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摘要

慢性肾脏疾病(CKD)是一个世界性的公共卫生问题。慢性肾病患者的体力活动和运动耐力较低，久坐的生活方式会增加发病率和死亡率。然而，有一些研究评估非透析CKD患者的定期运动。本文综述了非透析性CKD患者定期运动的重要性和益处。随机对照试验的系统回顾和荟萃分析报告，基于运动的肾脏康复改善了透析患者的有氧能力、肌肉功能、心血管功能、步行能力和生活质量。然而，很少有研究表明，定期运动或运动治疗不仅可以改善非透析CKD患者的身体功能，还可以改善肾功能，降低总死亡率和肾脏替代治疗的风险。动物研究表明，在几种慢性肾病模型中，慢性运动具有肾脏保护作用。运动疗法可能是改善非透析CKD患者肾功能、降低肾脏替代治疗和心血管疾病风险的有效临床策略。

关键字

慢性肾病、康复、运动、心血管疾病、肾保护

介绍

慢性肾脏疾病(CKD)是一个世界性的公共卫生问题。例如，日本有超过32万名患者接受血液透析(HD)，相当于每400人中就有1人。此外，日本CKD患者人数占总人口的13%以上。心血管疾病(CVD)仍然是CKD患者在所有阶段住院和死亡的主要原因，CKD是已知最有效的CVD危险因素之一。CKD合并HD患者合并CVD(如慢性心力衰竭)的死亡率很高，据报道久坐的HD患者的死亡率更高[10]。美国国家肾脏基金会肾脏疾病结局质量倡议(K/DOQI)指南推荐每周大多数时间进行中等强度有氧运动，以预防透析患者的心血管疾病[10]。然而，有关CKD早期阶段的指南仍有待开发并纳入临床实践。值得注意的是，在CKD的早期阶段，缺乏关于定期运动预防CVD的既定指南，因为这些人更有可能死于CVD，而不是进展为肾功能衰竭。因此，本综述关注非透析CKD患者定期运动或运动治疗作为肾脏康复bb0的重要性和益处。

CKD患者的身体能力

缺乏运动是当今公认的主要健康问题。有规律的运动对保持健康和预防慢性疾病很重要，并且越来越被认为是许多长期疾病的有价值的治疗干预措施。

CKD患者的运动耐力降低，随着肾功能的恶化，这种现象变得更加明显。在CKD早期(1-4期)，有氧能力受损的范围为正常值的50% - 80%。在CKD早期阶段也有身体功能受损的报道，自我报告的功能下降在3期[7]左右变得明显。当患者达到5期CKD并开始肾脏替代治疗(RRT)时，身体活动水平约为年龄匹配的久坐健康个体记录的25%[10]。CKD还与较高的残疾患病率相关，老年人(65岁)中有17.6%、24.7%和23.9%报告了日常生活活动困难(ADL)，年轻(20-64岁)无CKD、1期和2期、3期和4期的成年人中分别有6.8%、11.9%和11.0%报告了ADL。

CKD患者身体能力受损的机制尚未完全阐明。虽然贫血[7]和炎症[10]等因素可能起作用，但400米步行时间、下肢运动能力、握力和膝关节伸展力等身体功能受损与肾小球滤过率(GFR)下降有关，与年龄、贫血和合并症[11]无关。在轻中度CKD患者中，肾功能和身体功能之间的关系被认为是通过肌肉力量介导的。此外，在非透析CKD患者中，包括步态速度、起身和行走时间、6分钟步行在内的下肢身体机能严重受损，并与调整bbb后的全因死亡率相关。与死亡率的关联程度与肾功能相似，并且比传统测量的CKD生物标志物更强。身体机能受损会导致生活质量(QOL)下降，久坐的生活方式会进一步加剧这种情况。作为一个强大的心血管危险因素，缺乏运动与CKD患者GFR快速下降的风险增加有关[5,13]。

定期运动对非透析CKD患者的影响

随机对照试验的系统评价和荟萃分析报告了CKD、HD患者或肾移植受者2-5期定期锻炼至少8周的效果[5,14]。41项试验(928名参与者)将运动训练与假运动或不运动进行了比较。总的来说，有氧能力、肌肉功能、心血管功能、步行能力和健康相关生活质量的改善与各种运动干预有关。据报道，有氧运动后肌肉力量在CKD的所有阶段都有显著增加，但阻力运动训练后肌肉力量增加更多。这些有氧能力和肌肉力量的增加是在每周至少进行3次的运动训练后短短3个月观察到的。值得注意的是，在这些研究中收集的数据中，HD患者和有氧运动项目参与者的数据占主导地位。

很少有研究调查运动对人类CKD进展的影响。Castaneda等人对26例低蛋白饮食(0.6 g/kg/天)患者进行了一项为期12周、每周3次的抗阻运动训练的随机研究，结果发现抗阻训练组的GFR较对照组有所增加。Pechter等人对17名患者进行了一项为期12周的基于水的运动干预的非随机研究，报告了蛋白尿和胱抑素C水平的显著下降以及估计GFR (eGFR)的改善趋势。

Baria等人将27例患者(eGFR 27.5±11.6 mL/min)随机分为中心运动组、家庭运动组和对照组，根据呼吸阈值进行有氧运动，每周进行3次，持续12周。两个运动组的平均血压都下降了(中心组:13%，家庭组:10%)，中心组的eGFR增加了3.6±4.6 mL/min。这些参数在对照组中保持不变。

Greenwood等人[18]报道了一项单盲、随机、对照研究，研究了中等强度运动训练对进展性CKD 3-4期非透析患者肾功能和心血管风险指标的影响。在康复组和常规护理组之间观察到eGFR变化率的显着平均差异，康复组表现出较慢的下降。这些结果表明，运动疗法可能是改善非透析CKD患者肾功能的有效临床策略。

Chen等人报道了行走与CKD 3-5期患者的总死亡率和RRT(如HD或肾移植)之间的关联。在中位1.3年的随访期间，共分析了6363例患者。有1341名(21.1%)患者报告步行是他们最常见的运动形式。行走患者总死亡率的发病率密度为2.7 / 100人年，非行走患者为5.4 / 100人年。行走患者RRT的发生率为22 / 100人-年，非行走患者为32.9 / 100人-年。在多变量竞争风险回归中，与患者年龄、肾功能和合并症无关的步行与较低的总死亡率和较低的RRT风险相关。步行调整后的亚分布风险比为0.67(95%可信区间[95% CI]: 0.53-0.84;P<0.001)，总死亡率为0.79 (95% CI: 0.73-0.85;P<0.001)。每周步行1-2次、3-4次、5-6次和7次患者的总死亡率SHRs分别为0.83、0.72、0.42和0.41，每周步行1-2次、3-4次、5-6次和7次患者的RRT的SHRs分别为0.81、0.73、0.57和0.56。 Walking is the most popular form of exercise in patients with CKD and is associated with a lower risk of overall mortality and RRT. The benefit of walking is independent of patients’ age, renal function, and comorbidity.

以运动为基础的心血管疾病心脏康复治疗也能改善心血管疾病合并CKD患者的肾功能。Toyama等人报道，心脏康复12周可显著改善无氧代谢阈值、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平和eGFR。eGFR的变化与无氧代谢阈值和HDL-C的变化呈显著正相关。运动治疗通过改变脂质代谢与CVD合并CKD患者肾功能改善相关。同样，Takaya等人报道，积极参与心脏康复不仅与改善VO峰值有关₂急性心肌梗死合并CKD患者也与脑钠肽和eGFR有关。

运动训练对CKD模型大鼠的影响

有必要考虑运动对肾功能的影响，因为急性运动导致蛋白尿和随后的肾血流量和GFR降低。临床也证实急性运动可降低肾功能。在几种动物模型中，关于慢性运动对肾功能影响的报道很少[22-27]。动物研究结果也表明，定期运动或运动治疗可能对非透析CKD患者具有肾脏保护作用。

首先，在自发性高血压大鼠(SHR) 5/6肾切除术后的残肾模型中，评估中度慢性运动和降压治疗对肾功能的影响，并评估运动和降压治疗对肾功能的影响[22]。慢性跑步机运动(20米/分钟，60分钟/天，5天/周)4周显著减轻蛋白尿和肾小球硬化的进展。血管紧张素转换酶抑制剂依那普利(ENA)和血管紧张素II型1受体阻滞剂氯沙坦(LOS)联合运动均可显著降低血压，并进一步减轻肾小球硬化。运动、抗高血压药物和平均收缩压仍然是蛋白尿的重要预测因素。这些结果表明，运动不会使肾功能恶化，并具有保护肾的作用。此外，在该模型中，抗高血压治疗与运动[22]具有额外的肾保护作用。

其次，我们对5/6肾切除Wistar-Kyoto大鼠[23]进行了为期12周的中高强度慢性运动(20和28米/分钟、60分钟/天、5天/周)对肾脏和外周的影响，以及慢性运动和ENA联合的影响。慢性运动和ENA均能阻断高血压的发展，抑制蛋白尿的增加，降低血清肌酐和血尿素氮，改善肾小球硬化和间质纤维化。此外，中度慢性运动+ENA组肾小球硬化和间质纤维化在所有其他肾切除术组中最低。此外，慢性运动增强了比目鱼肌的毛细血管化，增加了i型纤维的比例。这些结果表明，长期运动和ENA具有肾保护作用。这些研究结果还表明，慢性运动+ENA比单独使用ENA具有更大的肾保护作用，而中度+ENA表现出一些额外的外周影响，没有任何并发症[23]。

第三，在糖尿病肾病大鼠模型(Goto-Kakizaki大鼠)中评估了12周慢性中度运动对肾脏和外周的影响，以及联合运动和LOS[24]的益处。LOS和慢性运动+LOS显著降低收缩压(SBP)。慢性运动、慢性运动+LOS和LOS抑制了蛋白尿的增加。慢性运动组、慢性运动+LOS组和LOS组的肾小球硬化和间质纤维化均有明显改善。慢性运动+LOS组肾小球硬化程度最低，ED-1、a-平滑肌肌动蛋白表达最低，Wilms肿瘤数量最多。运动组的运动耐力、I型纤维的比例和指长伸肌的毛细血管化均大于运动组。这些结果表明，慢性运动和LOS均具有肾脏保护作用，并且慢性运动+LOS比单独LOS具有更大的肾脏保护作用。此外，慢性运动和LOS都可能影响糖尿病肾病模型中的巨噬细胞浸润、系膜激活和足细胞损失。这些结果还表明，运动具有特异性的肾脏保护作用，与收缩压降低无关，可以提高运动耐力，而不会产生任何肾脏并发症。

最后，通过观察Zucker糖尿病性肥胖(ZDF)大鼠[25]肾脏一氧化氮合酶(NOS)、氧化应激和糖基化，评估慢性运动对早期糖尿病肾病的影响。雄性ZDF大鼠进行强制跑步机运动8周(前ZDF)。久坐ZDF (Sed-ZDF)和Zucker lean (Sed-ZL)大鼠作为对照。在ZDF大鼠中，慢性运动通过增加胰岛素分泌、减少白蛋白排泄和正常化肌酐清除率来减轻高血糖。与sd - zl大鼠相比，sd - zdf大鼠肾脏内皮细胞(e)和神经元细胞(n) NOS表达较低，eNOS和nNOS表达均因运动而上调。此外，慢性运动降低了ZDF大鼠肾脏中NADPH氧化酶活性、p47phox表达和α-氧醛(晚期糖基化终产物的前体)水平。此外，形态计量学证据表明，运动对肾脏损伤的影响有所减轻。这些数据表明，运动训练在ZDF大鼠糖尿病肾病早期进展中的肾保护作用，至少在一定程度上可能是由于肾脏NOS表达上调、氧化应激和糖基化应激的抑制。

肾康复

当务之急是提高CKD患者的康复执行率。“日本肾脏康复协会”成立于2011年，旨在评估和推广“肾脏康复”[4]。肾脏康复被定义为“协调的、多方面的干预，旨在优化肾脏患者的身体、心理和社会功能，除了稳定、减缓甚至逆转肾脏恶化的进展，从而降低发病率和死亡率。”肾脏康复包括五个主要组成部分:运动训练、饮食和液体管理、药物和医疗监督、教育、心理和职业咨询。运动疗法是改善非透析CKD患者肾功能和降低RRT风险的有效临床策略。

总结

本文就CKD患者肾脏康复的重要性和疗效进行综述。肾脏康复不仅可以提高CKD患者的生活质量，还可以提高CKD患者的生物学寿命。肾脏康复是一种可行、有效、安全的CKD二级预防策略，为CKD康复新领域提供了一种有前景的模式。未来的随机对照试验应该更多地关注运动训练和康复计划的效果，因为这些对象和运动类型还没有像心血管运动那样被研究得那么多。

资金

这项工作得到了JSPS KAKENHI资助号17H02119的支持。

参考文献

1. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH(2004)大型管理医疗机构慢性肾脏疾病人群的纵向随访和结果。高级实习医师164: 659 - 663。［Crossref］
2. O 'Hare AM, Tawney K, Bacchetti P, Johansen KL(2003)透析治疗中久坐患者生存率降低:透析发病率和死亡率研究波2。我是肾脏病41: 447 - 454。［Crossref］
3. 波顿，张晓明，张晓明，等。(2005)透析患者心血管疾病临床实践指南。我是肾脏病45: S16-S153。［Crossref］
4. Kohzuki M, Ito O(2017)慢性肾脏疾病是心脏康复的新目标。心血管创新与应用2: 387 - 393。［Crossref］
5. Johansen KL, Painter P (2012) CKD患者的运动。我是肾脏病59: 126 - 134。［Crossref］
6. [2008]张建军，张建军，张建军，等。慢性肾脏病患者的生理功能变化。J Nephrol21日:550 - 559。［Crossref］
7. 王晓明，王晓明，王晓明(2004)慢性肾脏疾病和贫血与身体能力的关系:心脏和灵魂研究。我是Soc Nephrol15: 2908 - 2915。［Crossref］
8. Johansen KL, Chertow GM, Ng AV, Mulligan K, Carey S等。(2000)血液透析患者身体活动水平与健康久坐对照。肾脏Int57: 2564 - 2570。［Crossref］
9. Plantinga LC, Johansen K, Crews DC, Shahinian VB, Robinson BM等(2011)美国CKD与残疾的关联。我是肾脏病57: 212 - 227。［Crossref］
10. Nascimento MM, Qureshi AR, Stenvinkel P, Pecoits-Filho R, heimb rger O等。(2004)慢性肾病患者的营养不良和炎症与肺功能受损相关。肾盘移植19日:1823 - 1828。［Crossref］
11. Odden MC, Chertow GM, Fried LF, Newman AB, Connelly S等。(2006)胱抑素C与老年人身体功能的测量——健康、衰老和身体成分(HABC)研究。流行病学杂志164: 1180 - 1189。［Crossref］
12. Roshanravan B, Robinson-Cohen C, Patel KV, Ayers E, Littman AJ等。(2013)慢性肾病患者身体机能与全因死亡率的关系。我是Soc Nephrol24: 822 - 830。［Crossref］
13. Painter P, Roshanravan B(2013)成人慢性肾病患者身体活动和身体功能与临床结局的关系。当前观点:肾小球Hypertens22日:615 - 623。［Crossref］
14. hewe S, Jacobson SH(2014)成人CKD运动训练:系统回顾和荟萃分析。我是肾脏病64: 383 - 393。［Crossref］
版权所有OAT。版权所有
15. (2001)慢性肾功能不全患者抗阻训练对低蛋白饮食代谢的影响。随机对照试验。Ann实习医生135: 965 - 976。［Crossref］
16. Pechter U, Ots M, Mesikepp S, Zilmer K, Kullissaar T，等。(2003)慢性肾病患者水中运动的有益作用。国际康复中心26日:153 - 156。［Crossref］
17. Baria F, Kamimura MA, Aoike DT, Ammirati A, Rocha ML等。(2014)有氧运动对超重慢性肾病患者内脏脂肪影响的随机对照试验。肾盘移植29日:857 - 864。［Crossref］
18. Greenwood SA, Koufaki P, Mercer TH, MacLaughlin HL, Rush R等。(2015)运动训练对CKD患者GFR、血管健康和心肺健康的影响:一项随机对照试验。我是肾脏病65: 425 - 434。［Crossref］
19. 陈红艳，王思敏，梁春春，郭海龙，常春林等。(2014)3-5期CKD患者步行与生存和RRT的关系。临床J . Soc . Nephrol9: 1183 - 1189。［Crossref］
20. Toyama K, Sugiyama S, Oka H, Sumida H, Ogawa H(2010)运动治疗通过改变心血管疾病和慢性肾脏疾病患者的脂质代谢来改善肾功能。心功能杂志56: 142146。［Crossref］
21. Takaya Y, Kumasaka R, Arakawa T, Ohara T, Nakanishi M等。(2014)急性心肌梗死后慢性肾脏疾病患者心脏康复对肾功能的影响。中国保监会J78: 377 - 384。［Crossref］
22. 吴晓明，徐海龙，Kawamura，等。(2001)慢性肾功能衰竭大鼠慢性运动和降压治疗对肾脏的保护作用。J Hypertens19日:1877 - 1882。［Crossref］
23. Kanazawa M, Kawamura T, Li L, Sasaki Y, Matsumoto K，等。(2006)运动和依那普利联合使用可增强肾消融大鼠的肾保护和外周效应。我是Hypertens19日:80 - 86。［Crossref］
24. Tufescu A, Kanazawa M, Ishida A, Lu H, Sasaki Y等。(2008)运动联合氯沙坦增强自发性2型糖尿病肾病大鼠的肾保护和外周效应。J Hypertens26日:312 - 321。［Crossref］
25. Ito D, Ito O, Mori N, Cao P, Suda C等。(2016)慢性跑步运动通过上调一氧化氮合酶和抑制糖基化来缓解Zucker糖尿病大鼠肾病的早期进展。《公共科学图书馆•综合》10: e0138037。［Crossref］
26. Ito D, Ito O, Cao P, Mori N, Suda T等。(2013)运动训练对自发性高血压大鼠肾脏一氧化氮合酶的影响。临床经验，药物物理40: 74 - 82。［Crossref］
27. Ito D, Ito O, Mori N, Suda C, Hao K等。(2013)运动训练上调慢性心力衰竭大鼠肾脏一氧化氮合酶。临床经验，药物物理40: 617 - 625。［Crossref］