系列的案例研究回顾了临床医生的经验和结果,在亚洲患者术后疼痛管理使用TRAM/DKP FDC在现实世界的设置。
方法:临床医生在两次案例研究专家会议期间,使用TRAM/DKP FDC汇编、分享和讨论了他们的经验案例研究。共分享了13个病例研究,涉及骨科、软组织和腹腔镜手术。
结果:所有病例均报告TRAM/DKP FDC术后疼痛处理良好,疼痛缓解良好。结论:TRAM/DKP FDC是亚洲患者治疗急性中至重度术后疼痛的一种有效且耐受性良好的选择。
右酮洛芬,多模态镇痛,术后疼痛,曲马多
TRAM/DKP FDC:曲马多75 mg加右酮洛芬25 mg固定剂量组合。
早期有效的术后疼痛治疗对于减少疼痛严重程度和优化患者预后至关重要[1,2]。当术后疼痛得到充分控制时,患者的并发症风险降低,身体功能改善,住院时间缩短,阿片类药物消耗减少,生活质量改善,慢性术后疼痛(CPSP)风险降低[2-5]。术后应尽早开始疼痛管理,根据需要及时调整方案,以促进及时恢复[1]。
美国疼痛学会(APS)和澳大利亚和新西兰麻醉师学院(ANZCA)推荐的多模式镇痛是术后疼痛成功管理的基石[3,6]。多模态镇痛是将不同的镇痛方式结合在一起以获得协同效应,从而比单模态干预更有效地缓解疼痛[1,3,5]。结合通过不同机制或在不同部位起作用的药物(例如外周或中心),可以潜在地提供更广泛的镇痛谱和互补的药动学特征,同时最大限度地减少与较高剂量的单一等镇痛干预相关的副作用。多模态镇痛已被证明能降低术后阿片类药物的总消耗量[8]。口服,固定剂量组合易于给药,减少药片负担,并可能增加患者对疼痛方案[9]的依从性。
APS和ANZCA术后疼痛管理指南在亚太地区得到马来西亚、香港和新加坡疼痛协会和协会的认可。该指南支持在术后患者中使用非甾体抗炎药(NSAID)作为多模式方案的一部分[3,6]。
长效阿片类药物盐酸曲马多75 mg和速效非甾体抗炎药右酮洛芬trometamol 25 mg (TRAM/DKP FDC)的固定剂量组合可用来提供多模式镇痛,比单药使用的[10]更低和更好的耐受剂量。2019年一项关于使用口服TRAM/DKP FDC治疗中度至重度急性疼痛的专家共识德尔菲研究一致认为,在牙痛、软组织手术和关节置换手术的单一疗法中,TRAM/DKP FDC的镇痛效果高于任何一种成分[9,10]。
虽然在临床试验中报道了TRAM/DKP FDC的强大疗效和耐受性数据,但在亚洲人群中,这种多模态镇痛方法在术后疼痛管理方面的实际经验缺乏数据。本报告描述了13个案例研究,以回顾其在亚洲患者中的疗效和耐受性。
为了优化整个亚太地区的术后疼痛管理,外科医生、麻醉师和疼痛专家汇编、分享和讨论了一系列案例研究,展示了他们在新加坡、香港和菲律宾的亚洲患者中使用TRAM/DKP FDC的经验。在2019年和2020年举行的两次独立病例专家会议上分享和讨论了这些病例。
入选病例研究的患者在入选前已对TRAM/DKP FDC可能的禁忌症进行了预评估,包括肾脏损害和胃肠道问题史。真实案例研究方法旨在展示TRAM/DKP FDC在各种术后设置的亚洲患者中的有效性和安全性,并为治疗临床医生提供信心,以评估TRAM/DKP FDC在合适的亚洲患者中的临床价值。
一个真实的案例研究方法被用来检验TRAM/DKP FDC在亚洲患者的临床实践中的使用。下面总结了总共13个案例研究,具体细节见表1和表2。病例研究按手术类型分组:矫形外科、软组织外科和其他外科。
表1。亚洲患者使用TRAM/DKP FDC的案例研究细节
AE:不良事件;BID:一天两次;COX1:环氧酶1;COX2:环氧酶2;ERCP:内镜逆行胆胰造影;MRCP:磁共振胰胆管造影;主成分分析:病人自控镇痛;PONV:术后恶心呕吐;PRN: Pro Re Nata;如果有必要; ROM: Range of movement; RUQ: Right upper quadrant; TID: Three times a day; VAS: Visual analogue scale
表2。病例研究报告的安全性和耐受性结果
案例1
病例1描述了一位55岁的男性患者在术后4天接受了手骨折手术后根管治疗的独特的术后疼痛管理。在本例中,TRAM/DKP FDC在手术当天启动,并在前48小时内每天三次使用。术后第4天,患者接受根管手术,除了TRAM/DKP FDC外,不需要任何疼痛缓解。
案例2
病例2描述了一位67岁女性接受全膝关节置换术的术后疼痛处理。TRAM/DKP FDC从术后第3天开始,每天3次,从手术当天到术后第2天,联合静脉阿片类药物和非甾体抗炎药患者自控镇痛(PCA)。
案例3
病例3描述了一位65岁男性全膝关节置换术后疼痛的处理。除扑热息痛外,TRAM/DKP FDC于手术当天启动。从术后第5天开始,根据需要给予TRAM/DKP FDC。
例4
病例4描述了一位61岁女性在广泛的色素绒毛结节性滑膜炎(PVNS)切除后接受全膝关节置换术的术后疼痛处理。TRAM/DKP FDC于术后第2天硬膜外吗啡停用后开始。
例5
病例5描述了一位64岁女性接受骨科髋关节置换术的术后疼痛处理。术后48小时采用硬膜外吗啡和对乙酰氨基酚方案,术后2天开始TRAM/DKP FDC。
案例6
病例6描述了一位56岁男性因骨关节炎接受足中关节融合术的术后疼痛处理。病人在全身麻醉下进行了腘隐神经阻滞。这种镇痛作用在手术后可持续15小时。手术当天,在每6小时服用扑热息痛1g的基础上,开始每日3次TRAM/DKP FDC方案。从术后第5天开始,患者改为每日一次剂量的托瑞昔布90mg,持续1周。
例7
病例7描述了一位55岁男性痔切除术后疼痛的处理。在手术当天静脉滴注右旋酮洛芬trometamol 50mg后,患者在术后第1天转入每日两次剂量的TRAM/DKP FDC。
案例8
病例8描述了一位接受痔切除术的39岁男性的术后疼痛处理。术后即刻给予术中静脉注射右旋酮洛芬和口服右旋酮洛芬,术后当天开始TRAM/DKP FDC。术后第1天和第2天维持每日3次的方案。
例9
病例9描述了一位35岁男性痔切除术后疼痛的处理。患者在手术当天接受静脉阿片类药物和非甾体抗炎药联合治疗后,除辅助泻药、外用麻醉剂和达富龙外,每日3次TRAM/DKP FDC治疗5天出院。
例10
病例10描述了一位55岁女性接受改良单侧乳腺根治术后的疼痛处理。术后第1天,患者接受TRAM/DKP FDC治疗。
例11
病例11描述了一位43岁男性患者,因急性结石性胆囊炎继发梗阻性黄疸,行开腹胆囊切除术,术中胆管造影及胆总管探查,术后疼痛处理。术中静脉滴注右酮洛芬后,在手术当天开始TRAM/DKP FDC,另外每6小时静脉滴注对乙酰氨基酚500 mg以缓解突发性疼痛。从术后第1天到第4天,术后疼痛采用每日3次的TRAM/DKP FDC方案进行管理。
例12
病例12描述一位60岁男性接受电视辅助肺切除术的术后疼痛处理。在使用普瑞巴林75mg进行围手术期治疗后,在手术当天除了对乙酰氨基酚外,还开始使用TRAM/DKP FDC,必要时使用羟考酮和普瑞巴林。该方案持续至术后第3天,在需要时给予TRAM/DKP FDC和扑热息痛。
例13
病例13描述一位25岁男性因阑尾扩大急诊中线剖腹手术的术后疼痛处理。在手术当天和术后第1、2天给予非肠道药物治疗后,患者从第3天开始转入TRAM/DKP FDC。
曲马多和右旋酮洛芬固定剂量联合用药的基本原理
TRAM/DKP FDC于2016年首次获准在欧洲使用,并于2018年在亚太地区推广。适用于中重度急性疼痛[9]的短期症状缓解。在开发过程中,曲马多和右旋酮洛芬被认为是固定剂量组合中合适的组合,因为它们的作用模式和位点不同,它们的互补药代动力学特性和与其他NSAIDs或阿片类药物[9]相比的良好安全性。
右酮洛芬是一种传统的非选择性非甾体抗炎药,可在COX-1和COX-2[9]位点抑制环氧化酶途径。它起中枢和外周作用,减少损伤部位的前列腺素,也减少中枢神经系统的疼痛反应[11]。它已被证明与其他非甾体抗炎药或扑热息痛/阿片类药物组合一样有效,在15分钟内迅速起效[9,12]。除了已证实的疗效和快速起效外,右酮洛芬通常耐受性良好,胃肠道和心血管安全状况良好。与其他几种常用的非甾体抗炎药(包括美洛昔康、布洛芬、双氯芬酸和酮洛芬[13])相比,它与非甾体抗炎药诱导的胃肠道出血风险更低有关。在欧洲一项以人群为基础的住院患者分析中,与其他非甾体抗炎药相比,它也与较低的心衰风险有关[9,14,15]。在一项对因心衰住院患者使用非甾体抗炎药的分析中,右酮洛芬与其他非甾体抗炎药[14]相比,心衰风险第二低。
曲马多是一种中枢作用μ-阿片类受体激动剂和5 -羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),已被证明可达到与等镇痛剂量的吗啡或阿芬太尼相当的缓解作用[9,15]。它作用时间长,与其他阿片类药物不同,对呼吸和心血管参数无临床相关影响[15-18]。
曲马多的长效中枢镇痛和右旋酮洛芬的快速中枢和外周镇痛和抗炎作用在TRAM/DKP FDC中协同结合,以更低的剂量比单个成分提供更大的镇痛效果,不良反应更少[16-18](图1)。
图1所示。TRAM/DKP FDC多模态镇痛[9,11,12,15-18]
在急性疼痛时,曲马多单药治疗的典型剂量是50-100毫克,每天3 - 4次。TRAM/DKP FDC中曲马多的剂量为75 mg,每日三次。剂量越低,不良反应的发生率越低。改善镇痛,降低不良反应,可缩短住院时间,改善康复和功能,并可能降低医疗成本[19,20]。
曲马多和右旋酮洛芬的固定剂量联合临床试验
TRAM/DKP FDC的有效性、安全性和耐受性已在涉及1853例患者的随机试验中得到证实[16-18]。此外,还进行了一项事后分析和一项头对头临床试验[21,22]。
在关键的试验中,TRAM/DKP FDC与安慰剂、曲马多100mg和右酮洛芬25mg单药治疗相比,显示出更好的疼痛缓解效果[16-18]。TRAM/DKP FDC也被证明优于扑热息痛+曲马多联合用药,疗程为6小时[16]。
TRAM/DKP FDC显示快速和持续的镇痛。在II期剂量发现试验中,单独或联合使用右旋酮洛芬,均可迅速缓解疼痛。曲马多与右旋酮洛芬联合使用后,疼痛峰值和长期[16]的缓解程度均显著提高。III期和IIIb期临床试验的事后分析表明,TRAM/DKP FDC的镇痛效果优于曲马多(100 mg)或右旋酮洛芬(25 mg)[21],持续时间更长,最长可达56小时。
关键试验中观察到的TRAM/DKP FDC的安全性和耐受性与之前曲马多和右旋酮洛芬单药治疗的临床经验一致[16-18]。在这些试验中,常见的不良反应包括呕吐、恶心和头晕[16-18]。TRAM/DKP FDC一贯报道与曲马多和右酮洛芬单药治疗相比,药物不良反应发生率更低[16-18]。
曲马多和右旋酮洛芬固定剂量联合应用于亚洲患者
本文报道的13个病例研究首次提供了TRAM/DKP FDC在亚洲患者中实际疗效和耐受性的公布数据。
亚洲病人的疼痛控制
在所有报道的病例研究中,TRAM/DKP FDC充分控制了术后疼痛。在13例患者中,有8例患者开始使用TRAM/DKP FDC止痛剂。在病例1、3、4和5中,TRAM/DKP FDC被认为有助于早期动员。
所有临床医生都观察到适当的术后疼痛处理。在病例3、7和12中,治疗临床医生注意到多模式联合治疗在解决伤害性、神经性和炎性疼痛方面的好处,一个方便的片剂。
TRAM/DKP FDC的快速起效也被认为是有利的。在3个病例研究中,疼痛缓解的开始被报道为“快速”,其中病例7和10说明这种缓解发生在20分钟内。这些在亚洲患者中的发现与TRAM/DKP FDC的已知作用机制和临床试验结果一致。单独使用右酮洛芬,或作为TRAM/DKP FDC的一部分,均能迅速缓解疼痛。在II期剂量发现试验中,TRAM/DKP FDC起效最快,疼痛缓解峰值最大[16-18]。
亚洲患者的安全性和耐受性
所有病例研究均未报告严重的副作用或不良反应。病例7、9和13均出现头晕/眩晕症状,但均在短时间内消失。这一发现与临床试验的耐受性结果一致,在这些试验中,“头晕”被认为是一种常见但轻微的不良反应[16-18]。8例和11例报告轻微嗜睡。没有患者在规定的治疗期间停止TRAM/DKP FDC。
亚洲患者TRAM/DKP FDC镇痛及耐受性满意度评分
每个病例研究都报告了满意的术后疼痛缓解。治疗临床医生报告了对TRAM/DKP FDC提供的镇痛药及其患者的耐受性的高满意度(在5分量表中测量为4或5分)。
这一系列案例研究的局限性主要与其回顾性和个案选择性设计有关。所有数据均由临床医生报告,在评估术后疼痛的病例中没有使用标准量表。本病例系列中没有对患者进行直接调查。术前和术中镇痛药的使用并不一致。此外,一些患者在接受TRAM/DKP FDC时,术后疼痛得到了额外的缓解。
本病例系列包括首次发表的亚洲患者TRAM/DKP FDC的真实经验。与临床试验结果一致,TRAM/DKP FDC提供了足够的术后疼痛缓解,并且在患者人群中耐受性良好。临床医生和患者报告的高水平满意度表明,TRAM/DKP FDC是亚洲患者术后疼痛管理的有效选择。
病例研究由所有作者(KYH、FS、JAS、CWC、KWC、EW)在病例分享专家会议中提供,该会议与2019年欧洲风湿病学年会和2020年第10届世界疼痛研究所(WIP)世界大会同时举行。KYH在他指导下的一名医学作家的帮助下准备了手稿。
医疗作家的服务由Menarini亚太私人有限公司资助。
作者声明,手稿的准备是在没有任何可能被解释为潜在利益冲突的商业或财务关系的情况下进行的。然而,作者得到酬金,以便在案例专家会议上分享他们的案例研究,这些案例在会上被提出和讨论。
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