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摘要

摘要目的:本研究的目的是探讨“进展角”(AOP)在预测阴道分娩中的作用，并建立一个临界值。

方法:101名孕妇被纳入这项前瞻性研究。她们在分娩时被送入本院，有单胎头征和足月妊娠。在入院时测量AOP。我们分析了所有纳入的女性的结果，同时也分析了66名单胎孕妇的亚组结果，这些单胎孕妇的AOP评估是在分娩的第二阶段开始时进行的。

结果:91例为阴道分娩(90%)，19例为剖宫产(10%)。曲线下面积为0.85(95%置信区间[CI]， 0.77-0.92)，优化曲线的AOP值为125º(S 67.1% E 100%)。在第二产程评估的亚组中，曲线下面积为0.97 (95%CI, 0.90-0.99)，优化曲线的AOP值也为125º(S 91.38% E 100%)。

结论:进展角是评价胎儿头部下降的一个简单而可靠的产时超声参数。经会阴超声检查有助于确定分娩方式。根据我们的经验，在分娩的第二阶段进行超声波测量时，其灵敏度会增加。

关键字

产时超声，经会阴超声，下降角，进展角，超声心动图，阴道分娩

介绍

发现有剖宫产危险的患者对改善围产期的结果和母亲对分娩经验[1]的满意度非常重要。由于产程进展不顺利是剖宫产的主要原因之一，其准确可靠的预测将减少意外急诊剖宫产。近年来，剖宫产率有所上升，常见的原因是分娩时胎头位置不稳和产程进展不顺利。

有证据表明，在分娩过程中主观阴道指检来确定胎儿头部的位置、旋转和下降可能不准确[2-4]。最近的研究表明，利用产时超声评估胎儿头下降有助于解决这些局限性[5-7]。

进展角(AOP)是评估胎儿头部下降的一个简单而可靠的超声参数。在前进的角度和头会阴距离之间有很强的反相关已经被检测。头部的方向是由亨利克确定的et al。[8]为骨盆耻骨下线(从下界垂直于耻骨最长直径的线)和另一条垂直于胎儿头部最宽直径的线之间的角度。全球健康行动计划et al。[2]结合胎头方向和胎头中线旋转程度确定骨盆下降和阴道分娩预后，但Barbera[5]描述下降角度。最后一个参数也允许我们评估胎头的存在和胎头的形状。

本研究的目的是分析这个参数(AOP)，并确定下降的角度下，阴道分娩不完成。

材料和方法

2015年开展前瞻性观察研究。纳入研究的患者签署知情同意书。对下降角进行了单一的测定。

为了获得AOP，传感器被超声凝胶和乳胶手套覆盖，并以矢状中部位置位于耻骨联合下方的阴唇之间。通过换能器在同一平面上的微小侧向移动，可以获得耻骨联合长轴的矢状面视图，和矢状面视图的主要部分胎儿头看见(图1)。之间画一条线卡尺放在长轴的两端耻骨联合和二线从耻骨联合的远点同胎儿颅骨轮廓并没有直接联系。测量这两条线之间的角度(AOP)。这种测量是独立于产科医生的经验，基于两种可见的骨结构的识别[9,10]。所有超声检查均由作者使用带有2-3MHz凸传感器的Acuson Antares机器进行。

图1所示。角的后裔。

纳入标准为:单胎妊娠、至少妊娠37 + 0周及纵向头胎位。排除标准为:早产，不包括纵向头胎位;多胎妊娠、子宫异常、子宫手术后情况、病理性产时心脏造影、患者拒绝参与研究。

根据纳入和排除标准，对101例孕妇从产程活跃期开始进行评估，观察其子宫收缩规律，宫颈扩张≥3cm，随访至分娩。本研究经我院机构伦理委员会批准。对第二产程的孕妇进行亚组分析，并对两组结果进行比较。

数据采用SPSS 17.0软件进行分析。对连续变量的均值、区间和标准差进行了单变量描述性分析，对分类变量进行了绝对频率和百分比的描述性分析。组间(顺产或剖宫产)结果通过t-Student(连续变量)和卡方检验(分类变量)存在相关性，p <0.05，差异有统计学意义。我们得到了ROC曲线和一张表，其中显示了AOP对阴道分娩率的影响。

结果

101名怀孕妇女参与了这项研究。经阴道分娩的妇女与剖宫产的妇女相比，我们没有观察到产妇年龄、产妇体重指数、分娩时孕龄、新生儿体重或新生儿结局方面的显著差异(表1)。

	媒体(DE或%)
	N = 101	N = 66
母亲的年龄(年)	29日,7(5、7)	30日1(5、7)
胎龄(周)	39岁,1	39岁,6
母体体重指数	24日6 (5.2)	24日,3
未生育过的(%)	44岁的5	44岁的6
多产的(%)	55岁,5	55岁,4
出生体重(g)	3349 (370)	3391 (327)
新生儿不良结局	0	0

表1。研究人群的特征。

72例(71%)是自然阴道分娩，19例(19%)是器械分娩，10例(10%)是剖宫产。剖宫产是由于第一或第二产程未能顺利进行。与预期的一样，剖宫产组的产程，特别是第二产程明显长于阴道分娩组(p <0.001)。

我们注意到下坠角度与第二产程持续时间呈显著负相关关系，所以下坠角度越大，第二产程持续时间越短(p = 0.01)。

平均进展角为129,4º(SD 19.9)。阴道分娩为131.9º，剖宫产为107.5º(p<0.001)。自然阴道分娩(141.4°，SD15.4)与辅助阴道分娩(142.4°，sd13)无明显差异(图2)。

图2。阴道分娩、辅助分娩和剖宫产平均进展角的比较。

阴道分娩下降角的ROC曲线显示曲线下面积(AUC)为0.85(95%置信区间[CI]， 0.77-0.92)。优化曲线的下降角度值为125º(S 67.1%， E 100%)。剖宫产角度均未大于125°(图3)。

图3。ROC曲线为阴道分娩下降角和亚组进行研究。

我们决定分析66名单胎孕妇的亚组，他们的AOP评估是在分娩的第二阶段开始时进行的。该病例的平均进展角为138º(SD 17.2)。

阴道分娩下降角的ROC曲线显示曲线下面积(AUC)为0.97(95%置信区间[CI]， 0.90-0.99)。优化曲线的下降角度值为125º(S 91.38%， E 100%)。

本组阴道分娩平均角度为141.6º(SD 14.8, 110-180)，剖宫产平均角度为111.8º(SD 8.3, 100-123)，差异有统计学意义。然而，有5例阴道分娩出现下降角在110-124º之间。

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讨论

超声波可以用来评估产程的进展。与阴道指检相比，超声造影可以确定胎儿头部的位置，提高诊断水平，特别是在后侧和横向胎儿，以及后侧头和无阴道畸形的情况下[3,4]。与数字探索[11]相比，它们还提高了孕妇的舒适度。Souka指出，通过指诊评估胎儿头部位置是依赖于其他操作者的，且可重复性差，61%的第一产程病例和31%的第二产程病例不可能通过指诊评估胎儿头部位置。

莫利纳et al。[7]和其他作者[13,14]评估了用于评估分娩演化的不同超声参数的可重复性，并得出结论，下降角是测量分娩过程中胎儿头部进展的最可重复性参数，而Duckelmannet al。[10]，表明该超声参数的确定也独立于专业人员的经验。

我们同意Zúñiga的观点et al。[6]，发现下降角度与排出期持续时间呈负相关，第二产程下降角度越大，排出期越短。

在文学作品中，卡拉什et al。[15]，证实了在长时间的排出期后，超声测量下降角与分娩类型之间的密切关系。为此，41名妇女在足月时进行了评估，结果显示在120°的进行性角度下，阴道分娩的概率为90%。在我们的人群中，下降角的值为125º，阴道分娩的概率为85%，但如果我们在第二阶段分娩组进行分析，下降角的改善高达97%。

不像赢面et al。[16]将无困难器械化的进展角度设定为128°，我们发现自然阴道分娩(141.4°)和钳辅助分娩(142.4º)之间的平均下降角度没有差异。我们同意后一作者的观点，认为宫内超声在评估器械分娩时是有用的。不同的作者已经应用该工具以令人满意的方式降低了仪器的失败率[15,17]。

结论

在分娩过程中使用超声波是一个现实，而且它正在增加，但这种技术在分娩护理领域的应用有捍卫者和批评者。一个担忧是，产前超声波技术的进步涉及对技术的过度依赖。只要没有关于这个主题的大型前瞻性研究，常规使用的证据仍在讨论中。

摘要产时超声检查是评估产程进展的客观有效的工具。在分娩的第二阶段可能会决定如何结束妊娠。下坠角度是评价分娩过程中胎儿头部下降的最可重复的超声参数，它与阴道分娩的概率成正比。

在我们的经验中，没有剖腹产手术的下降角等于或大于125º。此外，当在第二产程进行时，技术超声的灵敏度会增加。

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