西苏塞克斯医院NHS基金会信托，沃辛医院，BN112DH，英国
意大利foligno Villa Aurora医院再生外科
再生外科诊所，罗马，意大利
DOI: 10.15761 / CRT.1000307
腹股沟疝修补术是普通外科中最常见的手术。慢性腹股沟疼痛(12%)和复发率(11%)等并发症显著影响手术效果。影响疝修补效果的4个主要因素是:网状材料与集成生物学;网固定;组织愈合与再生和,手术技术。本文对这些因素进行了分析。然后是一个新的程序，l - prf网孔修补;引入的目的是改善短期和长期的结果。我们在一份案例报告中介绍了这项技术的可行性。
统计显示，腹股沟疝最常见(70-75%)[1]。
疝的症状包括局部不适、麻木和疼痛，有时会很严重，在排便、排尿和举重时更严重[2]。偶尔，嵌顿、绞窄等并发症可导致肠梗阻、肠缺血、大网膜坏死，并最终危及生命[3]。
腹股沟疝开放式补片修补是最常用的外科手术之一。文献显示，全世界每年有超过2000万例疝修补手术[4]。
使用疝补片产品进行外科修复或重建解剖缺陷已被采用和发展了近30年。在他们的国际准则中HerniaSurge集团强烈建议腹股沟疝和/或股疝患者采用网状修复技术[5]。
手术补片确实有助于闭合腹壁缺损，并通过纤维-胶原组织的结合加强薄弱区域。
一个“松式补片修复术后疼痛更少，恢复更快[6]。
开放式补片修补腹股沟疝是最常用的技术。
这依赖于放置网状物来密封疝缺损并加强周围组织。利希滕斯坦技术需要缝线来固定所定位的网状物，而其他方法使用纤维蛋白或氰基丙烯酸酯胶来固定它[1]。
疝气手术的效果主要以术后疼痛、恢复工作时间、短期并发症、腹股沟慢性疼痛、疝气复发等指标来衡量。
预期的复发率腹股沟疝修补术目前是11%。
只有57%的腹股沟疝复发发生在疝手术后10年内。其余43%的复发率发生得很晚，甚至超过50年[7]。
腹股沟疝修补后的另一个并发症是慢性腹股沟痛持续时间超过3个月，发生率为10-12%。大约1-6%的患者有严重的慢性疼痛并伴有长期残疾，因此需要治疗[5,8]。
影响疝修补效果的主要因素有4个:
网状材料与集成生物学;网固定;组织愈合和再生;手术技术。
网孔材料性能:Billroth T。1890年首次提出修补疝的理想方法是使用假体材料闭合疝缺损[9]。
我们尝试了许多材料，但都因并发症而失败，主要是感染和排斥反应[10]。
在1955年,开创F。开始使用一种新材料聚烯烃(Marlex)并开发了一种编织网。1958年，亚瑟发表了一项新的手术技术聚丙烯网状物可以进行高压灭菌，也可以更快地与组织结合[11]。
Usher的经验表明，与以前的材料相比，通过大网状孔的最佳组织生长是主要区别。在手术后的几天里，他注意到网状物掺入改善，成纤维细胞活性和胶原蛋白生成进展良好，巨细胞减少[12]。
30年后，Lichtenstein将该技术推广为“无张力疝成形术”治疗腹股沟疝[13]。
近几十年来，研究人员研究了各种材料，以优化这方面的补片修复手术。材料的基本特性是生物相容性、抗感染能力、维持足够的长期抗拉强度、快速融入宿主组织、足够的柔韧性和无致癌反应[6,14]。
目前，大多数手术补片具有化学和物理上的生物相容性，无毒，无免疫原性[1]。
网状物的化学和物理特性旨在改善融合过程，优化免疫反应和伤口愈合[15]。
因此，网格所需的主要属性如下:
孔隙度在组织对假体的反应中起着关键作用。大孔网被发现可以促进巨噬细胞、成纤维细胞的定植和EMC胶原纤维的形成[16]。
轻质网格含有较少的材料，因此减少了异物反应的影响[17]。
手术网是用单丝或多丝系统制作的。手术网由…组成的外科网单丝纤维提供了良好的组织增强，但较硬，柔韧性较差。
手术网由…组成的外科网复丝纱线柔软且有延展性。然而，多丝纤维网容易保留感染性和炎症性物质，使侵蚀率增加20-30%，并增加复发的风险[18]。
Non-absorbable网格具有良好的机械性能;术中易于成形，具有长期稳定性。然而，网格退化和变形:刚度，侵蚀，收缩和粘连已被广泛报道，促进复发中长期。
可吸收的为了减少这些长期并发症，我们开发了补片。这些网状物促进术后成纤维细胞定植。然而，在补片吸收完成后，疤痕组织可能太弱，不足以提供所需的支持，从而增加疝复发率。出于这个原因，混合网格介绍了可吸收材料和不可吸收材料。［1］．
“理想的”网状物应该促进快速、有组织的整合过程，支持组织再生，同时炎症反应最小[2]。
对于腹股沟疝手术，最推荐的是大孔，不可吸收，单丝，轻质软网。聚丙烯是我们研究的首选材料。
网状整合生物学:在网状物植入之后，一系列异常复杂的生物事件开始了，标志着愈合过程的开始。
第一阶段:急性炎症;的凝结物是白蛋白、纤维蛋白原、纤溶酶原、补体因子、免疫球蛋白聚集在网状物周围[19,20]。这是开始的过程血小板聚集并粘附在凝块上，激活经典补体途径和替代补体途径。趋化因子C3a和C5a产生血小板激活传达polymorphonucleocytes(中性粒细胞)巨噬细胞、成纤维细胞和平滑肌细胞按顺序到达创面区域[21]。
在第一个阶段，迁移中性粒细胞吞噬细胞微生物和坏死物质。中性粒细胞死亡导致网状细胞附近的细胞质和颗粒内容物释放，产生额外的炎症反应[22]。
第二阶段:慢性炎症。在这个阶段，吸引到伤口部位的单核细胞分化为巨噬细胞。除巨噬细胞外，其他主要细胞成分如浆细胞和淋巴细胞也积极参与晚期炎症反应。巨噬细胞开始吞噬死细胞、坏死组织和消耗异物，通常为成纤维细胞的沉降铺平道路[23]。
第三阶段:异物反应。作为对难以消化的大型异物的反应，巨噬细胞融合成细胞异物巨细胞试图封闭上皮样肉芽肿中的外来物质[24- 26]。
异物反应是一种复杂的防御反应，涉及异物巨细胞、成纤维细胞和血管生成，其数量取决于植入材料的性质、形态和结构[24]。
第四阶段:瘢痕形成。其特点是用新的组织代替受损的组织细胞外基质(EMC)由成纤维细胞和肌成纤维细胞产生，形成疤痕。
持续的炎症和原发损伤的严重程度会影响伤口愈合和瘢痕形成[27]。
成纤维细胞是介导伤口愈合进程的细胞。一旦急性炎症反应消退，这些细胞就会进入伤口部位。成纤维细胞的主要功能是合成细胞外基质(EMC)及其胶原成分对结缔组织再生至关重要[28]。
成纤维细胞对网状物的成功整合起着关键作用，其在伤口处的最佳数量(密度)大约在手术后两周达到[29]。
首先，成纤维细胞合成一种不成熟、脆弱的III型胶原。一个脆弱的胶原蛋白ECM网络在前21天左右产生，然后III型胶原蛋白和I型胶原蛋白的比例发生变化，III型胶原蛋白减少，I型胶原蛋白更强、更稳定。机械强度逐渐增加，直至术后6个月[29]。
因此，I/III型胶原蛋白比例的改变导致抗拉强度和机械稳定性下降。因此，胶原亚型的改变在疝修复、补片整合和复发的病理生理过程中起着核心作用[30-32]。
最近的文献强调了酶的作用，比如基质金属蛋白酶，基质金属蛋白酶缺乏金属蛋白酶组织抑制剂，TIMPS可能是导致胶原蛋白亚型比例改变的原因。(33、34)。具体来说，MMP-1和MMP-13是负责I、II、III型胶原转化的主要基质酶[35,36]。因此，MMP-1和MMP-13蛋白表达的改变可能与I/III型胶原比例紊乱有关[29,37,38]。
长期的炎症会影响补片的整合;成纤维细胞和肌成纤维细胞的过度表达延长了炎症期，导致纤维化增加，这可能导致网状物收缩和收缩，最终导致纤维化、粘连和瘘管。这可能导致假体排斥和短期复发[39,40]。
网固定:补片固定是腹股沟疝手术中一个有争议的领域。
固定疝补片最常用的方法是缝线、纤维蛋白和氰基丙烯酸酯胶。少数外科医生建议采用非固定技术(主要是TEP);然而，关于复发率的报道是不完整和有争议的。
针固定Lichtenstein技术是目前修复单侧原发性腹股沟疝最常用的技术[13]。
在Lichtenstein技术中，网状物固定是由Prolene(聚丙烯)覆盖或单针缝合提供的，将网状物牢固地缝在周围结构上:耻骨结节、腹股沟韧带和肌肉。
一些外科医生选择可吸收的缝合材料，如聚乙醇酸(Vicryl)，希望减少长期神经卡在缝合线上的风险。
文献报道Lichtenstein技术的结果普遍较好:操作简单，发病率低，长期效果好[41]。
尽管如此，最近的几篇文章显示慢性腹股沟疼痛的发病率很高，平均发病率为12%，有时高达53%[42- 50]。
许多研究认为术后慢性疼痛是手术的主要结果，但只有少数研究评估了疝修复后慢性疼痛的社会影响。据报道，这种慢性腹股沟疼痛影响了高达6%的患者的社交、性生活和工作生活[8,42,44,47,49]。
具体来说，在Lichtenstein手术中，慢性腹股沟疼痛可能是由于疤痕组织或神经瘤形成的缝合线中的神经卡压、耻骨结节骨膜的炎症(传统上在第一次缝合时进行)以及异物对补片过度反应引起的持续炎症[51,52]。
利希滕斯坦技术一直被描述为“无张力技术”。然而，缝线确实会在腹股沟区域产生紧张和僵硬，特别是在肌肉活动时。这种张力可能导致术后机械性疼痛、持续性炎症和延迟恢复时间。
胶密封胶:为了减少神经卡压和慢性疼痛的风险，已经考虑了不同的网状固定方法，大多数是组织相容性胶水。目的是提供无缝线固定。
理想的粘接材料应为:
一个生物相容性。
b。便宜
c.易于储存和使用。
胶固定的优点是减少了术后急慢性疼痛，改善了止血效果，加快了手术时间。
文献中并无胶水固定与针式固定在复发率上的差异。
纤维蛋白胶:纤维蛋白胶的主要成分是浓缩纤维蛋白原、凝血酶和氯化钙，从而重复了凝血级联的最后阶段。纤维蛋白作为止血屏障，粘附在周围组织上，并作为迁移成纤维细胞的支架[53]。
纤维蛋白胶被用作多种外科手术过程中的组织粘合剂。
纤维蛋白胶的主要优点是组织相容性，可生物降解性，以及适用于潮湿表面时的功效。一些作者批评了传染性血源性病原体的潜在污染[54]。
纤维蛋白胶在开放和腹腔镜下的无张力网固定中都有很好的效果。然而，它不符合要求(b)和(c)，因为它昂贵且难以储存和准备手术应用。此外，纤维蛋白胶可能传播血液相关感染[55-57]。
氰基丙烯酸酯(CAs)胶:一些外科医生认为在腹股沟疝开放式补片修补术中，氰基丙烯酸酯是补片固定的最佳选择。
CAs具有生物相容性，价格低廉，易于储存和使用[8]。
虽然ca不能提供支架或促进组织再生，但它是一种有效的方法，可以将网状物密封在附近的组织上，起到止血的作用。
与可吸收缝合线相比，CAs的主要问题是巨噬细胞反应普遍增加[58]。
然而，在实验模型中，这种由CAs诱导的过度炎症反应似乎并没有显著改变胶原成熟过程或延迟网状物的整合，这似乎与可吸收缝合线非常相似[58]。
富血小板纤维蛋白:富血小板纤维蛋白(PRF)被描述为第二代自体血小板浓缩物，因为它不需要任何生化添加剂，如抗凝血剂或牛凝血酶来进行纤维蛋白聚合，如PRP。
然而，PRF的生物学特性与PRP有很大的不同，不能被认为是PRP的发展，而是一种不同的生物刺激剂。
L-PRF通常是用9ml新鲜血液在玻璃涂层塑料管中制成，立即以2700 RPM离心12分钟[59]。
离心后，通过活化自体凝血酶，a纤维蛋白凝块被创建。在管中可以看到三个不同的层(图1)。凝块本身含有大量的渗出物，这些渗出物富含生长因子，可以通过轻轻地压缩凝块将这些渗出物压出，以获得PRF膜。
图1所示。在试管中可以看到三个不同的层:试管底部的红细胞，试管顶部的血小板缺乏的血浆PPP，以及试管中间的PRF凝块
从PRF血块中挤出的血清，叫做hyper-acute血清对不同的结缔组织细胞系，如骨髓间充质干细胞(BM-MSCs)、脂肪干细胞(ASCs)、成纤维细胞、成骨细胞和成软骨细胞具有更大的细胞增殖作用[60,61]。
脉冲重复频率膜是一种三维、粘连、生物相容性和可生物降解的支架。膜表面有利于接触和细胞相互作用。此外,脉冲重复频率膜能够缓慢释放促进局部间充质干细胞迁移、粘附和增殖的生物活性分子[62-64]。
在离心过程中，血浆中含有的可溶性纤维蛋白原转化为纤维蛋白聚合成三维结构。活化的血小板和一些白细胞被包裹在纤维蛋白网中。因此，血小板和白细胞在激活后形成了一个生长因子储存库[65]。
自体血小板浓缩物被广泛用作具有生物活性的外科成分，以减少炎症和加快愈合过程的速度。
L-PRF由强大的纤维蛋白基质组成，其中包含:
由于其再生特性，PRF已成功用于治疗无反应性皮肤溃疡，包括糖尿病足溃疡(DFU)、压疮(PU)、急性外科伤口和静脉性腿溃疡(VLUs)[66,67]。在牙科和颌面外科中，PRF膜的应用非常广泛。有许多已被描述的治疗方法，包括牙周骨缺损的治疗和再生、嵴保存、窦底抬高、种植手术和PRF骨块的创建[68,69]。
PRF增加新骨形成，对早期骨愈合有积极作用[70]。
在皮肤病学和整形外科中，有报道称真皮成纤维细胞迁移和活化导致暴露于PRF治疗的皮肤胶原合成增加[71,72]。
我们最近开始使用L-PRF凝块以及它的组成部分脉冲重复频率膜和hyper-acute血清腹股沟疝修补术中补片的固定。
再生手术技术:prf开网修补：prf开网修补应用一些基本规则来达到最佳的临床效果:微创入路，无张力技术和再生手术原则。将在材料和方法[73]中进行描述。
这些基本原则减少水肿，收集和术后急性炎症。这些都是阻碍融合过程和引发术后疼痛的主要因素。
我们使用L-PRF将纤维蛋白胶密封胶的优点与PRF的特性结合起来，通过优化结缔组织再生来简化网状物的整合。此外，PRF再生能力应能有效预防慢性纤维化炎症、网状物回缩、坚硬疼痛的疤痕和慢性神经卡压综合征[73]。
prf补片修复临床研究获得科学伦理委员会批准别墅极光Hospital-Foligno-Italy。由于冠状病毒大流行，该研究于2020年2月暂时停止。
我们描述了一个案例报告，以解释该程序的可行性和安全性。
2019年11月，我们在日间手术中收治了一名67岁男性，无并发症的双侧腹股沟疝。
PMH:高血压，前列腺肥大。体重指数:23
ASA 2
病人同意接受治疗prf开网修补技术以及用自己的血液提取L-PRF。患者同意收集他的数据并将其记录在电子数据库中，以便进行适当的分析。
手术是在全身麻醉下进行的。
一个小的(5-6厘米)横向切口在腹股沟区域制造。
一种带有光滑的非创伤性分支的自固定牵开器。
结果:直接疝。
在解剖过程中，组织被锋利地切开，避免任何拉伸或撕裂。最小的操作用于从索中准备囊，并在放置网的地方制造空间。重要的是尽量减少组织的脱离，特别是尽可能地尊重穿过该区域的神经。逐步止血检查。
囊分离并检查内容物后，将其重新放置于腹部和腹腔trasversalis筋膜用2-0针缝合。
然后将补片定制为适合患者的腹股沟区域。我们选用柔软、轻盈、大孔、单丝、聚丙烯网布。
根据腹股沟管的形状和大小设计补片，补片在结节上方重叠2cm固定。
网固定。我们使用L-PRF凝块(富白细胞-血小板纤维蛋白)同时使用两个组件:膜和hyper-acute血清固定网片，确保无张力技术。
的L-PRF凝块是在剧院里准备的吗IntraSpine用9ml新鲜患者血液在玻璃涂层塑料管中离心，并立即以2700 RPM离心12分钟。
离心后，管中有三层明显的红细胞(图1):管底部的红细胞，管顶部的血小板缺乏的血浆PPP，管中部的PRF凝块。
L -脉冲重复频率凝块用手术镊子将其从管中取出(图2)。
图2。PRF膜定位。箭头显示PRF膜和超急性血清位于横肌(后)筋膜上
血清从脉冲重复频率凝块生成脉冲重复频率膜和hyper-acute血清。我们用了3-5个L-PRF凝块来固定网格。
这两个组件膜和hyper-acute血清应用于后筋膜(横肌)，并将网片附着于其上(图2)。
只有一个单针Vicryl 2-0用于关闭网眼尾部。
前筋膜闭合。使用Vicryl 2-0针在精索下方缝合筋膜，按压前筋膜与横筋膜之间的补片。
脂肪用Vicryl 2-0缝合，皮肤皮内用monocyl 3-0缝合。
发现:直接疝。
手术遵循与右侧相同的模式进行。
与右侧不同，用Vicryl 2-0针固定耻骨结节、腹股沟韧带和周围肌肉结构。
布比卡因20 ml 0.25%局部麻醉于手术结束时两侧浸润。
出院后口服扑热息痛，每5天服用1克TDS，然后根据需要服用。
分别于术后3小时、24小时、48小时、7天、15天、1个月、3个月、6个月，采用视觉模拟评分法(VAS)对疼痛进行直接访谈或电话评分。
临床随访时间分别为1个月和6个月。
如果在6个月的随访中仍然存在，慢性腹股沟疼痛将被诊断出来。
记录恢复日常活动所需的时间。
数据是匿名的，在电子数据库中存储和阐述。
本病例报告的目的是解释该技术并评估其可行性。
腹股沟两侧无急性短期并发症，如积血、血肿、伤口感染、阴囊水肿、深静脉血栓。
疝气手术的结果主要通过术后疼痛、恢复日常活动和工作的时间(如适用)、慢性腹股沟疼痛和复发来衡量。
术后疼痛是prf开放式补片修复手术后评估的主要结果。
血管(视觉模拟量表)是一种主观疼痛量表，用数字表示，从0到10。血管是在手术前与病人讨论的。
表1报道了术后3小时、24小时、48小时、7天、15天、1个月、3个月、6个月的疼痛强度(VAS)。
表1。术后3小时、24小时、48小时、7天、15天、1个月、3个月和6个月的疼痛强度(VAS)有何报告
3 h |
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随访期间报告右侧(prf开放式补片修复)和左侧腹股沟疝(Lichtenstein技术)的术后VAS评分。
随访期间报告右侧(prf开放式补片修复)和左侧腹股沟疝(Lichtenstein技术)的术后VAS评分。
高峰出现在术后24h。这个峰值有几种解释:术后布比卡因的浸润结束了它的作用，病人被推着移动和行走。然而，如表1所示，左侧和右侧的疼痛感觉和强度有明显差异。
此外，由于间歇性左侧不适，患者要求在手术后15天内偶尔服用止痛药。
病人恢复了知觉日常活动手术后7天。
在3个月和6个月的随访中，患者没有抱怨任何疼痛、症状或不适。
随访6个月无复发。
Lichtenstein技术促进了网片的刚性固定，推荐使用不可吸收的超缝线(Prolene)将网片缝合到腹股沟韧带和周围肌肉结构;这可能产生紧张、炎症和疼痛[43;46]。
此外，永久性缝线夹住神经的风险相当高(文献中平均为11% - 12%)，导致慢性腹股沟疼痛，这通常需要长期使用止痛药，局部浸润或不可靠的神经松解手术[44;48]。
我们分析了纤维胶和氰丙烯酸酯(CAs)等胶密封剂的使用和性能，以减少与针固定相关的疼痛和神经卡压综合征的风险。
2009年，德兴，等。描述了自体的使用富血小板纤维蛋白密封剂22例患者。目的是固定网代替人/牛纤维蛋白胶。声称的优势集中在P-RFS止血和抗菌作用。血液的制备需要大量患者自身血液(120 ml)，并储存在含有柠檬酸钠抗凝剂的指定制备单元中。之后，将容器置于离心机中23分钟，产生平均6ml的P-RFS。用喷雾器P-RFS沿韧带和补片内侧及颅侧应用[74]。
基于以上经验，我们认为L-PRF病人自己提供的血液可能成为固定网片的另一种胶水选择。
L-PRF是一种自体富血小板纤维蛋白离心机产品，除具有组织再生性能外，还具有胶水和支架性能。
在文献中，PRF能够最大限度地减少局部炎症急性反应，促进最佳成纤维细胞定植和有效的胶原蛋白生产。这些PRF特征可能是简化网格整合和支持有效伤口愈合过程的核心[73]。
此外，PRF比纤维蛋白胶或氰基丙烯酸酯更便宜。它提供了与纤维蛋白胶类似的支架特性，但消除了血液病原体传播的风险。
此外，PRF具有有益的抗炎特性，这与氰基丙烯酸酯的特性相反，氰基丙烯酸酯似乎倾向于促进炎症组织反应。
最重要的是，与其他胶密封剂相比，PRF具有良好的固定能力和独特的组织再生性能[58;73]。
prf补片修复术的临床前景是减轻术后疼痛，加速患者恢复，预防慢性腹股沟疼痛，降低复发率，降低手术经济成本[73]。
限于本病例报告经验，L-PRF示:1)“无张力”固定网片;2)局部炎症疼痛减轻;3)易于预防神经卡压并发症。
不出意料，进一步的临床试验显示网状整合和组织再生的改善。
本病例报告显示，采用两种不同技术治疗的两种腹股沟疝在疼痛和恢复时间上存在显著差异。VAS评分显示，仅在3个月后，双方的症状才达到平衡。
在最初的6例病例之后，Covid - 19大流行突然中断了我们的临床经验。这项研究有望在疫情消退后尽快获得授权重新开始。
prf开网修补是一种生理和真正的“无张力技术”，遵循良好的再生手术原则。
手术技术、生物固定方法和PRF的再生特性似乎可以最大限度地减少伤口部位的炎症，并有助于补片的正确整合，从而在腹股沟疝手术后迅速无痛恢复。
在本病例报告中，与利希滕斯坦技术相比，prf开放式补片修复提供了一些短期的好处，减少了疼痛，缩短了恢复时间。
Covid - 19大流行突然中断了我们的临床经验，尽管如此，我们认为发表这一病例报告是值得的。
作者声明，他们没有财务或非财务上的竞争利益。
彰Sugawara
东北大学医学院
研究文章
收稿日期:2020年5月15日
录用日期:2020年5月21日
发布日期:2020年5月25日
©2020 Valerio Di Nicola(2020)这是一篇根据知识共享署名许可条款发布的开放获取文章，在注明原作者和来源的情况下，允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制。
Valerio Di Nicola, Mauro Di Pietrantonio(2020)腹股沟疝修复再生手术。临床试验6:doi: 10.15761/CRT.1000307
图1所示。在试管中可以看到三个不同的层:试管底部的红细胞，试管顶部的血小板缺乏的血浆PPP，以及试管中间的PRF凝块
图2。PRF膜定位。箭头显示PRF膜和超急性血清位于横肌(后)筋膜上
表1。术后3小时、24小时、48小时、7天、15天、1个月、3个月和6个月的疼痛强度(VAS)有何报告
3 h |
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随访期间报告右侧(prf开放式补片修复)和左侧腹股沟疝(Lichtenstein技术)的术后VAS评分。
