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主编
马丁Grabois
贝勒医学院
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收稿日期:2017年11月19日
录用日期:2017年11月25日
出版日期:2017年11月27日
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©2017 Miura M.这是一篇根据知识共享署名许可条款发布的开放获取文章,该许可允许在任何媒体上不受限制地使用,分发和复制,前提是注明原作者和来源。
引用
Miura M(2017)肾脏康复:现在和未来的观点。物理医学康复2:DOI: 10.15761/ PMRR.1000S1002
东北医科大学医学部普通医学与康复科,日本仙台983-8512
Doi: 10.15761/ pmr . 1000s1002
慢性肾脏疾病(CKD)是一个世界性的公共卫生问题。慢性肾病患者的体力活动和运动耐力较低,久坐的生活方式会增加发病率和死亡率。然而,有一些研究评估非透析CKD患者的定期运动。本文综述了非透析性CKD患者定期运动的重要性和益处。随机对照试验的系统回顾和荟萃分析报告,基于运动的肾脏康复改善了透析患者的有氧能力、肌肉功能、心血管功能、步行能力和生活质量。然而,很少有研究表明,定期运动或运动治疗不仅可以改善非透析CKD患者的身体功能,还可以改善肾功能,降低总死亡率和肾脏替代治疗的风险。动物研究表明,在几种慢性肾病模型中,慢性运动具有肾脏保护作用。运动疗法可能是改善非透析CKD患者肾功能、降低肾脏替代治疗和心血管疾病风险的有效临床策略。
慢性肾病、康复、运动、心血管疾病、肾保护
慢性肾脏疾病(CKD)是一个世界性的公共卫生问题。例如,日本有超过32万名患者接受血液透析(HD),相当于每400人中就有1人。此外,日本CKD患者人数占总人口的13%以上。心血管疾病(CVD)仍然是CKD患者在所有阶段住院和死亡的主要原因,CKD是已知最有效的CVD危险因素之一。CKD合并HD患者合并CVD(如慢性心力衰竭)的死亡率很高,据报道久坐的HD患者的死亡率更高[10]。美国国家肾脏基金会肾脏疾病结局质量倡议(K/DOQI)指南推荐每周大多数时间进行中等强度有氧运动,以预防透析患者的心血管疾病[10]。然而,有关CKD早期阶段的指南仍有待开发并纳入临床实践。值得注意的是,在CKD的早期阶段,缺乏关于定期运动预防CVD的既定指南,因为这些人更有可能死于CVD,而不是进展为肾功能衰竭。因此,本综述关注非透析CKD患者定期运动或运动治疗作为肾脏康复bb0的重要性和益处。
缺乏运动是当今公认的主要健康问题。有规律的运动对保持健康和预防慢性疾病很重要,并且越来越被认为是许多长期疾病的有价值的治疗干预措施。
CKD患者的运动耐力降低,随着肾功能的恶化,这种现象变得更加明显。在CKD早期(1-4期),有氧能力受损的范围为正常值的50% - 80%。在CKD早期阶段也有身体功能受损的报道,自我报告的功能下降在3期[7]左右变得明显。当患者达到5期CKD并开始肾脏替代治疗(RRT)时,身体活动水平约为年龄匹配的久坐健康个体记录的25%[10]。CKD还与较高的残疾患病率相关,老年人(65岁)中有17.6%、24.7%和23.9%报告了日常生活活动困难(ADL),年轻(20-64岁)无CKD、1期和2期、3期和4期的成年人中分别有6.8%、11.9%和11.0%报告了ADL。
CKD患者身体能力受损的机制尚未完全阐明。虽然贫血[7]和炎症[10]等因素可能起作用,但400米步行时间、下肢运动能力、握力和膝关节伸展力等身体功能受损与肾小球滤过率(GFR)下降有关,与年龄、贫血和合并症[11]无关。在轻中度CKD患者中,肾功能和身体功能之间的关系被认为是通过肌肉力量介导的。此外,在非透析CKD患者中,包括步态速度、起身和行走时间、6分钟步行在内的下肢身体机能严重受损,并与调整bbb后的全因死亡率相关。与死亡率的关联程度与肾功能相似,并且比传统测量的CKD生物标志物更强。身体机能受损会导致生活质量(QOL)下降,久坐的生活方式会进一步加剧这种情况。作为一个强大的心血管危险因素,缺乏运动与CKD患者GFR快速下降的风险增加有关[5,13]。
随机对照试验的系统评价和荟萃分析报告了CKD、HD患者或肾移植受者2-5期定期锻炼至少8周的效果[5,14]。41项试验(928名参与者)将运动训练与假运动或不运动进行了比较。总的来说,有氧能力、肌肉功能、心血管功能、步行能力和健康相关生活质量的改善与各种运动干预有关。据报道,有氧运动后肌肉力量在CKD的所有阶段都有显著增加,但阻力运动训练后肌肉力量增加更多。这些有氧能力和肌肉力量的增加是在每周至少进行3次的运动训练后短短3个月观察到的。值得注意的是,在这些研究中收集的数据中,HD患者和有氧运动项目参与者的数据占主导地位。
很少有研究调查运动对人类CKD进展的影响。Castaneda等人对26例低蛋白饮食(0.6 g/kg/天)患者进行了一项为期12周、每周3次的抗阻运动训练的随机研究,结果发现抗阻训练组的GFR较对照组有所增加。Pechter等人对17名患者进行了一项为期12周的基于水的运动干预的非随机研究,报告了蛋白尿和胱抑素C水平的显著下降以及估计GFR (eGFR)的改善趋势。
Baria等人将27例患者(eGFR 27.5±11.6 mL/min)随机分为中心运动组、家庭运动组和对照组,根据呼吸阈值进行有氧运动,每周进行3次,持续12周。两个运动组的平均血压都下降了(中心组:13%,家庭组:10%),中心组的eGFR增加了3.6±4.6 mL/min。这些参数在对照组中保持不变。
Greenwood等人[18]报道了一项单盲、随机、对照研究,研究了中等强度运动训练对进展性CKD 3-4期非透析患者肾功能和心血管风险指标的影响。在康复组和常规护理组之间观察到eGFR变化率的显着平均差异,康复组表现出较慢的下降。这些结果表明,运动疗法可能是改善非透析CKD患者肾功能的有效临床策略。
Chen等人报道了行走与CKD 3-5期患者的总死亡率和RRT(如HD或肾移植)之间的关联。在中位1.3年的随访期间,共分析了6363例患者。有1341名(21.1%)患者报告步行是他们最常见的运动形式。行走患者总死亡率的发病率密度为2.7 / 100人年,非行走患者为5.4 / 100人年。行走患者RRT的发生率为22 / 100人-年,非行走患者为32.9 / 100人-年。在多变量竞争风险回归中,与患者年龄、肾功能和合并症无关的步行与较低的总死亡率和较低的RRT风险相关。步行调整后的亚分布风险比为0.67(95%可信区间[95% CI]: 0.53-0.84;P<0.001),总死亡率为0.79 (95% CI: 0.73-0.85;P<0.001)。每周步行1-2次、3-4次、5-6次和7次患者的总死亡率SHRs分别为0.83、0.72、0.42和0.41,每周步行1-2次、3-4次、5-6次和7次患者的RRT的SHRs分别为0.81、0.73、0.57和0.56。 Walking is the most popular form of exercise in patients with CKD and is associated with a lower risk of overall mortality and RRT. The benefit of walking is independent of patients’ age, renal function, and comorbidity.
以运动为基础的心血管疾病心脏康复治疗也能改善心血管疾病合并CKD患者的肾功能。Toyama等人报道,心脏康复12周可显著改善无氧代谢阈值、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平和eGFR。eGFR的变化与无氧代谢阈值和HDL-C的变化呈显著正相关。运动治疗通过改变脂质代谢与CVD合并CKD患者肾功能改善相关。同样,Takaya等人报道,积极参与心脏康复不仅与改善VO峰值有关2急性心肌梗死合并CKD患者也与脑钠肽和eGFR有关。
有必要考虑运动对肾功能的影响,因为急性运动导致蛋白尿和随后的肾血流量和GFR降低。临床也证实急性运动可降低肾功能。在几种动物模型中,关于慢性运动对肾功能影响的报道很少[22-27]。动物研究结果也表明,定期运动或运动治疗可能对非透析CKD患者具有肾脏保护作用。
首先,在自发性高血压大鼠(SHR) 5/6肾切除术后的残肾模型中,评估中度慢性运动和降压治疗对肾功能的影响,并评估运动和降压治疗对肾功能的影响[22]。慢性跑步机运动(20米/分钟,60分钟/天,5天/周)4周显著减轻蛋白尿和肾小球硬化的进展。血管紧张素转换酶抑制剂依那普利(ENA)和血管紧张素II型1受体阻滞剂氯沙坦(LOS)联合运动均可显著降低血压,并进一步减轻肾小球硬化。运动、抗高血压药物和平均收缩压仍然是蛋白尿的重要预测因素。这些结果表明,运动不会使肾功能恶化,并具有保护肾的作用。此外,在该模型中,抗高血压治疗与运动[22]具有额外的肾保护作用。
其次,我们对5/6肾切除Wistar-Kyoto大鼠[23]进行了为期12周的中高强度慢性运动(20和28米/分钟、60分钟/天、5天/周)对肾脏和外周的影响,以及慢性运动和ENA联合的影响。慢性运动和ENA均能阻断高血压的发展,抑制蛋白尿的增加,降低血清肌酐和血尿素氮,改善肾小球硬化和间质纤维化。此外,中度慢性运动+ENA组肾小球硬化和间质纤维化在所有其他肾切除术组中最低。此外,慢性运动增强了比目鱼肌的毛细血管化,增加了i型纤维的比例。这些结果表明,长期运动和ENA具有肾保护作用。这些研究结果还表明,慢性运动+ENA比单独使用ENA具有更大的肾保护作用,而中度+ENA表现出一些额外的外周影响,没有任何并发症[23]。
第三,在糖尿病肾病大鼠模型(Goto-Kakizaki大鼠)中评估了12周慢性中度运动对肾脏和外周的影响,以及联合运动和LOS[24]的益处。LOS和慢性运动+LOS显著降低收缩压(SBP)。慢性运动、慢性运动+LOS和LOS抑制了蛋白尿的增加。慢性运动组、慢性运动+LOS组和LOS组的肾小球硬化和间质纤维化均有明显改善。慢性运动+LOS组肾小球硬化程度最低,ED-1、a-平滑肌肌动蛋白表达最低,Wilms肿瘤数量最多。运动组的运动耐力、I型纤维的比例和指长伸肌的毛细血管化均大于运动组。这些结果表明,慢性运动和LOS均具有肾脏保护作用,并且慢性运动+LOS比单独LOS具有更大的肾脏保护作用。此外,慢性运动和LOS都可能影响糖尿病肾病模型中的巨噬细胞浸润、系膜激活和足细胞损失。这些结果还表明,运动具有特异性的肾脏保护作用,与收缩压降低无关,可以提高运动耐力,而不会产生任何肾脏并发症。
最后,通过观察Zucker糖尿病性肥胖(ZDF)大鼠[25]肾脏一氧化氮合酶(NOS)、氧化应激和糖基化,评估慢性运动对早期糖尿病肾病的影响。雄性ZDF大鼠进行强制跑步机运动8周(前ZDF)。久坐ZDF (Sed-ZDF)和Zucker lean (Sed-ZL)大鼠作为对照。在ZDF大鼠中,慢性运动通过增加胰岛素分泌、减少白蛋白排泄和正常化肌酐清除率来减轻高血糖。与sd - zl大鼠相比,sd - zdf大鼠肾脏内皮细胞(e)和神经元细胞(n) NOS表达较低,eNOS和nNOS表达均因运动而上调。此外,慢性运动降低了ZDF大鼠肾脏中NADPH氧化酶活性、p47phox表达和α-氧醛(晚期糖基化终产物的前体)水平。此外,形态计量学证据表明,运动对肾脏损伤的影响有所减轻。这些数据表明,运动训练在ZDF大鼠糖尿病肾病早期进展中的肾保护作用,至少在一定程度上可能是由于肾脏NOS表达上调、氧化应激和糖基化应激的抑制。
当务之急是提高CKD患者的康复执行率。“日本肾脏康复协会”成立于2011年,旨在评估和推广“肾脏康复”[4]。肾脏康复被定义为“协调的、多方面的干预,旨在优化肾脏患者的身体、心理和社会功能,除了稳定、减缓甚至逆转肾脏恶化的进展,从而降低发病率和死亡率。”肾脏康复包括五个主要组成部分:运动训练、饮食和液体管理、药物和医疗监督、教育、心理和职业咨询。运动疗法是改善非透析CKD患者肾功能和降低RRT风险的有效临床策略。
本文就CKD患者肾脏康复的重要性和疗效进行综述。肾脏康复不仅可以提高CKD患者的生活质量,还可以提高CKD患者的生物学寿命。肾脏康复是一种可行、有效、安全的CKD二级预防策略,为CKD康复新领域提供了一种有前景的模式。未来的随机对照试验应该更多地关注运动训练和康复计划的效果,因为这些对象和运动类型还没有像心血管运动那样被研究得那么多。
这项工作得到了JSPS KAKENHI资助号17H02119的支持。
马丁Grabois
贝勒医学院
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收稿日期:2017年11月19日
录用日期:2017年11月25日
出版日期:2017年11月27日
©2017 Miura M.这是一篇根据知识共享署名许可条款发布的开放获取文章,该许可允许在任何媒体上不受限制地使用,分发和复制,前提是注明原作者和来源。
Miura M(2017)肾脏康复:现在和未来的观点。物理医学康复2:DOI: 10.15761/ PMRR.1000S1002
筑波工业大学健康科学学院,筑波4-12-7,日本茨城市筑波305-852,电话:+81-29-858-9552;传真:+ 81-29-858-9552
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