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摘要

骨化现象在肾细胞癌中很少见。我们报告一位六十三岁男性在正电子发射断层扫描中发现双侧肾脏肿块。其中一个部分肾切除标本组织学显示乳头状肾细胞癌包含骨小梁。我们也回顾了在文献中报道的肾细胞癌伴骨化生的病例。

关键字

肾肿瘤，乳头状肾细胞癌，骨化，骨髓成分

背景

由多种病因引起的钙化常在放射学上发现于不同亚型的肾细胞癌(RCCs)[1]。肉瘤样分化也见于rcc的一部分，通常与患者预后不良相关。相比之下，在肾细胞癌中，化生骨形成(包括或不包括骨髓成分)极为罕见，但已报道主要发生在透明细胞[2-12]和嫌色细胞[13-16]亚型中。我们在此报告一例伴有骨性化生的乳头状肾细胞癌，并对这一特殊情况的文献进行回顾。

病例报告

一名63岁的白人男性，有舌鳞状细胞癌伴区域淋巴结转移史，化疗和放疗后，在正电子发射断层扫描(PET)-计算机断层扫描(CT)上发现双侧肾脏肿块(图1)。患者当时没有任何泌尿系统症状，包括肉眼血尿和腰部疼痛，被转至泌尿外科诊所治疗。无RCC家族史。后续腹部/盆骨CT扫描显示下极有一个8cm的右侧肾肿块，伴有密集的钙化/骨化(图2)，左侧肾肿块位于肾侧缘5cm。两个群众都在增强，提高了对RCC的关注。此外，双侧可见大量肾囊肿及小肿块。基于这些发现，患者接受了右肾部分切除术。

图1:PET CT示右肾肿块，代谢高至suv3.3，可疑肾细胞癌。

图2:腹部电脑断层扫描显示右肾下极有一个8公分实性肿块。含有多个粗钙化灶(箭头)。

术中应用超声勾画肿瘤多发囊样病变。一旦发现更多的外生性病变，切除更多的侧方肿瘤，切缘为2- 5mm。三个肾部分切除标本中有一个大体可见8.5厘米棕橙色到红棕色的易碎肿块，包被良好，中心区域有钙化。组织学检查显示为乳头状肾细胞癌，WHO/ISUP分级3级，灶性骨形成区含有脂肪组织，不含骨髓成分(图3)。肿瘤分期为pT2aNX。另外两个部分肾切除标本组织学显示乳头状肾细胞癌(最大分别为1.7 cm和1.6 cm)，无钙化或骨形成。所有手术切缘肿瘤阴性。

图3:苏木精-伊红染色切片示乳头状肾细胞癌(上;放大:200倍)与相邻板层骨形成小梁(下;放大:40 x)。

术后2个月，患者因左肾肿物行部分肾切除术。2例标本再次组织学检查显示器官局限性乳头状肾细胞癌(最大尺寸分别为5.3 cm和2.6 cm)，未见骨化，另外2例标本中有不典型囊肿。右肾部分切除术8个月后，他没有疾病，并计划接受监测成像。

讨论

多种组织中发现的钙化是指组织内羟基磷灰石沉积的沉积，与良性和恶性过程都有关联。然而，骨性化生是一种少见的现象。它指的是在骨骼不常见的组织中存在成熟或不成熟的骨骼，而目前还没有明确的骨化机制。这方面的一个例子包括子宫内膜组织[17]内成熟的骨形成。然而，这种类型的化生并不局限于子宫内膜。骨性化生主要出现在病例报道中，在脊髓、乳腺等多个良恶性病变以及各种息肉中均有发生[18-22]，但骨性化生与不同类型肿瘤或不同部位相关的确切发生率尚无数据。

肾疾病患者中也有骨化生的报道，主要亚型的肾细胞癌不到20例[2-16,23-26]。表1总结了包括本例在内的这些病例的临床病理特征，这些病例报告了骨化生与肾细胞癌相关的病例研究。这些患者包括8名男性和11名女性，平均/中位年龄为52.4/48岁(1例无资料)，与已知的男性对RCC的偏好和其高峰发病率在生命周期[27]的第六十和第七十岁形成对比。骨性化生多与透明细胞性肾细胞癌(n=11)或嫌色性肾细胞癌(n=4)相关，仅有1例乳头状肾细胞癌的报道。因此，我们是第二例报道的伴有骨性化生的乳头状肾细胞癌。病理组织学上，这些肾细胞癌均为器官局限性病变(pT1或pT2: 9例)或pT3a(3例)(n= 8例)，平均/中位肿瘤大小为8.5/6.5 cm。此外，大多数肿瘤(10 / 12)Fuhrman分级为1或2级。在这些病例中没有淋巴结或远处转移的报告。同时，19例中有4例在骨形成中发现了骨髓成分。

表1:文献综述

作者,年(参考)	年龄(年)/性别	偏重	根治性和部分性肾切除术	组织学亚型	肿瘤大小(cm)	肿瘤(Fuhrman)年级	肿瘤阶段*	节点状态*	骨髓的元素	预后
Cribbs等人，1999	57楼	正确的	激进的	CCRCC	18	G2	pT3a	N/A	是的	N/A
Yokozaki等，2000 [13]	60 / M	左	部分	ChRCC	2.7	N/A	N/A	N/A	没有	内德,2年
Bielsa等人2001 [3]	74 / F	两国	局部(双侧)à激进(左)	CCRCC	N/A	G1	N/A	N/A	没有	内德,2年
Bloom等人，2003 [4]	25楼	正确的	激进的	CCRCC	10.5	G2	pT3a	非常感谢	没有	N/A
Kuroda等人，2005 [14]	74 / F	左	激进的	ChRCC	3.6	N/A	N/A	N/A	是的	N/A
Kefeli等人，2007 [15]	27楼	正确的	激进的	ChRCC	6.5	N/A	pT1b	N/A	是的	内德,1年
Murugan等人，2008年	35楼	正确的	激进的	CCRCC	12.5	G2	pT2b	N/A	没有	N/A
Puppa等人2008年	46 / M	左	激进的	CCRCC	1．0	G1	pT1a	N/A	没有	N/A
Richmond等人，2010	61 / F	左	激进的	CCRCC	N/A	G2	pT2	N/A	没有	N/A
Hartman等人2011 [8]	48楼	单方面,偏重未知	部分	CCRCC	N/A	N/A	N/A	N/A	没有	N/A
Hussain等人2012 [23]	N/A	N/A	N/A	MTSCC	N/A	G2	N/A	N/A	N/A	N/A
Leung等人2012 [24]	52楼	正确的	激进的	PRCC	N/A	N/A	N/A	N/A	没有	内德,2年
Ozkani等人2012 [9]	68 /米	左	激进的	CCRCC	8.5	N/A	pT2a	N/A	是的	内德,18个月
Tanaka等人2013 [16]	77 / F	正确的	激进的	ChRCC	3．0	N/A	pT1a	N/A	没有	内德,12个月
Asghar等人2015 [25]	47个/米	两国	激进的(左)	MTSCC	28.8	G3	pT3a	非常感谢	没有	内德,3个月
Agarwal等人2015 [10]	39 / M	左	激进的	CCRCC	4.0	G2	pT1a	N/A	没有	内德,时间未知
Yan等人2015 [26]	48 / M	单方面,偏重未知	激进的	CPRCC	3．0	G1	pT1a	N/A	没有	内德,14个月
Lai等人。2017 [11]	47个/米	正确的	激进的	CCRCC	N/A	G1	N/A	N/A	没有	N/A
Pan等人。2017 [12]	48楼	正确的	部分	CCRCC	N/A	N/A	N/A	N/A	没有	内德,1年
现在的情况下	63 /米	两国(右)	部分(右)	PRCC	8.5	世卫组织/ ISUP G3	pT2a	非常感谢	没有	内德,8个月

CCRCC:透明细胞肾细胞癌，N/A:没有或不适用，ChRCC:嫌色肾细胞癌，MTSCC:粘液小管和梭形细胞癌，PRCC:乳头状肾细胞癌，CPRCC:透明细胞乳头状肾细胞癌，NED:无疾病证据。

*我们根据AJCC 7进行肿瘤分期^th新版癌症分期手册(2010年)。

外伤性损伤或侵入性手术后发生的异位骨化的分子机制已被广泛研究，骨形态发生蛋白(bone morphogenetic proteins, bmp)是其主要诱导因子[28,29]。相比之下，关于瘤内骨化的组织发生知之甚少。假设有肿瘤细胞成骨化生和多能间质细胞通过肿瘤细胞分泌的因子[30]化生成骨细胞。在肾细胞癌中，骨上皮化生被认为是缺血、出血、坏死、纤维化和/或玻璃化的继发性改变[2,25]。BMP2参与肾细胞癌骨化也有文献记载[31,32]。

骨化生的预后结果仍然知之甚少。但肾细胞癌多为低级脏器局限性疾病。此外，在肾切除术或随后的疾病复发或进展时，没有发现有转移。这些结果表明，在大多数有骨化生报道的病例中，肾细胞癌是在疾病的早期发现的。因此，骨化生可以作为一个预后指标，并提示肾细胞癌患者预后良好。区分骨化生和伴有骨形成的肉瘤样癌也很重要(如。骨肉瘤分化)，通常与不良预后相关。

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总之，伴有骨性化生的乳头状肾细胞癌是非常罕见的。进一步研究肾细胞癌骨化的潜在机制及其预后意义可能是值得的。

参考文献

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