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摘要

在食道和胃之间的边界，胃食管连接瘤需要特定的管理，不能简化这两个器官中的任何一个。用内窥镜检查，内透视和宠物扫描进行分期处理，因为它将条件选择Neoadjuvant治疗和外科手术方法。手术仍然是唯一的治疗方法，在专业中心应该经历。

关键字

食管胃交界，腺癌，手术，腹腔镜

介绍

食管胃交界区腺癌是一种发生在食管和胃交界区附近的肿瘤。这与其说是器官疾病，不如说是区域疾病。管理是有针对性的，运用食管癌和胃癌的管理原则。自过去20年以来，它们的发病率一直在增加，在欧洲以每年4 - 10%的速度增长。在西方国家，早期患者很少见，大多数患者诊断为晚期，预后差。相比之下，亚洲国家的生存率更高，因为国家筛查计划允许早期诊断。发生食管胃交界处肿瘤的危险因素是男性、肥胖、吸烟和食管上皮上皮化生(Barrett食管)。

分类

食道与胃之间的界限可以用两种方式来定义:解剖学上是食管裂孔横膈膜通道，组织学上是食管鳞状上皮到胃棱柱细胞之间的过渡。解剖定位是在内镜评估中使用的，因为在化生的情况下组织学转变可以改变。胃底纵向对称的粘膜褶皱的末端设置了食管和胃之间的过渡。Siewert et al.[1]提出的基于解剖地形的分类，根据食管胃交界处肿瘤中心的位置将食管胃交界处肿瘤分为3种类型:

I型:食管远端腺癌。肿瘤中心位于食管胃交界处上方1 - 5cm处。

II型：真正的贲门肿瘤。肿瘤中心在接线处高于2厘米至2厘米。

III型:心脏区肿瘤。肿瘤中心位于交界下2 ~ 5cm处。

这三种类型在预后和淋巴侵袭方面表现不同。裂孔疝或肿瘤本身造成的变形限制了这一分类的应用。

自2016年以来，TNM分类法(第10版)将交界处癌定义为所有中心位于交界处近端或远端2厘米处的肿瘤(图1)。这一分类法是日本使用的Nishi分级法的应用。

图1所示。食管胃交界区肿瘤的Siewert和Nishi分型。

诊断

食管胃部接线瘤患者的主要症状是吞咽困难和重量障碍。ESO-胃促果镜检查（OGD）是互补次数中的第一次考试。它允许根据Siewert和收集活组织检查的肿瘤分类。回声内窥镜检查评估局部入侵和区域淋巴结。然而，在最后一个情况下，诊断准确性受到肿瘤侵袭与淋巴结病的大小相关的事实的限制[2]。通过进行内窥镜切除，内镜检查可以在早期肿瘤（TIS，T1A）中治疗。为了评估远处病变，胸腹CT扫描允许澄清区域淋巴结的数量和最终转移，最常见的位点是肝脏，肺和复古腹膜淋巴结病。当内窥镜检查更准确并且扫描仪高估肿瘤大小时，该模态不用于定位肿瘤。宠物扫描在15至20％的情况下，在CT扫描[3]上的MetaStasis不可见。一些组织学亚型，特别是非粘性肿瘤（标识环细胞），拾取较小的对比度并且PET-Scan的分期在这些情况下将较低，[4]。 Imaging cannot evaluate reliable presence of peritoneal metastasis and some experts propose explorative laparoscopy as complement workup. Nutritional consultation is part of the evaluation of these patients often malnourished, in bad condition before the start of neoadjuvant treatment or surgery. If classical feeding is not possible, enteral nutrition is the best option with jejunostomy in first intention, better than naso-jejunal tube or percutaneous endoscopic gastrostomy, which is of risk for a potential gastric pull up.

不应从临床试验中切除患有Supracthulular淋巴结，远处转移或相邻器官受累（心脏，大血管，气管）的食管胃癌肿瘤。一系列有限的转移性疾病患者将受益于多式联运方法[5]。精确分期决定了最佳的治疗策略，并提高了完全切除和生存的可能性。

管理

新辅助治疗

虽然手术是主要的重要治疗，但切除后的存活是薄弱，多式联法的方法应该是局部晚期肿瘤的标准。新辅助治疗的目标是缩小肿瘤以达到更高的完全切除速率并根除循环肿瘤细胞。分期表现出血清运动的所有肿瘤（T3）或区域淋巴结病（N +）应接受Neoadjuvant治疗。对于涉及Muscularis Propria（T2）的肿瘤，应与患者讨论指示[6]。关于结瘤的大多数科学证据是为食管或胃肿瘤设计的研究的推断。

围手术期化疗的概念已被两个随机试验引入:

第一个是2006年的英国试验(MAGIC-Trial)[7]，比较了253名仅接受手术的患者和250名接受6个化疗周期围手术期和手术的患者的总生存率。这项研究显示5年生存率提高了13%。

第二项研究是2011年法国的一项研究(ACCORD-Trial)[8]，该研究同时比较了111例单纯手术患者和113例手术患者以及6个周期的围手术期化疗患者。这项研究还显示生存率提高了14%。

这两项研究得出结论，在围手术期加入化疗可提高生存率。此后，其他化疗方案与多西他赛等化疗方案的联合研究也取得了令人鼓舞的结果[9,10]。为提高局部控制率和全切率，还探讨了增加放疗的方法。

放化疗参考研究是2012年的荷兰[11]研究(交叉试验)，该研究比较了单纯手术(188例患者)和手术伴放化疗(178例患者)。新辅助治疗组切缘阴性的切除率更高。新辅助治疗组总体生存期更好(49.4个月vs 24个月)。

每种新辅助治疗都有其优点和缺点:放化疗可以更好地局部控制，但在最终全身转移方面不如化疗。表1列出了不同的研究。

表1。食管胃肿瘤多模式治疗的综述文章。

学习	JOG比例肿瘤	干预	生存	R0切除
魔术[8]	２６％	化疗 围手术期	生存5年 36%手术+化疗 单独23％的手术	非可用
协议[9]	75％	化疗 围手术期	生存5年 38%手术+化疗 手术仅24%	87%手术+化疗 手术仅74%
交叉[10]	75％	Radio-chemotherapy (RCT)新辅助	生存中值 49.4月个随机对照试验+手术 单独24个月手术	92％RCT +手术 手术仅69%

实际的建议是基于Siewert分类。需要新辅助治疗的Siewert I或II型肿瘤应接受新辅助放化疗和Siewert III型围手术期化疗[6]。

然而，单独的放射性化学疗法和化疗之间的比较不会显示出肿瘤学结果和生存期的任何差异。两种治疗之间的选择仍在讨论中[12]。

手术技术

在肿瘤适应症的手术中，主要的目标是选择最佳的方法，使原发肿瘤和受累淋巴结能被整体切除。负缘切除是首选(R0切除)，并决定手术入路的选择。生存受到这个参数的影响:在一项1602例患者的回顾性研究中，阴性切缘[13]患者的5年生存率为43.2%，而阳性切缘[13]患者的5年生存率为11%。

交界性肿瘤位于胸腹之间，提示在这两个腔室有可能播散。

食管胃交界处肿瘤有两种手术方式，尤其是Siewert II型肿瘤:

胸-腹食管切除术:这是来自Ivor-Lewis的食管切除术技术，包括腹部和胸部的双手术入路。干预开始于开腹手术或腹腔镜手术，通过右胃网膜动脉血管化和腹部淋巴结切除术来配置胃管。胃和胃底的小曲率被缝合并与胃管分离。干预继续进行右胸切开术或胸腔镜手术，切除食道并切除纵隔淋巴结。作高位胃吻合术(奇静脉上方)。这种方法的优点是胸部和腹部淋巴结切除术和一个更安全的阴性切缘。此方法推荐用于Siewert I型肿瘤[14]。切缘应在距肿瘤[15]上方及远端5厘米处。

全胃切除术合并食管远端切除术:在此过程中，只需要腹部入路。它是全胃切除术，切除D2+型淋巴结，对应于胃周淋巴结、腹腔干、脾动脉、肝动脉和下纵隔淋巴结。食管远端经食管裂孔切除(图2)。Roux-en-Y重建一般采用肠外吻合。这种手术并不意味着开胸，从而限制了胸部淋巴结切除术。这是治疗Siewert III期肿瘤的手术入路。

图2。全胃切除合并远端食管切除术治疗Siewert III型肿瘤。

在Siewert II型肿瘤的病例中，食道切除术和胃切除术之间的肿瘤学益处尚未得到证实。然而，微创食管切除术技术的发展可以降低发病率。大多数中心建议腹腔镜腹部入路，胃移动和通过膈裂孔拉胃。然后进行开胸(混合技术)[17]。

法国的一项研究(MIRO-Trial)比较了腹腔镜入路和开放入路在腹腔时间上的差异，该研究表明，[18]这种混合微创入路具有明显的优势。表2根据Siewert分类恢复了对交界性肿瘤的治疗。

表2。根据Siewert分类的肿瘤特征和治疗选择。

2021年版权燕麦。所有权利reserv

西分类	定义	多通道处理	外科手术
I型	离交点1到5厘米	无线电化疗或化学疗法	胸腹食管切除术(Ivor Lewis)
II型	交叉点上方1厘米到下方2厘米	无线电化疗或化学疗法	胸腹部食道切除术或胃切除术（负边缘切除是强制性的）
类型III	在结下2到5厘米处	化疗	远端食管切除术的总胃切除术

结论

食管胃交界处肿瘤是一种在西方国家发病率增加的癌症亚型。根据肿瘤的定位进行分类(Siewert分类)和扩展分期是治疗决定的基础。手术仍然是唯一的治疗方法，应该在专门的中心进行。

诊断时局部晚期肿瘤的流行率意味着可以通过放化疗或化疗进行多模式管理。

利益冲突声明

作者表示与本文没有利益冲突。

参考文献

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