这封信总结了综述[1]的最新进展,特别提到了体重过重的2型糖尿病(T2DM)治疗的最新进展和前景。在伴有超重的T2DM病程早期,通常使用二甲双胍,以减少对胰岛素的需求,改善外周组织的敏感性,抑制肝脏葡萄糖的产生。二甲双胍不刺激胰腺β细胞分泌胰岛素,因此不会引起低血糖[2-8]。二甲双胍适用于治疗伴有肥胖的2型糖尿病,但对体重正常的患者也有效。二甲双胍的有益作用之一是抑制食欲,有助于减轻体重。然而,并不是所有的研究都证实长期服用二甲双胍后体重减轻;一些作者将二甲双胍在体重增加方面归类为中性[2,6,8]。二甲双胍使用的主要禁忌症是降低肾小球滤过率(GFR),因为有乳酸酸中毒的风险。其他禁忌症包括与缺氧、代谢性酸中毒(饥饿)风险以及严重肝脏疾病相关的疾病[4]。如有二甲双胍禁忌症或其不耐受,则给予其他药物。 Sulfonylureas have been used for decades. Among their drawbacks is the risk of hypoglycemia, especially in aged patients with comorbidity, as well as the weight gain. A dysfunction of beta cells may occur after a prolonged stimulation by sulfonylureas [9]. The effect of glinides (e.g. repaglinide) is shorter than that of sulfonylureas. The action mechanism of both drug groups is similar, both contributing to the weight gain. Glinides are taken with meals and allow more liberal diets. Repaglinide can be used in conditions of renal insufficiency. The thiazolidinediones (e.g. pioglitazone) exhibit potent insulin-sensitizing properties. The intake of pioglitazone is accompanied by a low risk of hypoglycemia. Pioglitazone can be used in renal insufficiency. The drawback is a weight gain and retention of fluid, which is undesirable, in particular, in heart failure [4,10].
二肽基肽酶4 (DPP-4)抑制剂抑制胰高血糖素样肽1 (GLP-1)的降解,刺激胰岛素分泌,抑制胰高血糖素的合成。DPP-4抑制剂不会增加低血糖的风险,对体重没有影响。GLP-1受体激动剂的降糖作用比DPP-4抑制剂更明显。这些药物除了刺激胰岛素分泌外,还能减缓胃排空,抑制食欲,有助于减肥[9-11]。胃排空延迟可能与呕吐[12,13]和反流有关,这可能令人不安,特别是对于老年患者。据报道,Semaglutid是2013-2017年期间提出的抗糖尿病药物中最有效的;指出其在肥胖T2DM患者中的有效性[14,15]。有GLP-1受体激动剂影响β细胞增殖和减少凋亡的实验数据;然而,在人类中缺乏直接证据[11,16]。同时,也不排除GLP-1受体激动剂刺激导致β细胞衰竭的可能[17]。 A disadvantage is the delivery by injection as well as the relatively high price. An oral preparation of semaglutid is currently being evaluated. A combination of GLP-1 receptor agonists with metformin is efficient, associated with a low hypoglycemia risk and contributes to the weight loss [4].
肠道α -葡萄糖苷酶(阿卡波糖)抑制剂阻止碳水化合物的消化,降低餐后高血糖和继发性高胰岛素血症,同时不会引起低血糖。副作用包括流星和其他肠道症状[18]。一项meta分析表明,阿卡波糖对体重没有影响[19],另一项meta分析表明,阿卡波糖对体重减轻有显著作用[20],尤其是对伴有肥胖的T2DM患者[21]。在实验中,阿卡波糖降低了动物的体重[18]。
钠-葡萄糖共转运蛋白-2 (SGLT-2)抑制剂(格列净)抑制葡萄糖的肾脏重吸收并诱导与泌尿生殖系统感染风险相关的糖尿。渗透性利尿可以降低血压,从而降低心血管并发症的风险。糖尿伴热量损失可降低潜在的糖毒性,从而降低β细胞衰竭的风险[22]。SGLT-2抑制剂的作用机制与胰岛素无关,可与其他抗糖尿病药物及胰岛素联合使用[9,23,24]。特别是,有报道称SGLT-2抑制剂联合GLP-1受体激动剂对伴有肥胖的T2DM患者有利[25]。此外,应该指出SGLT-2抑制剂的生酮作用,因为从碳水化合物到脂质作为能量来源的转换,[26,27]。低碳水化合物-高脂肪饮食(LCHFD)也有类似的效果,碳水化合物含量≤50克/天的饮食被称为生酮饮食[28,29]。在这种饮食的影响下,从食物中摄取的葡萄糖不足以维持肝脏和肌肉中糖原的储存。这导致血液中的葡萄糖和胰岛素水平降低,糖原储存减少,脂肪酸燃烧产生酮。这些酮类随后被大脑和肌肉用作能量来源。 The literature shows that diet studies with LCHFD in patients with T2DM and obesity do induce favorable effects on weight loss, blood glucose and insulin. However, there is a lack of data supporting a long-term efficacy, safety and health benefits of LCHFD [28,29]. Further studies are obviously needed. The action mechanisms of both LCHFD and SGLT-2 inhibitors are analogous (decreased availability of glucose), so that their combination would be probably efficient for the purpose of weight loss. However, caution is needed because of the risk of euglycemic ketoacidosis developing rarely in the course of the treatment by SGLT-2 inhibitors (incidence <0.2% in canagliflozin studies) [22], more frequently in type 1 diabetes, e.g. after alcoholic excesses, surgeries or intercurrent illnesses [24-27,30]. A combination of SGLT-2 inhibitors with a strict LCHFD is regarded to be contraindicated [31]. Considering that a prolonged adherence to LCHFD is difficult for patients, the compliance being poor, a combination of LCHFD with SGLT-2 inhibitors might contribute to the catabolism of fat depots causing less discomfort by the same effect than a strict LCHFD alone. Such an experimental therapy would require a tight clinical control. Further studies are needed.
最重要的问题之一是药品的价格。根据俄罗斯2014年的估计,单药治疗的年度费用(括号中-根据2018年9月29日的课程转换为美元:1美元= 65.59卢布)如下:格列本脲- 1256(19.29),二甲双胍- 4396(67.02),吡格列酮- 6077(92.65),西格列汀- 38,873(592.67),利拉鲁tid - 149,504 (2279.37) [32];canagliflozin,根据https://medi.ru/instrukciya/invokana_6939/cena/(2018年9月29日)- 28000-49000(426-747美元)。人们并不总是清楚某些药物的优势在多大程度上证明了价格差异的合理性。这个问题与科学诚信、利益冲突和出版物的可靠性有关。对于科学文献的审稿人来说,似乎很明显,在过去几十年中,医学和生物学研究的某些领域的论证质量已经恶化。某些出版物系列在没有参考已发表的批评的情况下继续进行[33-35]。人们已经注意到,T2DM患者,尤其是老年患者有高剂量治疗的趋势[36,37],这可能是出于经济动机。严格的血糖控制很难长期维持而不产生不良的副作用,而这种控制的益处并不总是明显的[38-40]。多语用症增加了风险,尤其是在老年患者中[10]。 On the contrary to some earlier studies, the large randomized clinical trials (ACCORD, ADVANCE, VADT) lasting 3.5-5.6 years have found that intensive glycemic control either has no impact on cardiovascular outcomes or even worsens them [7,41,42]. Admittedly, the intensive glycemic control improved some nephropathy-related outcomes in ADVANCE and slowed the progression of albuminuria in VADT [43,44]. However, given the relatively small number of cases with end-stage renal disease, the benefits were recommended to be interpreted with caution [43]. Apparently, intensive glucose control had minimal effects on hard microvascular complications (severe renal changes, decreased GFR, laser treatment, cataract extraction, vitrectomy, and new neuropathy) during a period of 5 to 6 years [44]. There is a well-founded opinion that the tight glycemic control may be beneficial in primary prevention of cardiovascular complications in younger T2DM patients, but in older patients with established or subclinical cardiovascular disease it is potentially deleterious [42].
对于超重的2型糖尿病患者,使用有助于减肥的药物是很重要的。除了广泛使用的二甲双胍外,还应提及以下药物类别。GLP-1受体激动剂刺激胰岛素分泌,减缓胃排空,有助于减肥。SGLT-2抑制剂减少肾脏葡萄糖重吸收,降低血压,有助于减轻体重。肠道α -葡萄糖苷酶(阿卡波糖)抑制剂对体重的类似影响有待观察;然而,它的效率取决于饮食中的碳水化合物含量。重要的是,后两种药物的降糖作用与刺激β细胞分泌胰岛素无关。众所周知,胰岛的分泌功能可因刺激而衰竭[45]。相反,使胰岛素分泌处于静止状态可防止β细胞衰竭[46]。一些抗糖尿病药物的有害作用可由过量胰岛素介导,而过量胰岛素本身也会导致体重增加[47,48]。 Conversely, the reduction of insulin hypersecretion is a method of weight loss [49]. An experimental blockade of hyperinsulinemia in mice prevents obesity [50]. This indicates that drugs acting without stimulation of the insulin secretion are preferable, other things being equal. In conclusion, the goals of glycemic control need to be individualized based on the age, prognosis, presence of macrovascular disease, and risk of hypoglycemia [42].
- 2型糖尿病合并超重的医学治疗新进展[j]。乌克兰医学J。
- Wróbel MP, Marek B, Kajdaniuk D, Rokicka D, Szymborska-Kajanek A等。(2017)二甲双胍——一种新的老药。Endokrynol波尔68: 482 - 496。(Crossref)
- 多梅克,王晓明,王晓明,等。(2015)临床评价:药物与体重变化的相关性:系统评价和meta分析。临床内分泌学杂志100: 363 - 370。(Crossref)
- 王晓明,王晓明,王晓明(2014)2型糖尿病的治疗。Dtsch Arztebl Int111: 69 - 81。(Crossref)
- 马丽娟,陈建平,陈建平(2014)二甲双胍对减肥的影响:可能的机制。内分泌和糖尿病的当前观点21日:323 - 329。(Crossref)
- 马志伟,马兰桑(2017)糖尿病患者的治疗优化。克利夫·克林医学博士84: S22-22S29。(Crossref)
- 抗高血糖药物与2型糖尿病心血管预后的关系。克利夫·克林医学博士83: S11-17。(Crossref)
- 王晓明,王晓明,王晓明,等(2018)2型糖尿病患者体重控制的临床研究。现任糖尿病众议员18: 66。(Crossref)
- Seufert J(2014)糖尿病2型。你好,老兄,你好,病人?Dtsch Arztebl111: 8。
- 陈建军,陈建军,陈建军,等(2018)糖尿病研究进展。莫斯科。GEOTAR-Media.
- Garber AJ(2011)肠促胰岛素对β细胞功能、复制和质量的影响:人类视角。糖尿病护理34增刊2:S258-S263。(Crossref)
- Kaur P, Mishra SK, Mithal A, Saxena M, Makkar A等。(2014)印度三级保健中心196例2型糖尿病患者使用利拉鲁肽的临床经验。印度J Endocrinol Metab18: 77 - 82。(Crossref)
- Dungan KM, Weitgasser R, Perez Manghi F, Pintilei E等。(2016)一项为期24周的研究,评估每周1次杜拉鲁肽加格列美脲治疗2型糖尿病的疗效和安全性(ward -8)。糖尿病与糖尿病18: 475 - 482。(Crossref)
- 引用本文:Palanisamy S, Yien ELH,石立文,Si LY, Qi SH,等。(2018)2013 - 2017年批准的新型降糖药控制糖尿病患者HbA1c的疗效和安全性的系统评价。药房(巴塞尔)6.(Crossref)
- 张建军,张建军,张建军,等(2018)2型糖尿病GLP-1 RA的研究进展。安Pharmacother.(Crossref)
- 李丽娟,李丽娟(2007)胰岛再生技术在糖尿病治疗中的应用。糖尿病科学与技术[J]1: 231 - 244。(Crossref)
- van Raalte DH, Verchere CB(2016)胰高血糖素样肽-1受体激动剂:β细胞保护或衰竭?趋势,内分泌,Metab27日:442 - 445。(Crossref)
- DiNicolantonio JJ, Bhutani J, O'Keefe JH(2015)阿卡波糖:降低餐后高血糖和改善心血管结局安全有效。开放的心2: e000327。(Crossref)
- van de Laar FA, Lucassen PL, Akkermans RP, van de Lisdonk EH, Rutten GE等。(2005)α -葡萄糖苷酶抑制剂对2型糖尿病患者的影响:Cochrane系统评价和荟萃分析。糖尿病护理28:154-163。(Crossref)
- Gross JL, Kramer CK, leit o CB, Hawkins N, Viana LV等。(2011)二甲双胍和磺脲类抗高血糖药物对2型糖尿病血糖控制和体重增加的影响:网络荟萃分析。Ann实习医生154: 672 - 679。(Crossref)
- Schnell O, Weng J, Sheu WH, Watada H, Kalra S等。(2016)阿卡波糖降低糖尿病患者体重,而不考虑血糖控制:一项全球非介入性观察性研究数据池的结果。J糖尿病并发症30: 628 - 637。(Crossref)
- 李春华,李春华,李春华(2018)SGLT-2抑制剂与GLP-1拮抗剂联合应用的临床研究进展。[J]克林10: 615 - 625。(Crossref)
- 李丽娟,李晓明,李晓峰,等(2018)GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂治疗糖尿病的安全性比较。专家意见药物,17:293-302。(Crossref)
- 林嘉祥,周春丽,谭克成,马瑞瑞,孔爱萍,等。(2016)钠-葡萄糖共转运体2型抑制剂治疗2型糖尿病高血糖的实际考虑。当前医学研究意见32: 1097 - 1108。(Crossref)
- 2型糖尿病的药物管理:2017年有什么新进展?专家Rev clinpharmacol10: 1383 - 1394。(Crossref)
- Gupta L, Khandelwal D, Kalra S, Gupta P, Dutta D,等。(2017)生酮饮食在内分泌失调中的作用。J研究生医学63: 242 - 251。(Crossref)
- 王晓东,王晓东,王晓东,等(2017)肾糖重吸收治疗高血糖:SGLT2抑制的多效性。Diabetologia60: 215 - 225。(Crossref)
- 布朗斯F(2018)超重和糖尿病预防:低碳水化合物-高脂肪饮食是可取的吗?欧元57: 1301 - 1312。(Crossref)
- Kosinski C, Jornayvaz FR(2017)生酮饮食对心血管危险因素的影响:来自动物和人类研究的证据。营养物质9.(Crossref)
- 王晓明,王晓明,王晓明,等。(2015)糖尿病酮症酸中毒:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制治疗的潜在并发症。糖尿病护理38: 1687 - 1693。(Crossref)
- 李春华,李春华,李春华,等。(2017)日本2型糖尿病患者钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂的使用与饮食碳水化合物摄入量:一项随机、开放标签、三组平行比较的探索性研究。糖尿病与糖尿病19日:739 - 743。(Crossref)
- Dedov II, Kalashnikova MF, Belousov DY(2017)俄罗斯联邦2型糖尿病的疾病成本分析。糖尿病(莫斯科)6: 403 - 419。
- (2015)基于细胞模型的抗动脉粥样硬化药物研究进展。国际药物与植物化学命名1: 10 - 14。
- SV(2016)对“在不同病理中使用肌肽减少氧化应激”的评论。氧化细胞长.(Crossref)
- 小牛血液透析假说:营养价值加安慰剂效应。地中海的假设109: 95 - 96。(Crossref)
- 李淑娟,李淑娟,李淑娟,等。(2015)血糖控制严格的老年人糖尿病的潜在过度治疗。美国医学会实习医师175: 356 - 362。(Crossref)
- Makam AN, Nguyen OK(2017)糖尿病患者抗高血糖治疗的循证医学方法。循环135: 180 - 195。(Crossref)
- chterjee S, Khunti K, Davies MJ(2016)优化血糖管理。最佳临床实践内分泌代谢30: 397 - 411。(Crossref)
- Rodríguez-Gutiérrez R1, Montori VM2(2016) 2型糖尿病患者的血糖控制:面对证据我们不断发展的信念。Circ心血管质量结局9: 504 - 512。(Crossref)
- Spellman CW(2009)实现血糖控制:多重代谢危险因素患者治疗的基石。美国整骨医师协会109(5增刊):S8-S13。(Crossref)
- Laakso M, Cederberg H(2012)糖尿病的血糖控制:目标水平是什么?J实习医学272: 1 - 12。(Crossref)
- Weiss IA, Valiquette G, Schwarcz MD(2009)血糖治疗选择对2型糖尿病心血管并发症的影响。心功能杂志牧师17: 165 - 175。
- Zoungas S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Li Q,等。(2014)2型糖尿病降压降糖随访研究。[英]医学371: 1392 - 1406。(Crossref)
- 杨建军,陈建军,李建军,等。(2009)糖尿病患者血糖控制与血管并发症的关系。[英]医学360: 129 - 139。(Crossref)
- 李建军,李建军,李建军,等(2014)糖尿病患者胰岛细胞凋亡的研究进展。糖尿病合并糖尿病综合征7: 25 - 34。(Crossref)
- Salvi R, Abderrahmani A (2014)β-糖尿病细胞:当胰腺β-细胞在ICE(R)上。J糖尿病杂志2014: 768024。(Crossref)
- 金凯比,金梅特,高敬思。(2018)胰岛素过量和缺氧,与肥胖和2型糖尿病有关。综合肥胖糖尿病4: 204。
- 杨建军,李建军,李建军,李建军。(2010)2型糖尿病患者胰岛素使用与死亡风险的相关性研究。糖尿病与糖尿病12: 47-53。(Crossref)
- Erion KA, Corkey BE(2017)高胰岛素血症:肥胖的一个原因?现任奥比斯众议员6: 178 - 186。(Crossref)
- 捷克MP(2017)肥胖和2型糖尿病的胰岛素作用和抵抗。Nat地中海23日:804 - 814。(Crossref)