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摘要

作品简介:世界卫生组织已宣布疫苗犹豫症为2019年全球健康的十大威胁之一，并制作了材料以帮助理解和处理这些问题。作者认为，缺乏信任是疫苗犹豫的主要原因。

信任:本文确定了与信任有关的五个问题并举例说明。分析表明，一个聪明的、博学的、关心问题的人尊重地询问他或她收到的关于接种疫苗的正统建议的各个方面的问题，并得到一个尊重和翔实的(和真实的)答复是合理的。

失踪的研究:作者认为，许多对疫苗接种感到担忧的人反复提出的一个问题是，“为什么在领先的医学杂志上没有发表实质性的研究，比较完全接种疫苗和完全未接种疫苗的儿童的慢性疾病情况”。如果没有这样的研究，就不可能对疫苗的全部风险和益处进行全面比较。

首次审查了7项比较接种疫苗儿童和未接种疫苗儿童慢性疾病情况的小型研究，结果一致，并强调有必要对这一问题进行实质性和客观的审查。结果表明，这种研究在伦理和实践上都是可能的，并且在联邦和地方政府的合作下，可以以相对较少的费用快速完成。提供了一个来自澳大利亚的例子。

结论:结论是，如果进行这一缺失的研究并免费提供，它将有助于在许多犹豫接种疫苗的人中间重新建立对正统建议的信任。根据调查结果，政府可能被要求重新审查疫苗政策的部分内容，疫苗犹豫者可能需要重新评估他们的担忧。然而，如果家长们能够在公正的研究基础上参与公开和透明的对话，这将加强对正统权威的信心，并有助于消除对任何就疫苗接种的总体安全性提出合理问题的人经常遭受的痛苦和无效的攻击。

关键字

疫苗接种，犹豫，信任，比较研究

简介

世界卫生组织(世卫组织)已宣布疫苗犹豫是2019年全球健康的十大威胁之一。

世卫组织指出:“疫苗犹豫是指尽管有疫苗接种服务，但在接受或拒绝疫苗方面有所拖延。疫苗犹豫是复杂的，随时间、地点和疫苗的不同而不同。它包括自满、便利和信心等因素。”他们提出了一些解决办法，指出“在大多数情况下，干预措施应以对话为基础，并直接针对接种疫苗不足的特定人群[2]”。

事实上，疫苗犹豫症还应包括那些不推迟接受疫苗，但在一定程度上感到不安或不确定的人/父母。在2000年美国对父母的一项调查中，19%的人表示他们“对疫苗有顾虑”。在2009年的一项类似调查中，这一数字为50%。

世界卫生组织已经制作了材料，以更好地理解和处理疫苗犹豫。它们包括:

• SAGE疫苗犹豫问题工作组报告[5]，
• 定制免疫规划(TIP)[6]和
• 与SAGE疫苗犹豫矩阵[7]相关的疫苗犹豫调查问题

信任:关键原因

世卫组织的上述分析加上审查这一问题的大量材料表明，疫苗犹豫背后的原因是复杂的[8]。作者自1985年以来一直与犹豫不决者和拒绝接种疫苗者打交道，并发现关键原因是缺乏信任(或用世卫组织的话说，缺乏信心)。这可以包括:

1. 信任受制药公司游说的政客的正直;
2. 信任政府监管和研究机构的独立性
3. 信任以利润为主要目标的制药公司;
4. 信任可能存在利益冲突的研究人员和医学期刊，以及
5. 相信那些可能在疫苗接种方面教育不足的医生，或那些不敢表达关切的医生。

其他研究人员[9,10]以及世界卫生组织在一本小册子中指出了信任问题疫苗接种与信任:如何引起关注以及沟通在缓解危机中的作用［11］．

信任问题的例子:

1.对受制药公司游说的政客的诚信的信任:代表加州萨克拉门托第六参议院选区的民主党人理查德·潘博士就是一个被广为引用的政客从制药公司获得直接资金的例子。潘博士是SB277法案的主要发起人，该法案于2015年取消了接种疫苗的个人信仰豁免。该法律基本上要求入学儿童接种疫苗。

2013-2014年，仅在加州，制药公司及其贸易团体就向现任立法委员捐赠了200多万美元。前20名中有9名要么是立法领袖，要么是国会或参议院卫生委员会的成员。潘参议员直接收到了9万5千多美元。该行业还向外部竞选支出组织捐赠了50多万美元，帮助2014年选举了一些现任成员。根据州备案文件，在2013-2014年立法会议期间，领先的制药公司还花费了近300万美元来游说立法机关、州长、州药剂师委员会和其他机构

在全国范围内，响应性政治中心(Centre for Responsive Politics)追踪制药公司对政客的捐款，并在其网站上公布https://www.opensecrets.org．表1显示了2017-18年度前十大受助人。

表1。2017-2018年度前十大获奖者[13]

排名	名字,方	办公室	量
1	《瓦尔登湖》,格雷格(r或)	房子	221500美元
2	麦卡锡,凯文(R-CA)	房子	215650美元
3.	凯西,鲍勃桑	参议院	201368美元
4	布雷迪,凯文(则	房子	179550美元
5	Heitkamp,海蒂(D-ND)	参议院	164204美元
6	兰斯,伦纳德(R-NJ)	房子	161550美元
7	唐纳利,乔(d)	参议院	160377美元
8	奥林·G·哈奇(R-UT)	参议院	157189美元
9	约翰·巴拉索(R-WY)	参议院	147250美元
10	测试人员,乔恩(蒙大拿州民主党)	参议院	142547美元

此外，数据显示，2017-18年度，用于药品和健康产品游说的支出超过2.8亿美元。这些是申报金额[14]。

在澳大利亚，《卫报》的一份分析估计，“大约72家独立的制药企业雇佣有偿的游说者来影响政府的决策和政策。它们由29个不同的游说公司代表，其中许多公司的工作人员是前部长或政治顾问。”

2.信任政府监管和研究机构的独立性:Charles Seife MS的一篇论文，发表于《美国医学会杂志》披露了FDA在检查2008年至2013年的临床药物试验现场时发现的严重道德违规。在FDA在此期间检查的57个发表的临床试验中，有显著证据表明:

• 伪造或提交虚假信息[22个试验，39%];
• 不良事件报告的问题[14个试验，25%];
• 违反规程[42次试验，74%];
• 未能保护患者的安全和/或监管或知情同意问题[30个试验，53%]，以及
• 记录保存不充分或不准确[35次试验，61%)。

论文指出，当这些违规行为发生时，FDA“没有系统的方法将这些发现传达给科学界，这就留下了一种可能性，即政府机构发现的研究不当行为在同行评审的文献中没有被注意到。”事实上，在被发现存在重大违规行为的研究中，只有4%的研究在发表时提到了任何此类问题。Seife指出:“没有更正、撤回、表达关注或其他承认检查发现的关键问题的评论随后被发表。”

疾病控制和预防中心(CDC)是美国领先的国家公共卫生机构。疾病控制与预防中心是美国卫生与公众服务部下属的一个联邦机构。它的任务是保护美国人免受疾病的侵害。它向美国人民作出了以下五点承诺:要勤于管理委托给我们机构的资金;2.为智力和个人成长和正直提供环境;3.所有公共卫生决定都以公开和客观得出的高质量科学数据为基础;4. Place the benefits to society above the benefits to our institution; 5. Treat all persons with dignity, honesty, and respect [17]”.

有充分的理由可以证明疾控中心未能履行承诺的每一部分。然而，在这篇论文中，检举人、现任CDC疫苗安全部门高级科学家William Thompson博士揭露了一种欺骗和研究欺诈的文化，这表明至少第2、3和4点已经被打破了。汤普森博士和胡克博士之间谈话的全部记录已经公布，汤普森博士通过他的法律代表发表了一份声明;“我很遗憾，我和我的合作者在2004年发表在该杂志上的文章中遗漏了具有统计学意义的信息儿科。遗漏的数据表明，在36个月前接种MMR疫苗的非裔美国男性患自闭症的风险增加。在收集数据后，决定报告哪些发现，我认为最终的研究方案没有遵循[19]”。

在美国和欧洲，监管机构和制药公司之间所谓的“旋转门”已经被充分记录在案[20-22]。

3.信任以利润为主要目标的制药公司:2018年，美国对制药公司的信任处于最低点。在爱德曼年度信任晴雨表调查中，制药公司的信任度创下新低。在美国，从51%下降到38%，这是该公共关系和营销公司跟踪消费者情绪5年来最大的跌幅。”

对PhRMA对美国正统卫生系统各个方面的影响进行了最彻底的审查，并直接应用于其他发达国家埃德蒙J.萨弗拉伦理中心哈佛大学法学院。哈佛大学的分析包括一个研讨会制度腐败与医药政策发表在《法律、医学和伦理杂志Vol. 41, No. 3(2013)。所有研讨会文章均可透过埃德蒙J.萨弗拉伦理中心网站[24]，或通过摘要获取[25,26]。

他们的研究表明，医疗和制药行业的普遍做法可能导致医生在心理上、经济上或智力上依赖于制药公司，这一现象导致了测试不足的药物，其中许多会产生有害的副作用。

他们的研究还揭示了顶级医学研究人员如何在经济上与制药公司联系在一起。例如，研究人员被发现在进行药物临床试验的同时，呼吁人们消费这些药物，并保证保险公司为其支付费用。医生如果只从表面上看这些误导的信息，开出的药往往是不必要的，对病人有害的，或者比同等的药更贵。研究人员发现，医药营销也扭曲了医疗实践，制药公司甚至为医生的社交网站提供资金，以便悄悄跟踪他们对影响其底线的问题的意见。

研究人员借鉴了法律、医学、行为心理学、经济学和金融学、商学、社会学、政治学和哲学等领域的见解，研究还显示了立法者和患者维权组织如何依赖于制药公司的资金，导致代表服务于大型制药公司而非公众的利益。调查得出的结论是，制药业自身的使命和宗旨往往受到破坏。”

4.信任可能存在利益冲突的研究人员和医学期刊
三位有影响力的“内部人士”，前领先医学杂志的编辑，透露了以下信息。

1.马西娅·安杰尔博士的前执行主编新英格兰医学杂志(1988-2000年)，目前是相应成员哈佛医学院全球健康与社会医学系主任，生物伦理学中心副教授。

天使博士写道《制药公司和医生:一个腐败的故事她概述了制药业、医疗机构和地方和联邦政客之间的不正当关系。她告诉我们制药行业如何渗透到医疗系统的每一个部分，收买我们的医生的心和思想。

她写“人们再也不可能相信已经发表的临床研究成果，也不可能依赖值得信赖的医生或权威医疗指南的判断。我对这个结论并不感到高兴，这是我在担任《新英格兰医学杂志》(The New England Journal of Medicine[28])编辑的二十年里缓慢而不情愿地得出的结论。”

2.理查德•史密斯博士前主编兼首席执行官BMJ出版集团工作了13年英国医学杂志总共25年。

史密斯博士2004年离开英国医学杂志，2006年出版了这本书:医学期刊的麻烦．他写了一篇社论，发表在《公共科学图书馆•医学》杂志在2005年的《医学期刊是制药公司营销部门的延伸》中，他断言:“问题:与广告关系更少，与赞助试验关系更大”。他说,“同行评议是一种失败，具有讽刺意味的是，它更多是基于信仰，而不是基于科学。今天所谓的“科学”实际上是一种推动议程的宠物观点的崇拜。29]。

3.理查德·霍顿博士《柳叶刀》医学杂志现任主编2015年4月，霍顿博士在柳叶刀医学杂志这证实了他的同事们关于发表在医学杂志上的研究的可信度的说法。这篇社论对霍顿博士所说的“当今科学中最敏感的问题之一:认为人类最伟大的创造物之一出现了根本性的问题”提供了一个深思熟虑的视角。

反对科学的理由很简单:许多科学文献，也许一半，可能根本就是不真实的。受样本量小、效果小、探索性分析无效、公然的利益冲突以及对重要性可疑的时尚趋势的痴迷的困扰，科学已经转向黑暗。”

“期刊已经沦为制药行业的信息洗钱活动[30]”。

疫苗犹豫者可能不信任制药公司资助的研究和研究人员的动机，以及回避他们想要回答的问题的研究方法。比较涉及疫苗的短期效果和潜在的疾病成本，但避免比较涉及接种疫苗和未接种疫苗人群接种疫苗的慢性后果。统计学上的说法如果你想要正确的答案，那就问错误的问题。”似乎被许多研究人员所关注。例如，最近的一项研究得出结论，MMR疫苗和自闭症之间没有联系，正如许多其他研究所做的那样，它是基于两组不同接种疫苗的儿童之间的比较，而不是比较接种疫苗的队列和完全未接种疫苗的队列[31]。

5.信任那些可能在疫苗接种方面教育不足或不敢表达关切的医生:有人断言，医生在医学院很少被教授疫苗知识。医生们在网上发表了不同的说法，有些人说医学院的学生在接种[32]疫苗方面受过良好的教育，有些人说他们没有[33]疫苗。缺乏发表的研究，但一篇论文表明，疫苗教育并不全面[34]。需要进行更多的研究，评估医生在疫苗接种方面的教育情况。

很明显，近年来，任何公开质疑疫苗安全性和/或有效性的医生都将受到追究，并可能被撤销注册。这在澳大利亚就发生过，在那里，那些支持犹豫不决的父母的医生受到了调查，在某些情况下，他们被迫停止了[35]的实践。众所周知，Andrew Wakefield博士认为MMR疫苗与自闭症之间可能存在联系，因而遭到了质疑，这也削弱了持不同观点的医生的动力[36,37]。

据推测，许多疫苗犹豫者错误地认为，他们在疫苗方面知道的比医生多，这归因于邓宁-克鲁格效应，当个体缺乏对某一特定学科的知识时，就会发生邓宁-克鲁格效应，导致他们不准确地衡量自己在该学科的专业知识[38]。然而，作者没有考虑到，当涉及到疫苗接种的事实时，一些医生和政治家是否也受到邓宁-克鲁格效应的影响。

然而，很明显，许多疫苗犹豫者不相信医生、监管机构和政治家充分了解疫苗的安全性。他们可能相信，也可能不相信他们更了解情况，但最终的结果是，他们因此不信任别人给他们的建议。

缺失的研究

上述分析表明，一个聪明的、博学的、关心问题的人有理由就他或她收到的关于接种疫苗的正统建议的各个方面提出问题，并得到一个尊重的、有信息的(和真实的)答复。

法尔奎斯特指出:“尊重地沟通意味着不要把疫苗怀疑论者视为消息不灵通或教育程度低，而是把对疫苗犹豫不决的担忧(这些人可能会改变主意)作为尊重地讨论的起点[39]”。

作者认为，许多对疫苗接种感到担忧的人反复提出的一个问题是:“为什么在主要医学期刊上没有发表实质性的研究，比较完全接种疫苗和完全未接种疫苗的儿童的慢性疾病情况?”如果没有这样的研究，就不可能对疫苗的风险和益处进行全面比较。

如果这个尚未解决的问题得到了解答，那么它要么表明疫苗不会导致慢性疾病的增加，要么表明疫苗会导致慢性疾病的增加。如果没有发现因果关系，那么许多犹豫者就会放心。如果发现了联系，那么卫生当局和政治家就需要根据全面的事实，而不是有限和选择性的信息，重新评估益处:风险等式。

一些作者认为，从伦理上讲，这项研究不能进行，因为它将使儿童无法得到疫苗的保护，但这种建议是不正确的。[40,41]对小学队列(大多数儿童年龄在6至12岁之间)的回顾性研究不会导致任何儿童得不到保护，因为是否接种疫苗的决定已经由他们的父母做出。2016年发表的一项关于澳大利亚开展这项研究能力的分析发现，未接种疫苗的小学队列中约有6万名儿童，如表2所示。

表2。澳大利亚按父母分类的疫苗接种符合性和按类别划分的6-11岁儿童估计数量(2016年)

%的 孩子们	免疫状态	分类的父母	%的 孩子们	Est. # 6-11岁儿童
92％	充分接种疫苗	激活受体 坚信疫苗的益处并寻求使用疫苗	30%	540000年
		被动的受体 遵从建议，但不要对好处有强烈的信念	50％	900000年
		Hesitators 不确定是否使用、延迟或拒绝疫苗	12％	216000年
4%	部分接种疫苗		3.5%	63000年
		拒绝者 有意识地决定不(继续)接种疫苗	0.5%	9000年
4%	完全未接种疫苗		1.5%	27000年
		Hesitators 不确定是否使用、延迟或拒绝疫苗	0.5%	9000年
		不知道/不关心/其他，例如健康问题	2%	36000年
6-11岁队列中澳大利亚儿童的估计数量				1800000年

这些数字很可能已经改变，因为最近联邦和州立法惩罚那些没有给孩子完全接种疫苗的父母;部分和完全未接种疫苗的儿童的数量很可能会减少，但在小学队列中仍将有数万名未接种疫苗的儿童。这足以允许进行一项具有高强度的研究，而不受地理、性别或经济干扰[42]。如果得到国家和地方政府的支持，这将是一个成本低、完工快的项目。

如果在几个国家开展这样一项研究，其结果将被证明对评估疫苗接种的真正长期影响非常宝贵。

这项研究的必要性得到了七个小型研究的一致结果的支持，这些研究试图进行这样的比较。研究:

• 20世纪90年代:英国的Odent研究;(43-45)
• 2004年:澳大利亚黄金研究;[46]
• 2006/7:美国的一代拯救(GR)研究:[47]
• 2007年:Nakajima等在澳大利亚的研究;[48]
• 2012年:欧洲Bachmair/KiGGs比较(数据定期更新);[49]
• 2017: Mawson等人在美国的研究，[50]和
• 2017:摩根森等。在几内亚比绍学习[51]。

表3总结了这些研究的结果。这些数字表明，与完全未接种疫苗的儿童相比，接种疫苗的儿童是否更容易出现这种情况。它们通常是比值比计算。结果>1.0表明接种疫苗的儿童更有可能发生这种情况，而<1.0的儿童更不可能发生这种情况。粗体字显示的是统计上显著的结果(p>95%)。Generation Rescue和Bachmair研究没有检验统计学意义。

表3。与未接种疫苗的儿童相比，接种疫苗的儿童病情发生的可能性

条件	Odent (446)	金(605)			将军(男)(9,175)	只是 (8443)	Bachmair Vs KiGGS (23845)	莫森 (666)	Morgensen (1057)
		力宏。 Imm。 只(72)	一般健康 只有 (51)	没有 Immuni-sation (150)
哮喘	5.43	15.2	3.9	2.7	2．3	1.33	1.9
湿疹	1.28	7.4	7.8	2.6	-	1.5	1.8	2.9
耳朵/听	1.89	2．2	2.5	3.8	-		1.6	3.8
过敏	-	4.9	3.4	2.5	-	1.4	2.1	3.9
行为(一般)	-	1.5	2.1	1.0	-		-	3．7
注意力缺陷多动症	-	-	-	-	3.2		4.0	4.2
自闭症	-	-	-	-	1.6		-	4.2
癫痫	-	-	-	-	-		9.0
枯草热	-	-	-	-	-		3.6	30.1
鼻窦炎	-	-	-	-	-		13.3
/所有其他条件	1.44	2.7	9.4	2.1	2.6		-	2.4
学习障碍								5.2
死亡(DTP)									5．0

表4通过计算(i)结果的简单平均数，(ii)结果的加权平均数和(iii)每个条件的统计显著性结果的简单平均数总结了这一信息。这些数字只是指示性的，只是作为参考。

表4。与未接种疫苗的儿童相比，接种疫苗儿童病情的指示性增加

条件	简单平均	加权平均	统计显著数字的简单平均数
哮喘	4.7	2.4	6.2
湿疹	3.6	2.4	4.4
耳朵/听	2.6	1.7	3.2
过敏	3．0	2．0	12.7
行为(一般)	2.1	3．0	3．7
注意力缺陷多动症	3.8	3.8	4.2
自闭症	2.9	1.8	4.2
癫痫	9.0	9.0	-
枯草热	16.9	4.3.	30.1
鼻窦炎	13.3	13.3	-
/所有其他条件	3.4	2．3	2.4
学习障碍	5.2	5.2	5.2

这些小型研究都表明，需要进行更多的研究。虽然他们都没有足够的证据得出明确的结论，但他们都得出了相似的结论——接种疫苗和慢性疾病发病率增加之间存在联系。

如果这一发现被一项实质性的研究证实，那么它并不意味着接种疫苗没有好处，但它将意味着需要通过考虑接种疫苗的慢性和急性后果来重新评估益处:风险等式。这可能意味着疫苗时间表将被缩减，只包括可能具有毁灭性的疾病和/或要求进行更严格的安全测试。这可能意味着疫苗制造商要承担更多的责任，并被要求更好地赔偿受害者，而不是得到政府起诉的赔偿。等等。后果将取决于调查结果。

结论

真理是信任的基础。如果一个人发现另一个人或机构不诚实，不管是有意还是无意的，他就会失去对这个人或机构的信任。

如果疫苗确实像政府宣称的那样安全，那么对接种疫苗人群和完全未接种疫苗人群的慢性疾病发病率进行适当设计、动力充足、适当匹配的比较分析将会证明这一点。疫苗犹豫者将减少一个需要处理的问题，并应该对有关疫苗接种的正统建议更有信心。

如果研究表明疫苗比宣称的更不安全，那么负责任的政府将需要改变其疫苗接种政策的某些方面。

无论哪种方式，犹豫是否接种疫苗的父母和卫生当局之间的信任都会有所改善。

如果不进行这项研究，那么许多犹豫不决的父母将继续质疑和不信任官方的答案，为什么这么容易做到的事情，而且显然是需要的，仍然没有完成，他们的疫苗犹豫也将继续下去。

作者

艾萨克·戈尔登是该书的唯一作者。

相互竞争的利益

作者自1985年开始研究和使用同种预防。

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