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摘要

目的:本范围综述的目的是确定快速全膝关节置换术后与康复结果相关的术后预后因素，包括功能恢复和患者满意度。

方法:我院(IRCCS Galeazzi骨科研究所，意大利米兰)具有快速通道经验的外科医生、理疗师和物理治疗师选择了5个术后问题，包括与康复相关的预后因素。在PubMed上进行了一项电子研究，使用以下关键词:“快速(-)轨道”和“关节成形术”和问题(即“疼痛和镇痛”)。在筛选合格后，43篇论文被纳入合成。

结果:基于LIA的多模态镇痛方案;阿片样物质消费;尽可能进行强化和早期物理治疗;基于患者群特征的标准运动方案根据功能、心理和社会标准进行出院规划;病人的动机;使用精神药物治疗;机构之间的实质性联系;均为术后预后因素，对快速TKA术后的康复效果有重要影响。

结论:社会、心理和后勤方面，以及临床和功能结果，是改善患者教育、依从性和应对康复能力的基础。因此，未来的研究应该确定康复曲线，以预测、跟踪和了解特定队列(或集群)患者的特定结果，以便将他们介绍到最合适的康复方式和环境。

关键字

快速通道，膝关节置换术，康复，依从性，患者相关的结果

简介

膝骨关节炎造成的个人和社会负担要求临床和后勤创新，以提高全膝关节置换术(TKA)的有效性和效率。快速通道手术是一种多学科的围手术期手术方法，旨在减少手术压力，促进术后恢复，缩短恢复期，提高患者满意度，降低医院成本[1-2]。事实上，加速康复归因于整形外科医生、理疗师、理疗师和患者之间更好的协调和合作[3]。

加速恢复不能替代安全恢复，快速通道越来越被认为是有效的、广泛的和包容性的[4-8]。然而，术后护理部分可能是得到最少关注的方面，最近在许多问题[2]中发现了改进的空间。其中哪些预后因素可以改善TKA术后的康复效果，包括功能恢复和患者满意度，如何改善，为谁改善?

本文的目的在于从最新发表的文献中检索证据，给出答案。与[9]推荐的范围审查指南一致，该研究包括广泛的研究设计，以便为临床实践、医疗保健政策和研究重点提供信息。

方法

相关研究确定如下。

i)我们医院(IRCCS Galeazzi骨科研究所，意大利米兰)的外科医生、理疗师和物理治疗师确定了五个对康复有重要预后意义的术后问题:疼痛和镇痛、活动和身体功能评估(与患者相关结果相比)、物理治疗、谵妄和认知功能障碍、心理和期望。他们的专业知识来自于快速通道的日常经验。

ii)在PubMed上进行了一项电子研究，寻找以下关键词:“快速(-)轨道”和“关节成形术”和主题对象，可以用单数或组合词(即“谵妄和认知功能障碍”，“谵妄”，“认知功能障碍”)。发现了164篇文章。

iii)纳入标准为英语语言、快速通道和2015年以后的出版年份(即在前面介绍的确定急性后护理有改进空间的叙事综述发表之后)[2]。排除标准为门诊程序、非初级程序、勘误表。结果有62篇文章符合条件，其中59篇在删除了重复项后仍然存在。

iv)筛选符合条件的文章以确定关节成形术的位置，结果有27篇论文仅涉及膝关节手术，16篇仅涉及髋关节手术，16篇同时涉及髋关节和膝关节手术。仅与髋关节手术相关的16篇论文被排除在外。共纳入43篇论文(图1)。

图1流程图。

纳入和排除的标准是不需要双重审查来解决分歧。该研究于2019年3月8日完成。

结果与讨论

信息组织在表格中。为了介绍、确认或讨论从原始研究中检索到的结果，从综述中检索到的数据被报告在外面

疼痛和镇痛:全膝关节置换术(TKA)的主要挑战之一是最佳的疼痛控制。有效的镇痛是快速通道手术计划的资本，以保证患者早期功能预后[10](表1)。

表1。疼痛和镇痛。

发现	研究设计	人口	持续时间	参考
局部止痛(Local Administered镇痛，LIA)是股神经阻滞(FNB)的一种安全的辅助药物，可减轻术后36小时围手术期疼痛，对早期康复至关重要 随访15天，LOS、患者满意度、并发症和疼痛均无明显影响。	随机对照试验(RCT)	121例接受TKA的患者。	术后1个月(m)	[11]
在一针FNB中神经周围或皮下添加0.3 mg丁丙诺啡(i)减少了阿片类药物的消耗，改善了术后第一个晚上的睡眠质量，但(ii)没有引起疼痛和早期活动的任何显著变化，以及(iii)恶心和呕吐的总体发生率增加。	个随机对照试验	63例年龄50-80岁的患者接受TKA治疗。	48小时(小时)后	[12]
在多模式镇痛治疗中，与持续FNB的患者相比，接受舌下舒芬太尼片系统Zalviso®(SSTS)的患者有更好的疼痛控制(NRS)，更低的不良事件发生率和更好的恢复。 所有患者术后3天出院回家。	回顾性研究	95例年龄为> - 18岁的患者接受TKA治疗。	3天(d) AS	[13]
单次内收管阻滞(ACB)注射联合静脉注射地塞米松在24小时阿片类药物使用中并不低于ACB导管。	随机Non-Inferiority试验	177例年龄为> - 18岁的患者接受TKA治疗。	48小时,	[14]
LIA和ABC(导管加单针坐骨神经阻滞)均可使患者早期活动，满意度高。 吗啡口服消耗量和静息疼痛水平在治疗之间也具有可比性。 单独使用LIA可缩短围手术期平均25分钟，这要归功于它更快的诱导。	个随机对照试验	20例患者，年龄为> ~ 18岁，接受全身手术TKA。	N/A[在病房中行走的能力]	[15]
尽管肾上腺素对组织坏死有潜在的副作用，但它经常被包括在多模态镇痛途径中以释放术后早期疼痛。 罗哌卡因单用是缓解LIA术后48小时术后疼痛的更安全有效的替代方案。 两种治疗在3个月时的再入院率和患者相关结局测量(PROMs)具有可比性。	个随机对照试验	50例患者接受TKA治疗。	3米	[16]
手臂压力疼痛阈值(PPT)降低和疼痛灾难量表(PCS)升高是术后24小时中/重度疼痛的预测变量。	前瞻性观察研究(POS)	60例50-80岁患者行单侧TKA。	24小时,	[17]
术前自评疼痛与术后疼痛之间的关系采用定性研究(疼痛灾变量表，简短疼痛量表)进行检查。 术前疼痛灾变与术后8w或1y疼痛之间无相关性。	前瞻性队列研究	71例年龄≥18岁的随机患者接受TKA。	1年(y)	[18]
术前自评疼痛与术后疼痛之间的关系采用质性研究(疼痛敏感性问卷、简短疼痛量表)进行检查。 年龄小于70岁的患者在术后8w表现出更多的疼痛，无论之前表达的疼痛程度如何。 作者无法解释这种相关性。	前瞻性队列研究	71例年龄≥18岁的随机患者接受TKA。	8周(w) AS	[19]
与安慰剂相比，围术期从麻醉前到术后第6天每日给予艾司西酞普兰10mg并没有显著降低患者术后48小时评估的疼痛水平。	个随机对照试验	120例高疼痛灾难患者(PCS)接受TKA。	6 d	[20]
这些发现支持以下回顾:i)区域麻醉和多模式镇痛是减少疼痛、减少麻醉消耗和实现更快康复[21]的关键创新;ii) FNB在加速通路中可能会产生反效果，因为它会导致股四头肌力量(FQS)显著下降，从而阻止术后早期运动[10]。 问题是哪种组合是最佳的，是作为FNB的补充(LIA、布比卡因更好)，还是作为替代(LIA、超声ACB、舒芬太尼片剂系统)。 为避免置管，单次注射ACB联合静脉注射地塞米松是一种安全的选择。 LIA和ACB可以在GA后早期动员和患者高满意度，当这种治疗是必要的。前者有助于围手术期平均缩短25分钟 应对疼痛的心理能力也很重要，因为在术前确定高患者反应者有助于制定个人策略，以提高术后早期的恢复。然而，这些发现需要在更多患者身上进行验证，也需要进一步研究哪些药物和剂量可以支持这种恢复。

活动和身体功能评估与患者报告的结果:产生对人们重要的利益的能力是在医疗保健提供中创造真正价值的东西。由于客观和主观报告的结果可能存在显著差异，主要关节置换术包括[21]，在评估一项卫生技术的有效性时，从角度(主观或客观评估)和时间范围两方面考虑更广泛的可能结果范围是至关重要的。(表2)。

表2。活动，身体功能，病人相关的结果。

发现	研究设计	人口	持续时间	参考
当客观评估的身体表现变化(步速、椅立、爬楼梯测试)减少时，患者报告身体功能改善(平均7，膝关节损伤和骨关节炎预后评分)。	前瞻性队列研究	40例年龄55-80岁的患者接受TKA治疗。	从术前到3 w AS	[21]
术后2个月，在快速通道患者中，Barthel测试、MRC膝关节量表和VAS参数显著增加。	回顾性观察研究(ROS)	95例40-95岁的患者在同一外科医生下行TKA。	2米	[3]
接受快速康复治疗的患者术后1年LOS减少(3d相比4)，膝关节功能(美国膝关节学会膝关节- AKSK和功能- AKSF评分)也有类似结果。	POS	84例患者接受TKR加速康复。	从之前的1y到1y AS	[24]
平均停留时间是5天。 年龄> 70是影响LOS的最重要因素，其次是BMI≥30和共病数量。相反，性别和关节置换的类型并不显著。 同样的因素在决定术后1年患者报告的结果中起着重要作用。	回顾性队列研究。	566例患者接受TKR治疗，平均年龄69.3岁。	1 y	[25]
患者满意度平均为9.3分(满分10分)。平均住院时间为3.1天。 1年随访前的改编率为3.3%。 所有组的功能评分和患者报告的预后评分均有改善。	基于寄存器的研究回顾	66例36-89岁的患者接受TKA治疗。	1 y	[26]
与常规方案相比，初级TKA的快速通道方案在TKA术后的前7d内显著降低了膝关节疼痛评分，改善了功能预后。 对大量未选择患者的研究证实，患者特征比LOS本身更能决定患者报告的长期康复。 尽管快速通道与缩短住院时间、高患者满意度、低修订率以及改善与健康相关的生活质量和功能有关，但患者报告结果的早期改善与客观评估的功能并不相关。在评估一项技术对恢复的影响时，不应单独考虑患者报告的结果测量(PROMs)。

物理治疗:快速TKA缩短了物理治疗师在出院前达到功能标准的时间，引发了与膝关节僵硬、疼痛和麻醉下操作(MUA)需要相关的安全担忧。适当的体育锻炼不仅是尽快恢复身体功能的基础，也是避免再次入院和长期并发症的基础。

一旦医生开出了体育锻炼的处方，就很少有人知道病人是如何应对疼痛、康复计划或在家的日常活动的。由于研究患者问题、动机和与物理治疗相关的经验的论文数量较多，因此在同一个表中划分了一个专门的部分(表3)。

表3。理疗。

发现		研究设计	人口	持续时间	参考
建议放电时ROM≥70°屈曲和延伸亏损≤10°相结合的“最佳区域”为ROM。原因是MUA的发生率较低(4.3%)，而其所代表的tka的数量较多(71%)。		ROS	359例患者接受TKA。	N/A[术后MUA率]	[27]
与传统的非强化方案相比，麻醉恢复后立即步行15分钟并没有增加疼痛(VAS)，但也没有改善术后2w的功能恢复(膝关节社会评分)。		个随机对照试验	31例患者，平均年龄68岁，接受TKA治疗。	2 w	[28]
在15%的患者中，免费针灸应用在术后1天内减轻了术后疼痛。 与男性和非白人患者相比，女性和白人患者接受针灸治疗的几率更高。		POS	1875例≥18的患者接受TJR。	N/A[针灸前后自我报告疼痛评估]	[29]
在有动机的患者中，一组重复10次最大负荷的膝关节伸展，直到收缩失败增加了四头肌的自发激活，重复后立即没有急性疼痛，休息时也没有。		未来的横断面研究。	24例18-80岁的患者接受单侧TKA。	早期AS(没有进一步说明)	[30]
20本TKA/THA手册中40%与加速通路有关 55%与他们有关联的医院表示，他们的患者在手术当天被动员起来 100% TKR指南建议使用床上运动进行康复 35%的TKR指南建议功能锻炼作为康复方法 55%的TKR指南建议力量或阻力为基础的锻炼。 许多患者信息手册不遵循ERAS快速康复的原则。		英国谷歌搜索	N/A	N/A	[31]
在男性和女性中，膝盖和步态随时间的推移呈非线性改善。 根据患者的特点，可以建立模式的预期偏差。		ROS	2987例年龄≥50岁患者行单侧TKA术后门诊物理治疗。	12 w	[32]
通过放电时标准的屈伸度，可以同时显著降低MUA和LOS。 更早和更强的物理治疗可以促进恢复，但强度和持续时间的最佳组合尚未确定。近一半的患者信息手册不遵循加速原则，而且是非具体操作的。 模式和频率的高度差异阻碍了物理治疗康复和TKR在总体上发挥其潜力。 患者特征是LOS和术后康复的基本预测因素，并决定了可预防的标准模式偏差。这些偏差有助于根据特定的患者队列优化标准治疗。 针灸可以通过在术后第一天减少疼痛来支持早期的物理治疗，尽管其效果因性别和种族而异。

表3 b。与物理治疗相关的病人问题、动机和经验。

发现	研究设计	人口	持续时间		参考
腿部水肿是出院后的主要问题(90.7%)，其次是疼痛(81.4%)、睡眠障碍(47.7%)、食欲障碍(38.4%)和肠道功能障碍(34.9%)。 如果康复是由市政保健服务机构组织的，则对与疼痛有关的问题置之不理。 69.8%的患者不完全遵守推荐运动。	定性的横断面研究	86例年龄≥18岁接受TKA的患者出院回家并在社区接受物理治疗。	放电后3w (AD)		[33]
使用血压计装置进行术后膝关节独立伸展训练是一种经济可行的技术。	定性研究(QS)	24例接受TKA或UKA的患者。	从术后1日(POD)到出院		[34]
除了常规的物理治疗外，基于机器人的膝关节训练设备可能是患者康复的有效支持。 没有技术问题和志愿人员的高满意度表明有很大潜力减少不遵守规定的情况。	定性的病例报告	50名18-40岁的健康志愿者。	单一的会话		[35]
理解信息、处理疼痛、感觉不自信和出院前准备不足是LOS >3天患者的主要担忧。	QS	8例42-82岁的患者接受单侧THA/TKA。	从术前门诊1次到出院。		[36]
快速通道似乎能使患者在自我护理中发挥积极作用。通过教育、知识和可预见性，增强了患者的应对能力。出院后出现了四个与应对有关的主要方面: 大多数患者表示，回家后能够为自己的康复负责是一件很好的事情。 疼痛时得到帮助的可能性，甚至只是一个电话，被认为是回家后感到安全的重要先决条件。 患者似乎通过与他人分享经验而获得了力量。 术后疼痛在许多患者出院后普遍存在，但患者似乎根据所提供的信息做好了准备。	定性焦点小组研究	13例患者年龄40-79岁，接受TKA手术出院回家。	2 w		[37]
28例患者短LOS阳性。 6w期间疼痛逐渐减轻，生活质量和功能逐渐改善。 w1和w6期间每周物理治疗的平均小时数分别为0.6和0.9，由于缺乏标准化的治疗方案，治疗方式存在很大的差异。 物理治疗的强度低得惊人。出院后6w的生活质量与术前相似。	QS	30例年龄52-85岁的患者接受TKA治疗。	6 w		[38]
由于误解或疼痛管理不充分，患者缺乏对家庭物理治疗的依从性往往是一个问题 为了提高依从性，正在测试几种设备。然而，它们的有效性和可及性必须在更多的患者数量和特征上进行测试。 减少或碎片化的制度化可能产生的副作用是患者在出院时表达的主要担忧，其中首当其冲的就是不准确的疼痛管理。术前病人教育和/或术后疼痛支持(甚至只是电话咨询)被认为是高成本效益的康复创新。 当接受手术的同一家机构不提供康复服务时，患者担心被遗弃或得不到充分的帮助。为此，需要从更广泛和长远的角度，评估继续或中断制度化在临床和经济方面的利弊。

谵妄和认知功能障碍:老年患者大手术后可能出现谵妄和认知功能障碍，这通常使住院期间和以后的恢复复杂化(表4)。

表4。谵妄和认知功能障碍。

发现	研究设计	人口	持续时间	参考
在789例发生4天LOS >的患者中，0.7%因术后谵妄(PD)而延迟。平均年龄为80.7岁，中位LOS 10天，性别和关节置换位置无差异。 早期动员、较低的阿片类药物消耗和恢复日常生活(无论是生理上的昼夜节律恢复，还是心理社会方面的恢复)都有助于显著降低其发病率。	潜在的风险评估研究	6331例年龄≥70岁的患者接受单侧THA/TKA。	N/A [PD与否]	[39]
阿片类药物的摄入，以及睡眠障碍、疼痛和神经炎症，确实是PD和康复的预后因素21. 较低的阿片类药物摄入被证实可有效降低POD的发生率，需要更多的研究结合优化的阿片类药物保留镇痛、减少炎症-免疫反应、早期动员和出院。 术后恢复到位等后勤和心理社会因素也有助于术后更好地恢复，因此，强烈建议根据患者特点和生活网络进行术前出院规划。关于这方面的更多信息将在第8和第9节中介绍。

心理学和期望:加速治疗的前提是要有高度的患者参与，而这反过来又要求有较高的教育、身体和精神要求。让患者参与治疗是依从性和更好康复的根本关键。患者对自己的康复承担的责任越多(越早)，他们就越有可能获得积极的结果(表5)。

表5所示。心理学和期望。

发现	研究设计	人口	持续时间	参考
理解信息、处理疼痛、感觉不自信和出院前准备不足是LOS >3天患者的主要担忧。	QS	8例42-82岁的患者接受单侧THA/TKA。	从术前门诊1次到出院。	[40]
病人只需要住院1到2天。然而，他们没有充分参与排放规划。出院后，他们有一种不确定的感觉，被独自留下。 在医院和家庭之间的转换，疼痛，自我治疗和自我康复是主要的担忧。	QS	8个病人	12 w广告	[41]
TKR的满意度中位数为8.5分(满分10分)。 THR或TKR后的总体满意度与性共病或LOS之间没有发现关联。 THR患者的平均LOS时间比TKR患者短，尽管两组的中位LOS时间为2天。 THR患者在出院后的第一周满意度高于TKR患者。	QS	445例患者接受THR/TKR治疗。	2 w的广告	[42]
术前评估精神状况(SCL-90-R)。 接受全髋关节置换术/全膝关节置换术的患者与健康对照组相比，除了与躯体化有关的症状外，没有更多的精神症状负担。	未来的比较研究	2183例患者接受THA/TKA	N/A[术前问卷管理]	[43]
术前有精神病学诊断(PsD)的患者与接受精神药理治疗但没有精神病学诊断的患者相比，LOS > 4,30和90d再入院率没有增加。 与健康人群相比，两组患LOS > 4的风险均增加。	未来的比较研究	943例THA/TKA患者接受精神药理治疗。	90维	[4]
药理学治疗的精神障碍是在手术前可以预防的医疗风险条件之一。	POS	8373例未选择的患者接受THA/TKA。	90维	[44]
无论是否使用SSRIS、其他抗抑郁药或抗精神病药治疗，PsD与LOS发生4天以上的风险增加相关。 PsD与30天和90天手术相关再入院增加相关，对SSRIs、其他抗抑郁药和抗精神病药显著相关。 在精神病患者中，疼痛(1.4%)、术后贫血(1.1%)和肺部并发症(1.1%)是LOS > 4最常见的原因。 跌倒(1.9%)是TKA再入院最常见的病例，有PsD的90d手术相关死亡率为0.7%，无PsD的为0.2%。 心理药理学治疗的精神障碍是快速关节置换术术后发病率的一个危险因素。	POS	1001名接受全髋关节置换术/全膝关节置换术的精神障碍患者。	90维	[45]
术前评估患者焦虑程度(Spielberger状态-特质焦虑量表)。 在预定的术后随访中，在同一工具中评估照顾者的焦虑。 在男性患者中，照顾者的焦虑和患者的焦虑之间的关系是积极的，尽管在统计上不显著，而在女性患者中既不存在也不显著。 焦虑的男性护理人员似乎会将他们的焦虑传递给男性患者，但不会传递给女性患者。	POS	118例年龄≥18岁的患者接受TKA治疗。	从住院前2w到术后门诊就诊。	[46]
并不是所有的病人都能承受加速治疗对精神和身体的要求。准确的术前评估是入院前的基础。 精神疾病本身可能不是将患者排除在加速治疗途径之外的原因，而由于药物的副作用，心理药理学治疗可能是。 与过敏和灾难化(我们在第2节中讨论过)一样，焦虑是关节置换术前影响患者的一种特别普遍的现象，尽管我们认为它是生理上的和无害的，直到它不影响手术结果(这一点必须得到证明)。 然而，患者通常喜欢短时间的LOS，提供准确的支持和教育。 处理医院和家庭之间的过渡、疼痛、自我药物治疗和自我康复是康复过程中出现的基本问题，并在手术后持续到1200万，无论性别、共病或LOS。

结论

在功能恢复和患者满意度方面，哪些术后因素可以改善TKA术后的康复结果?如何改善?为谁改善?基于LIA的多模式镇痛方案研究阿片样物质消费;尽可能进行强化和早期物理治疗;基于患者特征群和相对恢复曲线的标准运动方案;根据功能、心理和社会标准制定急性后护理和出院计划;病人的动机;使用精神药物治疗(无论是否患有PsD);为病人进行手术的机构与为病人进行康复的机构之间的形式上和实质上的联系;均为术后预后因素，对快速TKA术后的康复效果有重要影响。

然而，结果本身必须谨慎考虑，因为许多主观的社会心理变量可能对客观评价产生积极或消极的偏见。由于JA的目的是在骨关节疼痛的保守治疗无效时改善功能和生活质量[47]，这不是忽视前者(即患者相关结果)的理由，而是建立一套同样严格的指标。

基于这些理由，临床和功能结果并不是必须考虑的唯一因素。社会、心理、认知和后勤等方面是将理论效益(疗效)转化为实际(效果)的基础，以提高患者的教育水平、依从性和应对康复的能力。这些安排最好在手术前就确定。

因此，未来的研究应确定康复曲线，以预测、跟踪和了解特定队列(或群)患者的具体结果，以便让他们接受最合适的康复方式(即强度和频率)和环境(即门诊、住院部、日间医院)。尽管已知早期和量身定制的运动有利于患者的康复，但我们需要更多具体的证据来确定手术和出院后的干预时间和强度。

在合成的43篇论文中，22篇是观察性研究(POS或ROS)， 9篇是定性研究，7篇是随机对照试验，4篇是综述，1篇是谷歌搜索。因此，证据的程度可能受到研究之间采用的方法方法的高变异性的影响，这可能是本研究的一个局限性。然而，这与范围审查的目标是一致的，即总结和更新证据，以支持更详细的研究和临床试验。

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