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摘要

妊娠糖尿病(GDM)是妊娠期间最常见的疾病，对母亲和孩子都有严重和持久的影响。将近10%的美国孕妇患有GDM。饮食治疗是第一线治疗，应在GDM确诊后立即开始，然而，具体的饮食建议尚未达成共识，营养咨询可能因实践而有很大差异。本系统文献综述包括基于补充性治疗(如脂肪酸、维生素和矿物质的补充)和传统饮食(如血糖指数饮食或低碳水化合物饮食)，并评估其应用的证据。

介绍

妊娠糖尿病(GDM)是妊娠期间的一种常见疾病，但对母亲和孩子都有严重和持久的影响。妊娠糖尿病是妊娠期间自然发生的胰岛素抵抗状态的恶化。它被定义为任何程度的葡萄糖耐受不良，在怀孕期间开始或第一次识别[1]。GDM是怀孕期间最常见的糖尿病类型，90%患有糖尿病的孕妇患有GDM，而不是1型或2型糖尿病。

虽然GDM的确切生理机制尚未阐明，潜在的因素，包括在妊娠早期增加血浆体积，增加的葡萄糖消耗，因为胎儿 - 胎盘葡萄糖摄取妊娠后期，受损的胰腺β细胞功能增加，并且增加的肝葡萄糖生成[3]。孕妇和那些与GDM具有在它们的平均空腹血浆葡萄糖（FPG）水平的降低，但它们的肝葡萄糖生成大大增加[4]。这个数据被耦合与胰岛素敏感性降低到大约三分之一的正常胰岛素敏感性的在非妊娠状态[4]。

高血糖直接影响胎儿健康。由于葡萄糖通过促进扩散的方式穿过胎盘，GDM孕妇产下的胎儿会刺激胰岛细胞增殖和胰岛素分泌，从而导致巨大儿。注意母亲的体重增加是重要的，以减少胎儿巨大儿的风险。母亲肥胖、妊娠超重和GDM是巨大儿的独立和附加危险因素。GDM对母亲的健康也有长期的影响。GDM使女性在以后的生活中容易患糖尿病、代谢综合征和肥胖。在所有的危险因素中，GDM是女性II型糖尿病最主要、最可靠的预测因素。

GDM的患病率估计值差异很大。疾病控制中心报告说，9.2%的美国怀孕女性患有GDM[5]。伴随着全球肥胖率的上升，GDM的患病率在高收入国家以及中低收入国家都在上升[6]。孕妇怀孕年龄和BMI在国际上也在增加，这增加了发生GDM的风险[7]。GDM的普遍筛查也可能导致患病率的上升。2014年，美国预防服务工作队更新了其2008年声明，建议对所有怀孕24周的无症状健康女性进行筛查（对于那些已知风险因素的女性，更早进行筛查）[8]。高达50%的GDM女性没有任何传统风险因素（如肥胖、高龄产妇、糖尿病家族史、身材矮小等），这些因素支持进行普遍筛查，以捕获那些没有显著风险因素的女性[9]。

当前GDM的饮食管理

医学营养治疗作为GDM治疗中的一个可调节因素的作用已被广泛接受。然而，尚未就具体的饮食建议达成共识，因此饮食疗法在实践中可能存在很大差异。领先的专业组织、营养营养学学会、美国妇产科学院和美国糖尿病协会之间关于饮食和生活方式建议的指导原则同样含糊不清，但确实同意一旦诊断出GDM，应立即开始饮食治疗，只有当患者无法单独通过行为改变控制高血糖时，才应提供胰岛素和其他药物治疗[10-20]。胰岛素不易被孕妇接受，而且不方便，价格昂贵，是焦虑的来源[21]。一般来说，建议采用符合DRI怀孕指南的饮食，建议每天为发育中的胎儿提供175克碳水化合物以及足够的能量和蛋白质。

系统文献综述的目的

本系统文献综述的目的是识别现有的和新的GDM饮食治疗方法，并评估其应用的证据。该综述包括补充性治疗(如补充脂肪酸、维生素和矿物质)以及传统饮食(如血糖指数饮食或低碳水化合物饮食)。

方法

使用PubMed和谷歌Scholar进行文献综述。根据表1所列的预先确定的纳入和排除标准对试验进行评估。搜索词以PubMed搜索引擎可接受的格式输入(即糖尿病，妊娠[Mesh]或妊娠糖尿病*[tiab]或妊娠诱导糖尿病[tiab])和随机*[tw])。其中包括1998年至2019年发表的文章。完成引文逆向检索。如果研究涉及非人类受试者，且手稿没有英文版本，则被排除在外。随机对照试验(rct)纳入研究，非随机、观察或横断面分析排除研究。

表1。膳食研究的纳入标准

为了简化临床试验之间的比较，以表格形式组织了随机对照试验（表2），并描述了空腹血糖平均变化（mg/dL）、空腹胰岛素平均变化（mIU/mL）和胰岛素治疗开始（分类：Y/N）的结果。考虑到临床试验报告的可能性，选择这些结果。此外，最常用的血糖标志物糖化血红蛋白（HbA1c）是妊娠期平均血糖的不可靠标志物，因为其红细胞周转率高于平均值，增加了假阴性结果的几率[22-25]。在患有GDM的女性样本中，空腹血糖是与婴儿呼吸窘迫综合征、各种出生损伤和红细胞增多症相关的胎龄大婴儿的最强预测因子[24]。

表2。评价GDM补充治疗的随机试验总结

结果

饮食:低碳水化合物

鉴于碳水化合物摄入与餐后血糖升高始终呈正相关，减少饮食碳水化合物以控制血糖已成为许多膳食干预的目标[26]。在观察性研究中，限制碳水化合物与改善血糖控制、胰岛素敏感性和减少胰岛素治疗需要[27]有关。然而，在本文献综述中，只有一个低碳水化合物(~40%碳水化合物)饮食与对照组(~55%碳水化合物)的随机对照试验符合标准，且未显示对血糖或胰岛素有任何统计学意义的影响(表3)[28]。

表3。评估膳食干预和GDM的随机试验总结

饮食:低血糖指数

血糖指数(GI)系统是基于某些含碳水化合物的食物更有可能导致餐后血糖升高的概念而开发的。GI是一个标准化的系统，它根据食物增加血糖[29]的倾向来给食物赋值。低GI饮食鼓励食用低GI评分的食物，以减少碳水化合物对血糖的影响，从而控制糖尿病和心血管风险。本综述选取了6个rct(表3)[30-36]。4个随机对照试验中有2个发现干预后血浆血糖有显著差异，4个随机对照试验中有2个发现干预后胰岛素治疗开始有显著差异。四分之一的随机对照试验没有发现平均血糖变化有统计学意义的差异。

饮食:高PUFA

糖尿病患者相对于多不饱和脂肪酸(PUFA)[37]有较高的饱和脂肪摄入量。增加饮食中多不饱和脂肪酸的摄入量，可以增强葡萄糖转运体mRNA的表达，从而增强胰岛素的降糖作用，最终改善血糖控制[38,39]。一项随机对照试验检测了被诊断为GDM的女性中富含葵花籽油的高不饱和脂肪酸饮食和低不饱和脂肪酸饮食，发现干预后平均血糖或平均胰岛素变化没有显著差异(表3)。

饮食:高MUFA

特别是MUFA，由于其对胰岛素敏感性的抗炎作用，可能在控制血糖方面发挥作用。MUFA的摄入也与降低代谢综合征的风险[41]有关。然而，只有一项随机试验没有证明高MUFA饮食5周对GDM患者的血糖指标有影响(表3)。

饮食:饮食控制高血压(DASH)

DASH饮食最初开发患者高血压,然而DASH富含水果和蔬菜,含有瘦蛋白像鸡肉,鱼和豆类和低脂奶制品,同时低红肉、盐、糖和脂肪,这理论上改善血糖和胰岛素敏感性[43]。DASH饮食本身也是低血糖的，低能量密度的，含有大量的纤维，植物雌激素，钾，镁和叶酸，有助于降低心血管风险和代谢综合征[43]。Azadbakhtet al。研究表明，在没有糖尿病的超重患者中，DASH饮食8周并伴有运动与胰岛素敏感性改善相关。在本综述中，由Asemi和合作者进行的两项随机对照试验符合纳入和排除标准。第一次随机对照试验显示平均血糖有统计学意义的下降(-7.62 vs. 3.68;P =0.02)和胰岛素(-2.62 vs. 4.32;P =0.03)，第二项研究显示开始胰岛素治疗的患者数量显著减少(23% vs. 73%;p<0.0001)。(表3)[44,45]。

饮食:低热量

能量限制对超重和肥胖的管理是至关重要的，通常伴有妊娠糖尿病。雷et al。[71]对120名同时患有肥胖症和妊娠糖尿病的澳大利亚妇女进行了热量限制和标准热量饮食的对比试验。干预组妇女被建议消费提供了70%的卡路里的饮食推荐的澳大利亚国家健康与医学研究委员会(即每天1590到1776千卡),而对照组建议食用推荐的热量的100%(即之间2010年和2220千卡)。在空腹血糖和开始胰岛素治疗的女性比例方面没有统计学上的显著差异。此外，摄入比推荐量少30%的卡路里对妊娠结局没有不良影响。

饮食:高复合碳水化合物和低脂肪

与简单碳水化合物相比，含有淀粉类蔬菜（如红薯或豆类）的复合碳水化合物往往会降低餐后血糖峰值。此外，减少膳食脂肪，特别是饱和脂肪，可能会增加细胞葡萄糖转运蛋白的活性，从而改善血糖控制。我们确定了两个小型随机对照试验，对GDM患者进行了高复合碳水化合物（低脂）饮食与低碳水化合物（高脂肪）饮食的对比试验。两项研究均未证明胰岛素水平存在任何统计上的显著差异，但在两项试验中的一项试验中，作者确实注意到，复合碳水化合物饮食可降低空腹血糖，但未报告统计数据[46,47]。

维生素D补充:

补充维生素D对糖尿病的影响可能是通过影响载脂蛋白基因表达和炎症[48]介导的。一项针对成人T2DM患者维生素D的系统综述和荟萃分析发现，治疗后HbA1C适度降低，但空腹血糖[49]无差异。然而，在一项为期6个月的临床试验中，每天摄入4000国际单位的胆钙酚，结果显示基线[50]时缺乏维生素D的患者胰岛素敏感性显著增加。确定了两个随机对照试验来评估妊娠期糖尿病人群中的维生素D。Asemiet al。在基线和3周时测试了两剂50,000 IU的效果，导致空腹血糖和空腹胰岛素显著降低[51,52]。

补充:欧米茄3脂肪酸

与女性相比没有GDM [53]的流行病学的证据表明GDM和减少必需的ω-3脂肪酸水平之间的相关性。此外，研究人员已经证明，补充ω-3脂肪酸增加外周葡萄糖摄取和在动物中[54]利用。证据的用于在患者的GDMω-3脂肪酸的补充的系统评价发现只有一个严格随机试验中，在一个伊朗人口[55]一个小的研究（N = 56）。该试验也看到补充的统计学显著效果与含有180毫克的EPA和空腹胰岛素120毫克的DHA（表3）[55]ω-3。

补充:硒

一项对6项观察性研究的系统综述表明，高血糖孕妇血清硒明显低于无高血糖孕妇[56]。此外，补充硒已被证明可以改善健康人群的葡萄糖稳态、炎症和氧化应激标志物[57]。硒还可能抑制晚期糖基化终末产物和自由基的产生，这些终末产物和自由基导致了外周胰岛素抵抗[58]。严格的随机对照试验(rct)对GDM患者血糖补充硒的有效性是有限的。Asemiet al。(表3)确实发现，补充6周后，空腹血糖和胰岛素[57]显著降低。

补充：益生菌

益生菌可能会减弱肠道对葡萄糖的吸收，在一些研究中，已经导致了妊娠期糖耐量的改善。我们确定了6个RCT测试GDM患者使用益生菌的情况，以及1个RCT测试合生菌(一种含有果糖糖纤维的益生菌胶囊，假设可以促进细菌生长[59])的效果。在一次试验中，Dolatkhahet al。评估每日益生菌（含4种常见菌株）对GDM患者群体空腹血糖和空腹胰岛素的影响。他们发现，补充益生菌可显著降低六周内的平均空腹血糖（-15.3 mg/dL vs.-7.3 mg/dL）[60]。然而，他们并没有发现空腹胰岛素的差异。林赛et al。另一方面，在患有GDM的患者身上进行了4-6周的小型随机对照试验（RCT），用一种细菌菌株对益生菌进行测试，结果发现葡萄糖或胰岛素没有差异[61,62]。在最近一项针对58名GDM妇女的2菌株益生菌补充研究中，与安慰剂组相比，补充益生菌组空腹血糖和胰岛素的增加幅度较小（分别为0.68 vs.4.62，p=0.03 vs.1.11 vs.3.77，p=0.01）[73]。

补充:口服水解蛋白

补充蛋白质据报道，降低餐后血糖升高的蛋白质通常需要更长的时间比碳水化合物消化。研究已证实的乳清蛋白降低餐后血糖是餐前食用。在这次审查中，只有一个RCT在GDM人群测试蛋白水解物的饮料的早餐和晚餐前的效果被确定。经过7天餐前的蛋白质，有上FPG或空腹胰岛素然而餐后葡萄糖没有统计学显著效果并通过5-10％在治疗臂[74]降低。

补充：镁

2型糖尿病与细胞内和细胞外镁缺乏有关，在血糖控制不佳的高血糖患者中，镁缺乏发生率较高[63]。妊娠也与镁元素消耗独立相关，GDM可加剧这一趋势[64]。目前的数据表明，补充镁对健康孕妇的代谢状态有积极的影响[64]。Asemiet al。评估的效果250毫克的氧化镁与安慰剂六周对70名孕妇GDM（表3）后，发现平均FPG变化统计学显著差异（-9.7对比1.8毫克/分升）和胰岛素（-2.1对比5.7 MIU /毫升;表3）[65]。Moreover, magnesium and vitamin E co-supplementation (i.e., 250 mg magnesium oxide plus 400 IU/day vitamin E vs. placebo) for six weeks in 60 women with GDM resulted in mean reductions in fasting plasma glucose (− 4.9 vs. -0.1; no p-value) and insulin (-1.7 vs. +1.5; no p-value) [75].

补充:肌醇

肌醇，或更具体地Myo肌醇是胰岛素信号通路的细胞内介质之一，已被证实可以改善糖尿病、多囊卵巢综合征和代谢综合征的管理。有人认为，作为膳食补充剂的肌醇可以改善内源性胰岛素的细胞内功能。在T2DM患者的研究中，肌醇与空腹血糖和糖化血红蛋白水平降低有关，而在GDM患者中，尿中肌醇排泄增加与血糖水平有关。在这篇综述中，一项随机对照试验确定了69例GDM患者的肌醇补充(每日4克)叶酸(每日400 lg)与单独叶酸(每日400 lg)的对比。8周后，肌醇对空腹胰岛素有显著影响(-12.2 vs. -7.9;p<0.05)，但对FPG水平无影响[72]。

讨论

补充

考虑到研究这一人群的伦理挑战，对妊娠期间微量营养素补充的研究，特别是对GDM患者的研究，是极其有限的。在本综述中，有14项rct符合纳入标准。每个试验都有流行病学证据或体外证据支持他们的假设，许多试验是安慰剂对照的。这些研究评估了多不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、Omega-3脂肪酸、镁、硒、益生菌和维生素d的影响。在益生菌方面，由于胶囊大小、菌株成分、菌量和益生菌补充剂的保质期等方面的益生菌补充剂缺乏标准化，因此比较这些试验具有挑战性。在这些试验中，维生素D、硒和镁在降低空腹血糖或空腹胰岛素方面显示出统计学上显著的效果。多不饱和脂肪酸(PUFA)、多不饱和脂肪酸(MUFA)和omega - 3脂肪酸在改变胰岛素或葡萄糖水平方面没有发现有效作用。需要更多的研究来了解益生菌补充剂对血糖的潜在影响。其中一项益生菌试验发现对空腹血糖有显著影响(-15.3 mg/dL vs. -7.3 mg/dL)，而另一项试验没有发现对血糖或胰岛素有任何显著影响，但考虑到试验菌株的数量和数量的差异，很难得出结论。

饮食

总的来说，在GDM女性样本中评估饮食和常量营养素变化对血糖影响的高质量、大规模或多位点随机对照试验是有限的。在这篇系统的文献综述中，满足入选标准,我们发现15个随机对照试验评估饮食的影响意味着改变空腹血糖或指胰岛素变化(表3)。尽管主要医疗机构做强调生活方式修改的重要性作为GDM的一线治疗,以防止不良围产期结果(表2)，一般来说，除了典型的产前建议外，他们不会给出具体的饮食建议。在我们的综述中，我们发现了15项随机对照试验，评估了以下五种饮食的影响:1)高复合碳水化合物(低脂肪)饮食、2)低GI饮食、3)低碳水化合物饮食、4)低卡路里饮食和5)DASH饮食。低GI饮食是研究最多的，因为该饮食有6个随机对照试验，而其他饮食只有1-2个随机对照试验。低GI饮食对平均空腹血糖变化和平均胰岛素变化的影响也有最大的证据支持。此外，这些试验是受控的等热量研究，这意味着干预组和对照组都摄入了相同数量的卡路里，可能也摄入了相同数量的碳水化合物和脂肪。结果的差异可能是由于优先选择酸奶、坚果和豆类等低糖碳水化合物，这些食物被证明对血糖的影响缓慢或最小。有趣的是，血糖指数饮食并不总是直观的。 Both brown rice and white rice have similar glycemic scores even though one might assume that the added fiber in brown rice would blunt the rise in postprandial glucose [62].

此外，评估低GI饮食对GDM影响的两项试验报告了必须开始胰岛素注射治疗的患者比例的统计显著差异。这表明低GI指数饮食可以改善血糖控制，从而减少需要开始胰岛素治疗的患者。这对患者很有帮助，因为胰岛素注射价格昂贵，孕妇通常不能很好地耐受，也不能接受。除了低GI饮食外，在一项试验中发现DASH饮食具有天生的低血糖和低卡路里的特点，可改善平均空腹血糖、空腹胰岛素，在另一项试验中可降低需要注射胰岛素的患者比例。其他评估低热量饮食、高复合碳水化合物饮食和低碳水化合物饮食的试验并未证明对GDM患者的血糖有显著影响。值得一提的是，低碳水化合物饮食研究非常小，依赖于自我报告，干预组和对照组之间的碳水化合物百分比差异仅为15%。可能是DASH和低GI饮食效果良好，因为它们往往是“低碳水化合物”。一些研究人员还认为，怀孕期间每天至少摄入175克碳水化合物的要求在生物学上是不必要的，也没有证据依据[64]。在未来，在低GI指数参数范围内进一步评估不同数量的碳水化合物可能有意义，以确定血糖正常的最佳碳水化合物量。

虽然这些试验通常是小样本和短期试验，但它们确实支持低血糖指数饮食作为一种改善GDM妇女血糖的方法，并最终降低新生儿不良预后和不良儿童预后的可能性[65-70]。

限制

如表3所列，对内部和外部有效性有许多威胁，影响我们得出结论的能力。大多数研究是在小样本（n<100）上进行的，同质样本限制了可推广性。许多样本排除了患有更严重GDM的患者或存在危险因素的患者。此外，大多数试验是短期的（4-6周），依赖于自我报告和非盲。

结论

趋势表明，低血糖指数饮食，低碳水化合物饮食和饮食与瘦肉蛋白和高的水果和蔬菜可以有效的减少GDM的高血糖。至于补充，需要更多的研究。补充剂是一个简单的，一般低成本的干预来管理患者血糖与GDM和可能更接受病人。从该文献的综述，它出现，维生素d，硒和镁可以用信号对血浆葡萄糖和胰岛素的效果。然而，因此需要更多的研究来确认这些趋势的研究是稀缺的。这是宝贵的一提的是其他因素可能起到如例行演习在生活方式管理妊娠糖尿病的作用（通常的建议是每周150分钟），并与营养师或医疗从业者频繁或强烈的辅导，本文不过焦点是膳食和补充为主的处方。深入辅导和锻炼套路是不是补充试验的组成部分，如果这些都包含在基于饮食的试验中，由干预组和对照组之间的平等提供普遍控制了。

目前，有更多的证据支持血糖指数饮食比其他饮食干预。这与AAFP最近将血糖指数纳入GDM膳食推荐的做法相一致。许多其他专业组织没有更新他们的建议，仍然坚持每天至少175克碳水化合物的一般建议，以满足胎儿生长的需要，防止酮症。我们需要更多的随机试验来评估血糖指数参数中不同数量的碳水化合物，以便在该领域获得共识，明确膳食指南，并最终防止GDM对围产期和新生儿的不利影响。

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