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摘要

糖尿病是21种疾病中最大的全球卫生突发事件之一^圣世纪。在其并发症中，糖尿病肾病(DKD)和由DKD进展为终末期肾病(ESRD)的病例数量不断增加。为了预防DKD，除了抗高血压药物，包括抑制ACE或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，体育活动/锻炼的效果已经被评论。没有证据表明高强度运动增加了DKD的进展速度，而且似乎没有必要对DKD患者进行特定的运动限制。美国卫生与公众服务部的美国人体育活动指南建议，18岁以上的成年人每周进行150分钟的中等强度或75分钟的高强度有氧体育活动，或两者相对应的组合。此外，指南建议成年人每周进行2天或2天以上涉及所有主要肌肉群的肌肉增强活动。体育活动确实会给糖尿病患者带来一些潜在的健康风险，包括心脏事件、低血糖和高血糖等急性并发症。在患有2型糖尿病的成年人进行的低和中等强度的活动中，运动诱发不良事件的风险很低。1型糖尿病患者唯一常见的运动引起的不良事件是低血糖。为了防止有氧运动时的低血糖，通常需要额外摄入碳水化合物和/或减少胰岛素。 In future, it is needed to reveal whole mechanisms of the physical activity for DKD, and to establish the exercise training recommendations for DKD.

简介

糖尿病是21种疾病中最大的全球卫生突发事件之一^圣世纪。因为在大多数国家，糖尿病及其并发症是死亡的主要原因。此外，2型糖尿病的发病率在世界范围内不断增加。在2015年，每11个成年人中就有一个患有糖尿病，但到2040年，每10个成年人中就有一个患有糖尿病。在其并发症中，糖尿病肾病(DKD)和由DKD进展为终末期肾病(ESRD)的病例数持续增加，在发达国家约占病例的50%[2]。因此，在接受肾脏替代治疗的患者中，糖尿病是目前最常见的肾脏疾病原因。当然，抗高血压药物，肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂，或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，已被报道可防止DKD的发展和进展[2-9]。但这些药物并不能预防DKD。肾脏疾病进展的严重残留风险仍然存在。此外，生活方式的改变被推荐作为2型糖尿病的主要治疗方法[10,11]，多项研究表明，运动有利于肥胖Zucker大鼠的DKD[12-14]。 However, relatively little is known about the benefits and risks of renal rehabilitation in DKD. So present article discusses the effects and safety of renal rehabilitation in patients with DKD in light of current literature.

肾康复前(运动前健康筛查与评估)

在进行运动计划之前，已经有并发症或某些科目的患者应该进行全面的病史和体检。有冠状动脉疾病(CAD)症状的患者应进行适当的评估，无论其糖尿病状态如何。然而，筛查无症状糖尿病患者冠状动脉疾病的最佳方案尚不清楚。美国糖尿病协会的共识报告《糖尿病患者的冠状动脉疾病筛查》[16]得出结论，不建议进行常规检查。供方应仔细了解糖尿病患者冠状动脉疾病的非典型表现，并评估其他心血管危险因素。医生应评估患者可能禁忌的某些类型的运动或容易受伤的情况，如无法控制的高血压、自主神经病变、周围神经病变、足部病变史和未经治疗的增生性视网膜病变。应考虑患者的年龄和既往体育活动水平[17]。

肾康复

体育活动可以急剧增加尿蛋白的排泄。然而，没有证据表明高强度运动增加了DKD的进展速度，似乎也没有必要对DKD患者进行特定的运动限制[17,18]。美国卫生与公众服务部的美国人体育活动指南[19]建议18岁以上的成年人每周进行150分钟的中等强度或75分钟的高强度有氧体育活动，或两者相等的组合。此外，指南建议成年人每周进行2天或2天以上涉及所有主要肌肉群的肌肉增强活动。该指南建议，65岁以上的成年人或有残疾的人，如果可能的话，应该遵循成人指南，如果不可能的话，尽可能地锻炼身体。最近的证据表明，应该鼓励所有人，包括糖尿病患者，减少久坐的时间(例如，在电脑前工作，看电视)，特别是通过短暂的站立或步行来打破长时间的坐着(90分钟)(表1)[20,21]。

表1。运动训练建议;运动类型、强度、持续时间、频率和进展[21]。

	有氧	电阻	灵活性和平衡性
运动类型	使用大肌肉群的长时间、有节奏的活动(如散步、骑自行车和游泳) 可以连续进行或作为HIIT	阻力机，自由重量，阻力带，和/或体重作为阻力训练	拉伸:静态、动态、其他拉伸;瑜伽 平衡(适用于老年人):练习单腿站立，使用平衡设备的练习，下半身和核心阻力练习，太极
强度	中度到剧烈(主观感受为“中度”到“非常剧烈”)	中等(例如，一项运动重复不超过15次，重复15次)到剧烈(例如，一项运动重复不超过6-8次，重复6-8次)	伸展到紧致或轻微不适的程度 轻到中等强度的平衡练习
持续时间	对于大多数成年糖尿病患者，每周至少150分钟，中等到高强度 对于能够以6英里/小时(9.7公里/小时)稳定跑步25分钟的成年人，每周75分钟的剧烈运动可能提供类似的心脏保护和代谢益处	在训练初期，每次练习至少8-10次，每组重复10-15次，完成1-3组，直到接近疲劳	保持静态拉伸或动态拉伸10-30秒;每个练习重复2-4次 平衡训练可以是任何持续时间
频率	每周3-7天，连续不运动不超过2天	每周至少2天，最好是3天	灵活性:≥2-3天/周 平衡:≥2-3天/周
进展	如果健身是运动的主要目标，并且没有并发症的禁忌，就应该更加强调高强度的有氧运动 HIIT和持续运动训练都是适合大多数糖尿病患者的活动	刚开始的训练强度应该是适度的，每组10-15次，增加重量或阻力，只有在持续超过每组目标重复次数后，才会以较低的重复次数(8-10次)进行 增加阻力后可以增加训练次数，最后增加训练频率	继续进行灵活性和平衡性训练，增加持续时间和/或频率，以便随着时间的推移取得进展

关于肾脏康复的效果，报道了强化生活方式干预(ILI)是否影响肾病的发展。在本报告中，5145名45-76岁的2型糖尿病超重或肥胖患者被随机分配到旨在通过减少热量消耗和增加体育活动实现和保持体重减轻的ILI组或糖尿病支持和教育(DSE)组。ILI的目标是通过减少热量摄入和增加体育活动来实现和保持至少7%的体重减轻。策略包括每天1200到1800千卡的卡路里目标(30%的卡路里来自脂肪，15%来自蛋白质)，膳食替代产品，每周至少175分钟中等强度的体育活动。DSE小组会议的重点是饮食、锻炼和社会支持。结果显示，极高危慢性肾脏疾病(CKD)在ILI组的发病率比DSE组低31%，危险率为0.90例/100人-年，ILI组为0.63例(差值为0.27例/100人-年，危险比和95%置信区间:HR=0.69, 0.55 ~ 0.87)(图1)。这种影响部分归因于体重、HbA1c和血压[11]的降低。如本报告所述，包括运动在内的肾脏康复的有效性可能被提出。

图1所示。治疗组极高危CKD的累积发生率至第10年。10年后的观测资料太少，无法进行可靠的估计。DSE是糖尿病支持和教育小组，ILI是生活方式强化干预小组。显示了自随机化以来偶数年开始时处于危险中的人数。风险比(ILI vs. DSE)为0.69,95%置信区间= 0.55 ~ 0.87,p=0.002。

肾脏康复期间及康复后的风险管理

体育活动确实会给糖尿病患者带来一些潜在的健康风险，包括心脏事件、低血糖和高血糖等急性并发症。在患有2型糖尿病的成年人进行的低和中等强度的活动中，运动诱发不良事件的风险很低。在1型糖尿病患者(任何年龄)中，唯一常见的运动引起的不良事件是低血糖。对身体活动的血糖变化反应[22]使得统一的食物摄入管理和胰岛素剂量的建议变得困难。为了防止低血糖在长时间的(≧30分钟)，主要是有氧运动，额外的碳水化合物摄入和/或减少胰岛素通常是必要的。对于在循环胰岛素水平较低时(即空腹或基础条件下)进行持续30~60分钟的低至中等强度有氧运动，10~15克碳水化合物可预防低血糖[23]。对于相对高胰岛素血症(注射胰岛素后)的活动，每小时运动可能需要30~60克碳水化合物[24]，这与[25]或非[26]型糖尿病运动员优化表现所需的碳水化合物摄入量相似。如表2所示，1型糖尿病患者在进行运动前应检查血糖浓度。运动前血糖的目标范围应该在90到250毫克/分升(5.0到13.9 mmol/升)之间。所需的碳水化合物摄入量将随胰岛素方案、运动时间、活动类型和更多的[28]而变化，但它也将取决于起始血糖水平[21]。

表2。建议碳水化合物摄入量或其他基于血糖水平的运动开始[21]。

运动前血糖	碳水化合物摄入或其他行为
参考例句:依据指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针指针。	在开始运动前摄入15-30克快速作用碳水化合物，这取决于个人的大小和预期的活动;一些持续时间较短(小于24小时30分钟)或强度非常高的活动(举重训练、间歇训练等)可能不需要额外摄入碳水化合物。 对于中等强度的长时间活动，根据血糖测试结果，根据需要额外摄入碳水化合物(每小时运动0.5-1.0克/公斤体重)。
90-150 mg/dL (5.0-8.3 mmol/L)	在大多数运动开始时开始摄入碳水化合物(每小时运动约0.5-1.0克/公斤体重)，这取决于运动类型和活性胰岛素的量。
150-250 mg/dL (8.3-13.9 mmol/L)	开始运动，并推迟碳水化合物的摄入，直到血糖水平达到依据依据的小于150mg /dL(依据依据的小于8.3 mmol/L)。
250-350 mg/dL (13.9-19.4 mmol/L)	检测酮类物质。如果体内有中等到大量的酮，就不要做任何运动 开始轻度到中等强度的运动。高强度运动可能会加重高血糖，应推迟到血糖水平小于250mg /dL时进行。
≥350 mg/dL(≥19.4 mmol/L)	检测酮类物质。如果体内有中度到大量的酮，就不要进行任何锻炼。 如果酮是阴性(或微量)，考虑在运动前进行保守的胰岛素校正(例如，50%校正)，这取决于活跃的胰岛素状态。 开始中中度运动，避免剧烈运动，直到血糖水平下降。

改编自Zaharieva和Riddell[27]。

一个需要解决的问题

针对糖尿病的运动训练建议已有多篇报道[15,17,21]。然而，针对DKD的运动疗法还没有建立起来，因此，运动疗法对DKD的治疗存在局限性。此外，身体活动对DKD的作用机制尚未完全阐明[12-14]。因此，在不久的将来，有必要揭示抗压拳的整体运动机制，并建立抗压拳的运动训练建议。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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