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摘要

限制性心肌病是一种以限制性心室充盈为特征的心肌疾病。它是世界卫生组织除扩张型和肥厚型心肌病外最初分类的三种表型之一。在这三种表型中，它是最不常见的，但预后不好，有记录的心源性猝死率最高。研究RCM的临床试验有不同的发现。这是由于目前的心肌病分类系统基于形态学和结构的改变，而不是基于病因。这种分类造成了病因异质性，需要结合多种方法进行确诊，也需要复杂的临床管理方法，缺乏标准化的指导方针，很大程度上依赖于标准的心力衰竭治疗。因此，本文综述了目前的研究证据，以全面了解RCM的临床状况，包括其诊断和临床管理。

关键字

限制性心肌病，心肌障碍，限制性心室充盈

介绍

限制性心肌病(RCM)是最不常见的心肌病表型，其确切定义、流行病学和诊断标准存在争议。如果不及时治疗，这种疾病最终可能导致心力衰竭。本文综述了现有的基于研究的证据，以提供对RCM、其流行病学、诊断和临床管理的全面临床认识。文章分为描述、分类、流行病学、临床表现、预后、死亡原因、病理生理学、病因学、鉴别诊断和临床处理十个主要部分。文章最后对所讨论的要点作了简明的总结。

描述

RCM的历史背景

直到20世纪90年代初，原发性心肌病的分类依赖于结构和功能异常，主要分为三大类:扩张型、肥厚型和限制性心肌病[1-3]。世界卫生组织(WHO)和国际心脏病学会联合会(ISFC)工作组在1996年又增加了两个类别:心律失常性右室心肌病和未分类心肌病，并根据基本病因将RCM分为原发性和继发性两种类型[4]。与其他形式的心肌病(扩张型、肥厚型和右心室)不同，RCM的分类主要基于功能标准[5]。然而，由于许多解剖异常可导致限制性心室充盈，因此使用功能标准对RCM进行明确诊断仍然具有挑战性[6]。世界卫生组织进一步提出，无心室扩张或肥厚的心房扩张作为鉴别RCM的一个特征性形态学特征，但这些特征是非特异性的。引起充盈压力升高从而导致心房增大的心内膜改变的病理生理机制尚不清楚，目前仍在进行研究[6]。

RCM的临床定义

由于缺乏明确的异常形态学特征，RCM的统一临床定义仍然是一个挑战。原发性心肌病的两个最常见的定义依赖于左心室(LV)的形态学。扩张型心肌病定义为左室伸展和变薄(扩张)，壁功能正常，左室功能受损;肥厚型心肌病定义为左室壁增厚(肥大)，左室容量降低[6]。WHO和ISFC工作组建议的RCM定义依赖于血流动力学改变(限制性心室充盈)而不是异常形态学特征。他们将RCM定义为一种心肌疾病，其特征是心室充盈受损，但单侧或双侧心室舒张容量正常或降低。在疾病的早期阶段，收缩功能正常，取决于潜在的病因，壁厚可能正常或增加[4]。

同样，心脏疾病文献中提出的RCM的其他临床定义也主要依赖于基于超声心动图结果的血流动力学改变。Ammash等[6]将原发性RCM定义为一种心肌疾病，以超声心动图定义的非扩张、非肥厚心室为标志，伴有双房增大，不能用缺血性、瓣瓣性、高血压、炎症性或浸润性心脏疾病来解释[6]。RCM也被定义为以心室硬化导致舒张充盈受损但收缩功能保留为特征的心肌疾病[7]。

RCM的分类

RCM的分类完全基于潜在的病因。主要分为初级RCM和次级RCM。

主/特发性RCM

原发性RCM被称为经典或非浸润性RCM，特发性RCM的定义是在没有可识别的心肌异常组织学特征的情况下存在血流动力学异常[8,9]。特发性RCM患者可能伴有或不伴有左室壁肥大，但在大多数病例(57%)中，他们表现为家族(遗传性)形式的RCM[10]。特发性RCM伴左室壁肥大，其显微特征与肥厚性心肌病相似，但在同一遗传疾病中表现出不同的表型表达[10]。另一方面，特发性RCM的家族性形式提示通常与远端骨骼肌病相关的遗传异常的病因[11,12]。Fitzpatrick等人报道了一个意大利家族五代的常染色体显性RCM合并房室传导阻滞和骨骼肌病，症状表现在40多岁[13]。特发性RCM患者心脏重量轻至中度增加，双房增大，心房附件血栓形成，心室腔大小和壁厚正常，收缩功能减少/正常，心内膜纤维化斑片状[9]。

辅助RCM

影响心脏的潜在心脏或全身疾病可能导致限制性血流动力学诱导RCM。临床实践中可能导致RCM的全身性疾病分为心肌和心内膜疾病，它们产生的各种表型统称为限制性心肌病[5,9](表1)。

表1:限制性心肌病的分类[5,7,9]。

主类别	子范畴	特定的障碍
心肌	渗透性的	心脏淀粉样变性
		结节病
		Haemosiderosis
	存储疾病	血色沉着病
		Fabry疾病
		糖原贮藏病
Endomyocardial		Endomyocardial纤维化
		辐射
		蒽环类药物的毒性作用

然而，由于已经确定了心脏淀粉样变性和心内膜疾病的病因和特定病理过程，因此由此产生的RCM被归类为继发性RCM。继发性RCM也可能发生在扩张型心肌病、肥厚型心肌病、高血压、瓣膜病和缺血性心脏疾病的晚期[6]。

浸润性心脏疾病引起的RCM

浸润性心脏异常是继发性RCM的常见病因之一。临床常遇到的浸润性心脏疾病有心脏淀粉样变、心脏结节病和血黄素病。其他罕见的心脏疾病还有戈谢病、赫勒病和脂肪浸润[9]。

心脏淀粉样变性心脏淀粉样变是临床实践中最常见的RCM原因，在许多描述RCM的研究中经常被引用。淀粉样变累及心脏可引起左室舒张期功能障碍，而在轻度扩张型心肌病中，可引起左室舒张期和收缩期功能障碍。在晚期，心房间质浸润导致心肌变得坚硬、有弹性和不柔顺[5]。另一方面，系统性淀粉样变性是一种蛋白质代谢功能障碍，异常的细胞外蛋白质沉积在器官和组织中，可能导致心力衰竭，是发病率和死亡率的主要原因[14]。然而，人类有不同形式的淀粉样变性，并不是所有的淀粉样变性都会导致限制性心室充盈。包括原发性、继发性、遗传性和年龄相关性淀粉样变性(表2)。

表2:心脏淀粉样变的形式[5]。

淀粉样变的形式	主要特点
原发性淀粉样变	常见心脏受累
继发性淀粉样变	罕见的心脏受累
遗传性淀粉样变	通常为常染色体显性遗传
与年龄相关的淀粉样变	老年性/心房

在原发性淀粉样变性中，累及心脏更为常见。它是一种由浆细胞产生免疫球蛋白轻链引起的疾病，通常由多发性骨髓瘤引起。另一方面，继发性淀粉样变性是由于免疫球蛋白以外的异常细胞外蛋白的产生。继发性淀粉样变可能是家族性的、老年性的或慢性炎症过程的结果。在原发性和继发性淀粉样变性中，由于间质浸润性沉积物取代正常心肌收缩因子而引起的组织损伤导致限制性血流动力学[15]。淀粉样变性也可以遗传，定义为血浆蛋白(白蛋白前)的遗传变异，通常以常染色体显性方式遗传。遗传性淀粉样变性可引起心室充盈异常，但无临床证据[16,17]。淀粉样变性的最终形式与年龄有关，在>80岁的人群中，25%为老年性淀粉样变性，在>90岁的人群中，90%为心房性淀粉样变性[5]。它是由心房淀粉样蛋白沉积引起的。沉积物中含有房利钠肽和淀粉样蛋白P成分。 It is common among the elderly and patients with chronic heart diseases such as congenital and rheumatic heart diseases [18].

心脏结节病

有越来越多的认识到心脏累及结节病患者。这种疾病是全身性的，引起间质性炎症，导致舒张功能受损，但最初的收缩功能保留[19]。在晚期，损伤和纤维化可导致收缩功能障碍，心肌累及全身心肌可导致亚临床心功能障碍[20,21]。虽然这种疾病有不同的病程，但在一些无症状的患者中可迅速进展至死亡或引起房室传导阻滞[9]。心脏结节病的病因尚不清楚，但已经提出了许多感染因素，如微生物气溶胶和环境暴露，如杀虫剂[22]。由于对遗传危险因素的免疫反应，遗传危险因素也被认为是疾病发展的原因[23]。

Haemosiderosis

血黄素病是一种浸润性心脏疾病，可导致限制性心室充盈引起的铁超载。有两种临床情况可能导致铁超载。第一种情况是遗传性血色素沉着症，由血浆中铁含量超过转铁蛋白造铁能力和正常的红细胞生成引起。铁沉积发生在肝实质细胞、心肌细胞等内分泌组织中[5]。第二种临床情况是由于红细胞分解代谢增加引起的铁超载，例如输血铁超载。最初，铁在网状内皮巨噬细胞中积累，然后铁溢出到肝脏和心脏的实质细胞。铁沉积在组织上导致组织损伤和纤维化。沉积在心肌细胞上导致心肌纤维化和心室功能受损，导致限制性或扩张性心肌病[5]。

贮藏病引起的RCM

继发性RCM也可归类为由贮藏性疾病如血色素沉着症、法布里病和糖原贮藏病发展而来的RCM[5,7]。

Haemochromatosis血色素沉着病是一种少见的疾病，以肝硬化、糖尿病、皮肤变色、内分泌衰竭、心力衰竭和病态为特征。这种疾病的遗传形式是由至少四个与铁代谢相关的基因在常染色体隐性遗传中发生孟德尔模式的遗传突变引起的[5]。这种疾病会导致铁吸收的异常调节，导致全身铁超载，并对包括心脏在内的多个器官的组织造成继发性损伤。该疾病的临床症状是由于肠细胞和巨噬细胞产生铁异常，导致心脏实质细胞进行性铁沉积，随后限制性心室充盈，红细胞生成正常[24]。

Fabry疾病：法布里病是一种由编码溶酶体α -半乳糖苷酶A (GLA)的基因突变引起的x连锁溶酶体储存障碍(LSD)。α -半乳糖苷酶缺乏会破坏鞘糖脂代谢，导致鞘糖脂在包括心脏在内的各个器官的溶酶体内积聚和沉积，具有显著的发病率和死亡率[25]。法布里病患者可能在晚年出现限制性心肌病，男性完全表达，女性不完全表达[7,26]。法布里病的超声心动图或RCM表现为左室肥大、正常适度舒张充盈异常和瓣膜增厚[27-29]，但心室壁增厚非常罕见[30]。

糖原贮藏病:糖原蓄积病是指以糖原沉积在组织上为特征的一组先天性遗传性疾病[31,32]。它是由肝糖原磷酸化酶等用于分解糖原的酶异常或缺乏导致糖原在组织中积累和沉积而引起的[33]。该病可导致神经肌肉缺损、肝肾功能和中枢神经系统异常以及限制性心肌病[31]。

心内膜肌纤维化所致RCM

心内膜纤维化是RCM的继发原因。这种疾病在心内膜表面产生斑片状纤维化，并渗入心肌。心内膜纤维化增加心脏僵硬，导致顺应性降低，最终限制血流动力学。它导致传导速度降低，激活模式受损，并提供基底诱导破波和再入[5]。这种疾病主要影响左右心室尖顶，有时通过累及乳头肌而累及房室瓣膜，引起三尖瓣和二尖瓣反流。心室僵硬和房室瓣膜反流导致心房扩大[32]。

流行病学

由于缺乏基于人群的流行病学研究，RCM在普通人群中的确切患病率和发病率仍不明确。然而，针对不同人群的特定样本进行的小型研究表明，RCM是最不常见的心肌病[8]。在西方国家，RCM占心肌病的比例不到5%，但在某些人群中患病率有所不同[34]。这种疾病可能在世界范围内零星发生，但在心内膜肌纤维化背景下的RCM在赤道非洲、印度部分地区、亚洲以及南美洲和中美洲是地方性的。在赤道非洲，它是心力衰竭的常见原因，占心脏死亡的15-25%[35]。在儿童中，RCM是最不常见的心肌病形式，占确诊心肌病的2.5-5.0%。两项小型研究报告称，女童的患病率低于百万分之一，且女童发病率高于男童[36,37]。据报道，诊断时的平均年龄在5至6岁之间。有心肌病家族史的儿童患心肌病的可能性是其他家庭的三倍[8]。RCM在普通人群中的患病率和发病率尚不明确，因此需要开展基于人群的流行病学研究，以确定该疾病在全球和不同患者群体中的确切分布

临床表现

临床表现

由于RCM是一种罕见的心肌病，缺乏早期筛查指标，因此缺乏完整的大规模研究来调查和确定RCM的临床病程。然而，小规模研究表明，在大多数情况下，RCM患者的临床表现是心脏衰竭症状，收缩功能正常[38-40]。患者可能出现呼吸困难、疲劳、第三种可识别的心音、肺水肿和瓣膜功能不全引起的心脏杂音。他们的心脏大小可能正常或增大，但以右心衰为主要特征，如JVP升高、明显的x/y下降、肝功能紊乱、水肿和腹水[38]。约四分之三的RCM患者可发生心房颤动[40]。RCM表型的临床表现与缩窄性心包炎具有惊人的相似性，这给诊断带来了挑战。缩窄性心包炎是由心包增厚和钙化引起的，临床上通过外科手术治疗[39]。

症状

RCM的临床表现是不均匀的，可能随患者的年龄而变化。在疾病晚期，成人患者可出现心肺症状[7]。他们可能主诉有阵发性夜间呼吸困难、疲劳、运动不耐受和矫形呼吸。患有心力衰竭的RCM患者可能会出现双侧下肢水肿和右上腹疼痛，偶尔出现腹部不适或肝脏压痛。由于心肌对小血管的压迫，心肌淀粉样变的RCM很少引起类似心肌缺血的心绞痛样胸痛。部分患者可因rcm诱发心房颤动或室上性心律失常而出现心悸[41]。大约三分之一的RCM患者可能患有血栓栓塞并发症，特别是由肢体血栓引起的肺栓塞。在心房颤动的情况下，患者可能表现为左心房凝块和全身栓塞的症状[7]。

在儿童中，RCM的初始症状是不相关的心脏问题。他们经常出现肺部相关问题，如反复感染或哮喘，但当胸部x光片显示心脏过大时，他们会去看心脏病专家[7]。对于腹水、肝肿大和水肿等其他身体检查结果，胃肠病学家首先检查以排除胃肠道病因，然后根据其他心脏体征(如异常心音、心力衰竭或昏厥)转诊给心脏病专家。在一些患者中，猝死是一个不幸的临床终点，也是RCM的症状[39]。儿科典型的RCM症状是不活泼、疲劳和晕厥[42,43]。然而，关于儿童RCM临床表现的研究主要是病例研究或病例系列，不能准确描述儿科人群的一般体征和症状[44]。

预后

预后状况

RCM在所有心肌病中预后最差。由此产生的限制性血流动力学常常导致心力衰竭和肺动脉高压的发展[45]。RCM的心源性猝死率最高，据报道，第2年和第5年的死亡率分别为50%和70%[45]。在心脏淀粉样变性的情况下，RCM的预后因病因而异，预后较差[45]。RCM与心血管疾病的药物耐受性差有关，有时与心脏移植有关，而对于其他形式的心肌病，如扩张型和肥厚型心肌病，RCM具有良好的长期预后[46]。然而，最近在RCM诊断和及时的临床治疗方面取得的进展预示着良好的预后[47]。

在儿科患者中，长期预后因诊断时的症状或肺动脉高压情况而异[38,45]。在诊断为RCM的儿童中，包括接受过心脏移植的儿童，约有20%发生血栓栓塞事件，两年生存率为25%至70%[47]。不可逆性肺动脉高压是小儿预后不良的主要危险因素。为了获得良好的预后，由于获得供体心脏的时间不确定，建议尽早考虑心脏移植以优化生存率。此外，由儿科心力衰竭、心律失常、心肌病和心脏移植专业的心脏病专家密切监测儿科患者，以确保对预后不良的反应[48]。

预测预后的因素

预后预测因子是指用于评估疾病进展或药物治疗效果的临床指标。年龄是影响RCM预后的重要因素。儿科患者预后较差，第二年生存率为50%[38]。腹水、心律异常、血栓栓塞事件或进行性肺动脉高压提示儿科预后不良[44,49]。由于心功能的进行性恶化，成人RCM患者的预后也很差。他们通常经历长期的心力衰竭和与心源性肝硬化和血栓栓塞事件相关的并发症。药物治疗难治性是成人患者因低心输出量导致死亡的预后不良的另一个指标[47]。一般来说，晕厥是所有RCM患者预后的预测指标，提示疾病进展或临床结果较差，报告4个月内死亡[50]。浸润性和纤维化性心脏疾病的RCM预后比特发性RCM差[51]。然而，特发性RCM患者出现全身和肺静脉充血、房颤提示预后较差，尤其是年龄在70岁及以上且NYHA分级较高的男性[6,36]。 Hemodynamic features especially the extent of elevation of left atrial to aortic root dimension ratio defined by echocardiographic findings at presentation is a strong predictor of poor prognosis. Myocardial contraction fraction, defines as the ratio of stroke volume to left ventricular myocardial volume, is a new prognosis marker with better clinical significance than ventricular ejection fraction in RCM caused by infiltrative disorders [36]. Others predictors of prognosis are the extent of elevation in end-diastolic and pulmonary capillary wedge pressures [42].

死亡原因

RCM是导致死亡的重要原因。其标志是限制性生理，71.2%的患者与死亡或心脏移植相关，住院率增加3.5倍，死亡或流产性心源性猝死风险增加3.8倍，死亡或心力衰竭风险增加5.7倍[52]。在大多数情况下，RCM患者的死亡发生在慢性心脏疾病和相关并发症的心脏性猝死或充血性心力衰竭，但根本原因尚不清楚，需要进一步探索。然而，缺血、心律失常和心力衰竭被怀疑可能是RCM患者死亡的潜在原因[53]。

心肌缺血

心肌缺血，定义为心肌血液和氧气供应不足，是RCM患者心源性猝死的潜在原因之一。一项对5例心源性猝死患儿的研究表明心肌缺血与心源性猝死之间存在相关性。5例患者均有晕厥、心绞痛的征象，缺血性心电图显示ST段抑制，但无心力衰竭征象。此外，四颗心脏的尸检分析显示急性/慢性缺血影响乳头肌和心内膜下[44]。另一项研究也报道了类似的结果[54]，在15例心源性猝死患者中发现了心肌缺血的迹象，但没有心衰的迹象。然而，另外两项RCM研究[55,56]观察到SCD患者出现晕厥、胸痛和ST段压抑，但没有发现任何组织学证据表明缺血是死亡的潜在原因[55,56]。虽然心肌缺血可能发生在RCM患者中，但目前的证据还不确定它是否是这些患者心源性猝死的潜在原因，这表明需要对SCD患者进行进一步的尸检研究或冠状动脉微循环研究，以确定缺血在RCM进展和死亡中的作用。

室性心律失常

室性心律失常，定义为心律或心率异常，可能太快(心动过速)、太慢(心动过缓)或不规则，起源于心脏底部腔室，是与心源性猝死相关的心脏疾病的广泛研究机制[57,58]。肌丝钙敏感性升高被认为是诱发致命性室性心律失常的独立危险因素[59,60]。引起RCM的突变与心肌钙敏感性升高有关，增加了遗传/家族性RCM患者致死性室性心律失常的易感性[61]。然而，6项研究[6,44,49,62,63]观察到几乎所有(99%)RCM患者的心电图(ECG)异常，但只有15%至30%的患者有心律失常。这六项研究表明，心房颤动/扑动是临床实践中最常见的心电图异常原因，而心脏传导阻滞、心动过缓和致命性室性心律失常则较为罕见。目前基于研究的证据尚不清楚室性心律失常在RCM患者SCD死亡中的作用，因为缺血是心律失常的可能原因之一[53,58,59]。

心脏衰竭

心衰导致的死亡是RCM患者的常见结局，在家族性RCM中，由于编码肌瘤蛋白的基因突变，在心脏疾病或全身性疾病的情况下，这种情况比其他形式的RCM更为严重[9,43,49,64]。然而，由于缺乏大规模研究，心衰在RCM临床进展中的确切作用尚不清楚[53]。目前的证据来自儿童和成人RCM患者的几个病例报告。RCM的发病通常是无症状的RCM相关的心室再充血模式，但伴有轻微的心房扩大，并以呼吸困难、运动不耐和晕厥等症状发展[65-68]。随着时间的推移，症状加重，包括加重舒张功能损害和心房扩大，最终导致致命的心力衰竭或心源性猝死。然而，在整个RCM进展过程中，舒张功能不全并保留收缩功能是否会发展为充血性心力衰竭，尚无确凿的证据。因此，有必要进一步研究终末期RCM收缩功能障碍的潜在原因[37,69]。

病理生理学

RCM是一种心肌疾病，由心肌硬度增加引起心室压力增加，心室容积小幅增加引起。心室充盈在舒张期早期加强，在快速充盈期结束时终止，心室压力描记显示与缩窄性心包炎相似的舒张期下降/平台型特征[70]。RCM患者表现为舒张期僵硬度增加，导致心室充盈减少和心输出量减少。在临床早期，RCM患者的收缩功能得以保留，在浸润性心脏疾病(如淀粉样变性和结节病)的情况下，RCM的壁厚可能会增加，但不像肥厚性RCM患者那样明显[71]。

随着RCM的进展，可能会出现可变的收缩功能障碍，并伴有心输出量减少的症状，包括疲劳和嗜睡。心室压升高可引起肺部和全身充血。在RCM同时影响左心室(LV)和/或右心室(RV)的情况下，可能会出现左侧或右侧心力衰竭的症状。部分患者完全性心脏传导阻滞是由心房结或房室结的心内膜纤维化引起的[5,6]。病理结果进一步将RCM分为两种形式。第一种是闭塞性RCM，定义为充满血栓的心室。这是一种非常罕见的疾病，发生在RCM终末期，以心内膜心肌纤维化延伸至房室瓣膜引起反流[6]。第二种RCM形式是非闭塞性的，定义为无血栓的进行性心肌纤维化，缺乏特定的组织病理学改变[71]。

病因

RCM的病因可分为两种:遗传性和非遗传性。RCM的形式根据其潜在病因而得名[72]。

遗传病因

具有完全外显率的常染色体显性遗传模式的遗传病因已被证明是特发性RCM的原因之一，在所有报道的RCM事件中，有30%[45]。遗传病因是编码肌节收缩蛋白的基因突变:肌钙蛋白T、α-心脏肌动蛋白和β-肌球蛋白重链[65,73]。参与心肌收缩的肌节蛋白成分有肌动蛋白(细丝)和肌凝蛋白(粗丝)。肌动蛋白和肌凝蛋白相互滑动，引起收缩和力量发展。这种运动在钙环境下受到调节，肌钙蛋白复合物和原肌球蛋白的活性位于肌动蛋白上[74]。肌凝蛋白轻链和肌凝蛋白结合蛋白也参与心脏收缩调节。编码各种肌节蛋白的基因突变破坏了这些蛋白尤其是肌原纤维蛋白的完整性，从而诱发某些形式的心肌病——限制性、扩张性和肥厚性心肌病[75,76]。

对患有RCM的个体和家族进行突变筛查发现，编码肉瘤蛋白、细胞骨架蛋白和z线相关蛋白的基因发生了几种突变[77]。这些突变包括心脏肌动蛋白基因的错义突变，β-肌球蛋白基因重链的两种不同的错义突变，心脏肌钙蛋白T的7个错义突变和2个缺失导致了帧移突变和缺失[65-67,78,79]。基因突变筛查，尤其是肌原纤维蛋白突变，被广泛接受为一种诊断RCM和对有发生特发性RCM风险的家庭成员进行分层的方法[53]。

DES基因突变也与家族性RCM的遗传病因有关[80,81]。Desmin是一种连接肌原纤维并将其固定在肌节蛋白上的中间丝蛋白[80]。粘连蛋白相关的肌病是罕见的，引起粘连蛋白的胞浆内积聚。desmin (DES)基因或β -晶体蛋白(CRYAB)的四种突变导致desmin的积累和破坏，导致以房室传导异常和骨骼肌病为特征的RCM的发展[81]。

非遗传病因

非遗传病因是指在局部或全身性疾病背景下发生的RCM。继发性RCM的主要病因是浸润性、蓄积性和炎症性疾病(图1)。

图1: RCM的非遗传病因[7]。

RCM的主要非遗传病因分为蓄积性疾病、炎症性疾病和浸润性疾病。

继发性或非遗传性RCM发生在全身性心脏疾病的背景下。与仅影响心肌的原发性RCM不同，继发性RCM影响心肌和心内膜。全身性心脏疾病引起蛋白质物质在心脏组织的积聚和沉积，损害心脏收缩能力[53]。储存障碍，血色素沉着症，引起铁的积累和沉积，溶酶体储存障碍或法布里病引起鞘糖脂的积累，而糖原储存疾病引起糖原在心脏组织上的积累。浸润性心脏疾病，淀粉样变性，引起淀粉样蛋白沉积，而结节病通过非干酪化肉芽肿引起的节律紊乱诱导RCM。辐射、心内膜纤维化和Loeffler病也可通过纤维化组织或内皮细胞损伤及随后的微血管功能障碍引起RCM[7,53]。

鉴别诊断

RCM患者通常表现出不同的临床体征和症状，这使得明确诊断具有挑战性[53]。一些患者无症状，直到基于RCM家族史或引起RCM怀疑的症状进行医学检查时才意识到任何心脏异常[51]。根据ECS和AHA, RCM的诊断工作应包括多种方法，以达到确诊。常见的诊断方法包括体格检查、超声心动图、心电图、心导管穿刺和心内膜活检。鉴别诊断的目的是将RCM与其他有类似症状的心脏疾病，特别是缩窄性心包炎区分开来。其他心脏疾病包括转移、类癌、辐射和缩窄性心包填塞，均提示或增加RCM的怀疑[9](表3)。

表3:诊断方法及其结果引起对RCM的怀疑[9]。

诊断方法	结果引起对RCM的怀疑
体格检查	Kussmaul征，尖顶冲激明显，S3有，S4少见，返流性杂音。
心电描记法	低电压(淀粉样变)，假性梗死，左轴偏移，心房颤动，传导障碍。
超声心动图	壁厚增加，心瓣膜增厚，颗粒状波光(常见于淀粉样变性)
多普勒超声心动图	右室/左室速度降低，肝静脉舒张期血流增强，二尖瓣和三尖瓣反流
心导管检查	LVEDP > 5mmhg大于RVEDP或相同
Endomyocardial活组织检查	揭示RCM的具体原因
CT / MRI	显示正常心包，以区分RCM与缩窄性心包炎(心包扩大)。

CT:计算机断层扫描，LV:左心室，LVEDP:左心室舒张末期压，MRI:磁共振成像，RV:右心室，RVEDP:右心室舒张末期压

体格检查

体格检查寻找心脏外的体征、全身性疾病的症状和表现，如淀粉样变性、结节病或血色素沉着症，这些提示RCM的继发原因。体格检查特别关注评估心血管或呼吸系统的体征和症状[72,82]。RCM的一般体征和症状包括腹水、下肢水肿、肝脏肿大和搏动，这可能会引起疼痛。一些患者可能会经历心脏恶病质(心脏病引起的体重减轻)。眼眶周围紫癜和大舌裂等全身性表现提示淀粉样变背景下的RCM[82]。成人RCM患者的常见体征包括呼吸困难、矫形呼吸、水肿、心悸、疲劳和胸痛。对于儿科患者，转诊到心脏病专家的常见体征是肺相关、反流杂音、疾驰律动、P2大声、腹水、水肿和肝肿大，而晕厥、心悸和胸痛是罕见的[6,50]。

实验室测试

实验室检查进一步有助于发现RCM的继发原因或鉴别RCM与缩窄性心包炎。外周血涂片检测全血细胞计数，发现嗜酸性粒细胞增多可能是潜在病因[9]。在选定的情况下，进行血气分析(测量和监测缺氧)、血清电解质、肌酐水平、血尿素氮和肝功能测试的实验室测试。在血色素沉着引起的RCM中，血清铁浓度、总铁结合能力饱和度和铁蛋白水平升高[5]。评估血清脑钠肽(BNP)水平应被视为RCM与缩窄性心包炎的鉴别指标。在RCM中，BNP水平升高，而在缩窄性心包炎中，BNP水平几乎正常[83]。

心电描记法

心电图(ECG)评估电/传导异常。其结果取决于RCM的分期或进行的特定诊断测试。99%的RCM患者，尤其是特发性RCM患者，心电图表现异常，但模式差异很大[53]。最常见的心电图异常是高双相P波，ST-T波异常，左/右心房扩大，但非特异性。少数RCM患者(少于10%)，尤其是继发于淀粉样变性的RCM，心电图表现可能正常或ST-T波显示非特异性改变[84]。假性梗死在心肌浸润、缺血或梗死的RCM中很常见[41]。心律失常经常在心电图中被诊断出来，74%的RCM患者表现为心房颤动。此外，病例报告发现，特发性RCM患者的Torsades沉积和明显的ST抑制与缺血相似[85]。

超声心动图

RCM患者的典型超声心动图表现包括心房增大。LVEDD/LVED正常/降低，心室壁厚度正常，限制性充盈模式和收缩功能正常[53](图2)。

图2:RCM患者的典型回声表现[53]。

HCM患者的典型超声心动图表现为心房增大，LVEDD/LVED正常或降低，左室厚度正常，E/A比值定义限制性充盈模式，左室分数缩短定义收缩功能正常。

标准超声心动图的可用性和实用性是推荐RCM主要诊断成像方式的基础[86]。非浸润性RCM(特发性或继发于炎症性心脏疾病的RCM)的回声表现为无扩张、无肥厚、正常收缩的左室和较大的心房扩张。在浸润性RCM(继发于淀粉样变性、结节病和糖原蓄积性疾病)中，超声检查显示左室壁厚度增加，心房内增厚，心室腔正常/缩小，这是由淀粉样蛋白沉积在心肌上引起的。淀粉样变性继发的RCM可在左心房发生血栓[87]。其他常见的回声表现包括双心房扩张、心瓣膜增厚、心包积液和射血分数保留，直至终末期RCM[86]。

多普勒超声心动图显示舒张功能受限，浸润性RCM的舒张功能受限先于左室射血分数降低。在继发于淀粉样变性的RCM中，舒张功能障碍与壁增厚程度相关。初始心室舒张充盈(E)、减速时间和心房充盈(A)的减少导致二尖瓣流入速度的高E/A比。舒张期血流和呼吸的差异有助于RCM合并缩窄性心包炎的鉴别诊断[86,87]。图3显示了RCM患者的回声表现(A)二维心尖4室视图显示中度右心房和严重增大的左心房，(B)脉冲多普勒二尖瓣流入图显示高E/A波速比[44]。

图3:RCM患者的回声表现[44]。

RCM的回声特征。(A)相对于正常双心室大小和厚度，二维图像(心尖4室视图)显示中度右心房和重度左心房增大。(B)脉冲多普勒二尖瓣流入模式与限制性生理一致，显示出快速的E波减速阶段，高E/A波速比和缩短的等容松弛时间。LA为左心房;LV，左心室;RA，右心房;RV，右心室。

除标准多普勒外，脉冲波组织多普勒还提供心肌速度梯度信息，用于测量心肌收缩和舒张，特别是用于区分RCM和缩窄性心包炎[88]。新的回声应变成像方法评估心肌变形和收缩力的变化，揭示RCM的初始阶段，特别是淀粉样变性引起的RCM。斑点跟踪回声评估整体和局部心室染色以显示收缩方向，从而使淀粉样蛋白相关的壁厚与肥厚性心肌病区分开来[87]。

心导管检查

心导管在RCM诊断中有助于追踪心室压。该方法通过典型的静脉波模式和心室舒张压的下降/平台轮廓来测量右心压力的增加，这与缩窄性心包炎的表现相似。这些模式可见于心房压示踪，先是明显下降，然后迅速上升至平稳。左、左舒张压差大于5mmhg, RVSP高于50mmhg，均为RVEDP的三分之二以上[88]。

核成像

核成像很少用于RCM的诊断。在继发于心脏淀粉样变性的RCM中，核成像显示锝-99m焦磷酸和铟-111的弥漫性摄取增加[88]。

磁共振成像

心脏磁共振成像(MRI)评估心肌结构和功能，为诊断RCM提供有用的信息——左室质量、体积和收缩力、心肌应变分析、组织制图和细胞外体积[89]。心脏MRI常用于评估心肌间质，在检测心肌淀粉样变性异常形态学因素方面具有较高的准确性[87]。最近的研究结果显示造影剂(钆)增强心脏MRI显示心内膜下和异常心肌动力学的特征性模式。例如，图4显示了RCM患者的晚期钆增强心脏MRI图像，短轴(左)和根尖4室视图(右)。箭头表示局部心肌内亮度区域，表明心肌内纤维化。

图4:心脏MRI伴延迟钆增强[5]。

心脏MRI显示短轴(左)和心尖4室(右)延迟钆增强，显示局部心肌内亮度(箭头)提示心肌内纤维化。

采用动态电影成像的新型心脏MRI技术提供了所有心腔的清晰可见性，从而可以跟踪心内膜和心外膜以及瓣膜疾病的变化。与Echo一样，心脏MRI应变分析是一种很有前途的新方法，可以提高对引起RCM的浸润性疾病的检测[88]。

心脏计算机断层扫描

心脏计算机断层扫描(CT)是一种对有RCM和心绞痛样胸痛症状的患者进行冠状动脉疾病(CAD)调查的方法。然而，心脏CT在RCM诊断中的作用仍然有限。与心脏MRI一样，心脏CT能够跟踪造影剂在健康和病变心脏组织中的分布。因此，心脏CT是心脏MRI的替代成像方式，如果它不可用或有禁忌症[88]。

心肌、心内膜/肝脏活检

右室或左室活检已被用于确定RCM中是否存在心肌或心内膜疾病。它在引起限制性血流动力学的全身性疾病中具有很高的诊断率。活检是侵入性的，通常在非侵入性方法不能确诊RCM时使用。心肌活检或腹部脂肪细针穿刺为原发性RCM和淀粉样变诱导的RCM的确诊提供了有用的信息。肝活检用于血色素沉着症(铁超载)的评估和诊断[88]。图5显示了两例特发性RCM患者(A和B)的心内膜活检标本的图像。

诊断方法荟萃分析

限制性心肌病(RCM)缺乏明确的形态学特征。其诊断主要依赖于左室的功能和血流动力学特征。各种功能特征的使用严重破坏了标准化诊断特征的发展，因为它们与缩窄性心包炎没有区别[9,53]。本文献荟萃分析的目的是结合不同方法的研究成果和诊断RCM时使用的特定LV参数，以提高诊断准确性。

材料与方法

纳入本文献荟萃分析的研究需要满足以下纳入标准。(a)前瞻性或回顾性纳入患者;(b)入选的RCM患者;(c)使用至少一种诊断方法检测RCM;(d)报告诊断结果。研究是通过搜索几个在线医学数据库确定的，包括Biological Abstracts、PubMed、EMBASE、Medline和其他非索引引用，如Google Scholar。电子检索结果中未包括的其他研究从纳入的研究、综述和未发表的数据的参考书目中检索。使用的搜索词是限制性心肌病，诊断，超声心动图，活检，心脏磁共振和组织学发现。对发表日期、发表语言和患者年龄没有限制。所有患者，成人和儿童均符合纳入条件。 Data extracted from the included studies were first author, publication year, number of patients recruited, diagnostic method used, LV parameter assessed and a summary of the findings (Table 4).

表4:RCM诊断研究综述。

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1圣作者[参考编号]	一年	样本	方法	测量	发现
Palka [54]	2000	15	多普勒回波	舒张早期左室后壁测量MVG	在快速心室充盈/等容松弛期间测量MVG可区分RCM和CP
Hatle驳斥[90]	1998	12	多普勒回波	左室等容、松弛时间及吸气开始时二尖瓣和三尖瓣血流速度	经瓣血流模式的呼吸变化可区分CP和RCM。
加西亚[91]	1996	7	多普勒回波	纵轴膨胀早期峰值速度(EA)	与CP和正常患者相比，RCM降低了EA
哈[92]	2004	52	多普勒回波	舒张早期二尖瓣环速度(E′)	CP患者的E’velocity高于RCM患者，有助于区分CP和RCM。
Schoenfeld [93]	1987	38	Endomyocardial活组织检查	39%的患者活检异常(淀粉样蛋白/心肌炎)	活检有助于确定应避免开胸手术的患者
Leya [94]	2005	11	实验室测试	脑钠肽(BNP)在RCM组高于CP组	BNP是鉴别CP和RCM的一种有用的无创标志物。
Parakh [95]	2015	49	实验室测试	RCM组NT-pro-BNP明显高于CP组	NT-pro-BNP可能是一种有用的非侵入性标志物，用于区分RCM和CP
Masui [96]	1992	17	旋转回声核磁共振	小室性心包增厚(低信号强度)在CP而非RCM	自旋生态MRI可用于区分CP和RCM
Francone [97]	2006	15	Cine-MRI	心室耦合。与CP相比，RCM偏移减少	mri有助于区分CP和RCM，特别是在正常/轻度增厚的心包
天木[98]	2014	92	心脏MRI /回声	心包厚度，左室腔大小，心房增大	心脏MRI和Echo为鉴别CP和RCM提供了相当的诊断信息
程[99]	2011	70	LGE-MRI	心包增厚，相对心房容积和LGE	心脏MRI与LGE和RAR提供额外的信息，以区分CP和RCM
伊斯内尔[100]	1983	30.	心脏增强CT	3例CP患者心包增厚(超过2mm)， RCM患者无	心脏CT测量心包增厚可以区分CP和RCM
维斯[101]	1995	12	心脏CT	CP患者心包增厚	心脏CT是一种很有前途的鉴别CP和RCM的成像工具

CP:缩窄性心包炎，MVG:心肌速度梯度，RV:右心室，BNP:脑利钠肽，MRI:磁共振成像，LGE:晚期钆增强

研究特点和结果

根据纳入标准筛选标题、摘要和全文后，本meta分析共纳入13项研究[54,90-101]。这些研究发表于1983年至2014年间，共有420名RCM患者。他们评估了用于RCM鉴别诊断的各种方法，重点主要是区分RCM和缩窄性心包炎，因为这两种疾病具有难以区分的血流动力学异常的特征。纳入的13项研究中，大多数检查了多普勒超声心动图[54,90-92]和心脏MRI[96-99]，而较少的研究检查了实验室检查[94,95]、心脏CT[100,101]和心内膜肌活检[93]。

超声心动图研究评估了血流动力学特性，如心肌速度梯度[54]、左室等容和三尖瓣血流速度[90]、纵向轴扩张早期速度[91]和舒张早期二尖瓣环速度[92]。虽然这些回声研究提示RCM和缩窄性心包炎之间的血流动力学差异，但差异不足以明确诊断。先进的成像技术，如心脏CT和MRI研究评估心包厚度，为RCM和缩窄性心包炎的鉴别诊断提供了额外的信息，并有助于发现其他导致限制性血流动力学的浸润性疾病[96-101]。此外，CT提供了心包钙化的信息，但它不是决定性的，因为约50%的缩窄性心包炎患者没有出现心包钙化[101]。心肌活检分析可以为RCM的潜在病因和明确诊断提供信息[93]。最后，脑利钠肽(BNP)和nt -亲BNP的实验室检测被证明是区分RCM和缩窄性心包炎的重要非侵入性标志物[94,95]。RCM中这两种激素的高含量是由于心室心肌的限制性作用导致心房拉伸，而缩窄性心包炎则没有心肌拉伸[95]。

讨论

RCM的诊断具有挑战性，因为缺乏明确的形态学特征，功能改变与缩窄性心包炎以及其他心脏疾病(如转移、类癌、辐射和缩窄性心包填塞)有着惊人的相似性[9]。在本meta分析中，超声心动图成像是评估心脏血流动力学改变(功能特征)最常见的初始成像方式，主要是心肌速度梯度、左室等容和三尖瓣血流速度、纵轴扩张早期速度和舒张早期二尖瓣环速度[90-92]。然而，单靠超声心动图的功能改变特征并不能提供足够的线索来区分RCM和缩窄性心包炎。

心脏MRI是一种额外的成像方式，用于心包厚度的可视化和表征，为区分RCM和缩窄性心包炎提供补充的诊断线索。心脏MRI也可用于排除其他可能解释狭窄血流动力学的潜在浸润性疾病[96-101]。虽然心脏CT在RCM的诊断中并不常用，但它可以提供关于心包钙化的额外信息，这是缩窄性心包炎的一个特征，但在RCM中没有。然而，由于约一半的缩窄性心包炎病例没有心包钙化，因此它在鉴别RCM与缩窄性心包炎中的价值有限[95]。为了区分RCM与缩窄性心包炎，评估BNP和NT-pro-BNP的水平，RCM有较高的水平和随之而来的心房伸展。最后，心内膜活检也可能有助于区分RCM和缩窄性心包炎，但由于其侵袭性，目前的应用有限[95]。

目前的研究结果证实，RCM的明确诊断需要多种方法，特别是在排除其他可能导致限制性血流动力学的潜在心脏疾病和浸润性疾病时。目前的研究结果支持Kushwaha等[9]的建议，即RCM的诊断缺乏金标准方法。没有单一的方法可以用来确认RCM。相反，诊断需要结合诊断方法:体格检查，心电图，心脏成像方法，心导管插入术和心内膜肌活检。检查是否有返流性杂音，心电图是否有传导障碍，超声检查是否有左心室/左心室速度改变，心脏MRI/CT评估正常心包，心内膜活检以确定RCM的具体病因[9]。在右室/左室血流动力学和心包正常的情况下，血清- BNP和前nt BNP -水平升高可以排除缩窄性心包炎，并确认RCM的诊断。然而，尽管使用有限，但心肌膜活检具有很高的诊断率，当影像学结果不确定时，推荐用于诊断RCM[88]。

总之，RCM诊断的主要依据是右室/左室功能改变的特征。然而，由于RCM与缩窄性心包炎和其他浸润性心脏疾病引起的限制性血流动力学具有惊人的相似性，因此其诊断需要采用多方法的诊断检查。成像方法可显示右室/左室血流动力学(超声心动图)和正常心包(心脏MRI/CT)的变化，而实验室检查可显示BNP和前nt BNP水平升高，以确定诊断。如果非侵入性方法不能确诊，可考虑心内膜活检。

临床管理

特发性RCM没有特定的治疗方法或标准化的指南。临床治疗的目标是潜在的心脏疾病和相关症状，如静脉压、控制心率、增加心室充盈时间、维持心房收缩和纠正房室紊乱[3]。在许多情况下，管理是困难的，因为根本原因可能对治疗无效。为了改善临床疗效，治疗方法的选择通常取决于临床状况、症状和当前治疗的临床结果。治疗RCM常用的治疗方法有药物治疗、手术和心脏移植[90]。

药物治疗

一些RCM患者可能出现由心脏异常收缩性引起的心力衰竭的体征和症状。这类患者通常接受用于治疗心力衰竭的药物，如利尿剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和抗凝剂[43]。

利尿剂

利尿剂，也被称为“水丸”，是通过增加从体内排出的水和盐(尿)的量来减少肺部和其他器官中多余的液体的药物[38,43]。在RCM的治疗中，利尿剂被用作肺循环和体循环静脉充血的治疗[102]。这些药物降低静脉充盈压力，导致心输出量减少，并伴有疲劳、低血压和灌注不足的症状。对于继发于淀粉样变性的RCM患者，应谨慎使用利尿剂，如地高辛，因为它们可能导致心律失常[9]。

肾上腺素能阻滞剂

-肾上腺素能阻滞剂或-受体阻滞剂是用于控制心率的心脏药物。它们减缓心率，增加心脏放松时间，使心脏在每次心跳前更好地充满血液[38]。受体阻滞剂可治疗与限制性血流动力学和心脏收缩力异常相关的症状[43]。常见的-受体阻滞剂包括美托洛尔、卡维地洛和心得安。常见的副作用包括心率降低、头晕、低血压，有时还有水肿和疲劳[38]。对于伴有房颤的RCM患者，β受体阻滞剂联合非二氢吡啶钙通道阻滞剂用于控制心率[103]。

抗凝血剂

抗凝剂是一种降低血液自然凝结能力的药物。在RCM患者中，尤其是儿科患者，异常的收缩力会增加血栓形成的可能性和中风的风险。心房附件可形成血栓，增加血栓栓塞并发症的风险。房颤合并低心输出量或瓣膜反流的RCM患者血栓形成的风险增加[38]。在这些病人中，抗凝剂是用来防止血栓形成的。抗凝剂在RCM患者中常见的副作用包括轻微皮肤损伤引起的出血或瘀伤以及可能的药物-药物相互作用[43]。

外科手术方法

心脏移植

对于伴有反应性肺动脉高压的症状性RCM患儿，以及具有难治性症状的特发性或家族性RCM患者，可考虑进行心脏移植。心脏移植也被认为是继发于结节病的RCM，但移植心脏中有复发性结节肉芽肿的病例报道。继发于系统性疾病(如淀粉样变性)的RCM通常不需要心脏移植[104]。心脏移植的缺点是供体短缺，等待时间长，并发不可逆肺动脉高压[105]。其他风险包括术中感染风险、长期并发症、器官排斥和冠状动脉疾病风险[38]。

左心室辅助装置

使用左室辅助装置(left ventricular assist device, LVAD)治疗和管理终末期扩张型和缺血性心肌病已越来越多，但其在RCM中的应用尚未得到足够的研究支持。然而，一项招募了83名患者的小型研究发现，轴流式LVAD治疗对终末期心力衰竭的RCM患者的益处与肥厚性心肌病患者相似[105]。前瞻性临床试验有理由推荐LVAD治疗终末期RCM。

临床管理荟萃分析

RCM的临床管理缺乏标准化的指导方针，目前的治疗方案旨在纠正心脏血流动力学和/或其症状。本研究基于文献荟萃分析，结合RCM临床管理方法的研究成果，进一步了解预防或治疗RCM的常用方法及其疗效。

搜索策略

本基于文献的荟萃分析纳入以下研究:(a)前瞻性或回顾性试验;(b)入选诊断为RCM的患者;(c)使用至少一种RCM的临床管理方法;(d)记录所采用的临床管理方法的临床结果。研究在几个在线电子数据库中检索:PubMed, EMBASE, Medline和Google Scholar。使用的搜索词是限制性心肌病，治疗，药物，心脏/心脏移植和设备治疗。从纳入研究和综述文章的参考书目中检索其他研究。所有文章，不论发表日期、语言和患者年龄，均被纳入。仅提供摘要但数据不足的研究，纳入一个或极少数患者的病例系列研究，以及会议论文(因为它们不是最终的(可能会发生变化))被排除在外。提取的数据包括第一作者姓名、发表年份、临床管理方法、生存率或改善率以及结果总结(表5)。

表5:HCM临床研究综述管理。

1圣作者[参考编号]	一年	样本	方法	临床终点	生存/改进	主要发现
Kimberling [105]	2002	8	CTx	肺血管阻力升高(PVR)	37.5%的PVR升高被一氧化氮成功逆转	有PVR可逆性的儿童患者可以成功进行心脏移植
艾金迪[106]团里	2016	45041年	CTx	LoS，早期死亡率，存活率	辐射诱发的RCM的LoS和生存率高于其他RCM和其他病因	终末期放射诱导的RCM术后早期死亡率高于其他RCM和心脏病因。
DePasquale [107]	2012	38190年	CTx	死亡率、存活率	除了辐射/淀粉样RCM外，RCM的死亡率和存活率与非RCM相当	对于继发于淀粉样蛋白疾病或放疗的RCM, CTX的治疗效果不理想。
奥利维拉[108]	2012	232	CTx	移植后短期/长期生存	较高的感染率/恶性肿瘤，但与RCM和非缺血性心肌病的生存率相当	CTx可提高化疗诱导的RCM的生存率
罗伊[109]	2009	25	CTx	移植后生存	1.3岁时死亡率为60%。	淀粉样蛋白诱导的RCM CTx预后不佳。
戴维斯[110]	2014	19	CTx	移植后生存	1.3年生存率为89.5%	选择患者并积极控制淀粉样蛋白轻链，CTx可能对淀粉样蛋白诱导的RCM有更好的疗效。
奥利维拉[111]	2014	3812年	MCS	存活率	移植或RV辅助装置支持的生存率相似	放射诱导RCM患者的生存率与其他MCS患者相似。
Topilsky [112]	2011	83	使用	1年精算生存率和Los	HCM/DCM在生存/住院方面无差异	连续轴流LVAD治疗RCM引起的终末期心力衰竭效果良好

LoS:住院时间，CTx:心脏移植，MCS:机械循环支持，LVAD:左心室辅助

研究特点和结果

根据纳入标准对标题、摘要和全文进行筛选后，纳入了2002年至2016年间发表的8项研究[105-112]。这8项研究总共招募了87410名患者。评估的主要临床终点为肺血管阻力升高[105]、住院时间[106]、生存率[105,111]、死亡率[105]和移植后生存率[108-110]。大多数研究调查了外科手术的长期结果，特别是心脏移植(CTx)[105-110]和机械循环支持，以及右或左心室辅助装置[111,112]。心脏移植已被证明对RCM患者的1-5年生存率有40-89.5%的有益影响。然而，由于辐射[106,108,111]或淀粉样变性[107,109]导致的RCM患者预后较差，这表明由于供体短缺和等待时间长，需要考虑遗传性或特发性RCM进行心脏移植。然而，患者选择和积极治疗减少心肌组织淀粉样蛋白沉积可改善短期(380天)生存率[110]。此外，左心室辅助装置已被证明可以提高RCM的生存率，类似于扩张型和肥厚型心肌病。然而，由于研究的人群较少，需要进行临床试验，招募更大的样本，以证明左室辅助装置对长期生存或RCM患者的慢性治疗价值[112]。

讨论

RCM的药物治疗是RCM的重要临床初期管理方法，其目标是治疗静脉充血(利尿剂)[102]，控制心率(β -肾上腺素能阻滞剂)[38,43]，以及预防血液凝固和限制性血流动力学(抗凝剂)导致的卒中风险[43]。然而，由于药物耐受性差[45]，本荟萃分析侧重于使用非药物支持的RCM慢性治疗。非药物治疗通常适用于有症状的RMC患者或药物治疗难治的症状。心脏移植是一种有效的慢性RCM治疗方法，移植后1.3年生存率高达89.5%。它逆转了肺血管阻力升高，提高了辐射诱导的RCM的生存率。然而，心脏移植并不普遍，在某些RCM患者队列(如淀粉样蛋白诱导的RCM)中主要存在禁忌，并且存在供体短缺、高感染率和恶性肿瘤等缺点[107,108]。除心脏移植外，RCM患者还适用左室辅助装置和机械循环支持等器械治疗[111,112]。器械治疗的生存率与心脏移植相当[111]，与HCM和DCM表型相比，生存率没有差异。连续轴流左室辅助装置的主要适应症是终末期心力衰竭的RCM患者[112]。

目前的研究结果支持了早期的研究[45,46]，尽管药物治疗很容易获得，并且是RCM首选的一线治疗方法，但由于限制性血流动力学导致肺动脉高压和进行性心力衰竭，RCM的预后普遍不佳，并且对药物治疗的耐受性较差[45,46]。此外，RCM是有记录的心源性猝死率最高的疾病之一，诊断为心肌病的患者在第5年可达70%[45]。使用器械治疗或心脏移植的手术治疗方法的发展可以提高RCM患者的长期生存率[105-107]。然而，手术治疗有重要的局限性，如淀粉样变性等全身性疾病继发的禁忌症RCM，并有手术并发症，降低了其长期疗效。为了改善临床管理，需要改进诊断，以便能够早期诊断并支持病因特异性治疗。总之，临床治疗RCM的目标是缓解限制性充盈和相关症状。主要的治疗选择是药物治疗和手术通过左室辅助装置和心脏移植。然而，RCM的预后仍然不佳，需要进一步的研究来调查诊断并支持针对潜在病因的标准化指南的发展。

结论

限制性心肌病(RCM)是世界卫生组织(WHO)和国际心脏病学会联合会(ISFC)心肌病分类工作组于1994年最初认可的三种心肌病表型之一。在这三种表型中，它是最不常见的，占心肌病总诊断病例的不到5%。主要分为原发性RCM和继发性(非遗传性)RCM，前者发生在确定基因突变的情况下，后者发生在心脏或影响心脏的全身疾病的情况下。其临床表现因年龄而异，成人表现为心肺症状(阵发性夜间呼吸困难、疲劳和运动不耐受以及骨科呼吸困难)，儿童表现为与心脏问题无关的症状，如反复感染或哮喘等肺相关问题。由于心肌缺血、致死性室性心律失常和心力衰竭引起的心源性猝死率最高，其预后不佳。其主要病因是编码肉瘤蛋白的基因突变，导致严重纤维化或继发性心脏疾病的基因缺陷，导致铁、淀粉样蛋白、糖脂和desmin等底物在细胞外积聚。其主要病理生理机制是细胞外底物积聚或浸润性疾病(如心肌纤维化)引起的心室壁硬化。诊断的主要方法是通过实验室检查、心电图、超声心动图和心脏成像来确定左室/左室功能障碍的特征。RCM没有特定的治疗方法，但主要的临床治疗方法包括药物治疗和手术干预，其重点是控制心衰、心律失常和高血压的症状。

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