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摘要

作品简介:对不良结局风险增加的消化性溃疡穿孔(PPU)患者进行准确和早期的识别，以规划和确定围术期监测和治疗水平。为了提供最佳的护理，手术前最好将患者分为高、低两类。本研究的目的是比较各种评分系统(Boey、PULP、ASA、MPI)在预测PPU发病率和死亡率方面的准确性。这种前瞻性设计中的风险分层研究将指导发展中国家选择最佳评分。

材料与方法:这项前瞻性观察性研究在尼泊尔NAMS的BIR医院进行，为期16个月，从2014年10月至2016年1月。共纳入50例因PPU接受急诊手术的病例。分析临床表现、评分和手术结果。采用受试者工作特征曲线(ROC)分析比较各评分系统的预测能力。

结果:30天死亡率为18%，术后发病率为64%。ROC曲线显示Boey评分曲线下面积(AUC)死亡率预测(0.802);发病率(0.778)，PULP评分AUC死亡率(0.810);发病率(0.829)。Boey和PULP评分对死亡率的预测优于MPI和ASA评分。ASA对发病率的预测较好(0.842)。发病率和死亡率患者的评分均值±sd值较高，有统计学意义。

结论:早期发现、及时诊断和紧急手术是PPU成功治疗和良好预后的支柱。Boey和PULP评分可作为PPU患者术后死亡率和发病率的简单而准确的预测指标。

关键字

消化性溃疡穿孔，评分，Boey, PULP, NAMS

简介

每年，消化性溃疡(PUD)影响全球400万人，其中10-20%发生并发症，2-14%的溃疡会使[1]穿孔。与出血相反，穿孔是最常见的死亡原因，文献[2,3]报道的发病率和死亡率为25-30%。手术是治疗穿孔性消化性溃疡(PPU)腹膜炎的首选方式。在时代成功根除与幽门螺旋杆菌对于消化性溃疡的治疗和对病理生理学的更好理解，如迷走神经切开术加或不加引流等正式的减酸程序，现在正被更简单的程序所取代，如网膜补片初步闭合穿孔。

进行性增加的年龄、严重的医疗并发症、围手术期休克和诊断和处理延迟与不良结局[4]相关。为了改善预后，重要的是根据发病和死亡的风险对患者进行分类，以便高危患者能得到更适当的治疗和更好的重症监护。PPU患者有不同的围手术期风险评分[5-8]。Boey评分[6](0-3)基于是否存在重大疾病、术前休克和穿孔超过24小时。随着预后变量的数量增加，住院死亡率逐步增加，Boey等人[6]发表的数据显示，在无三个变量、一个、两个或全部三个变量的患者中，住院死亡率分别为0%、10%、45.5%和100%。消化性溃疡穿孔(PULP)评分[9](0-18)，考虑7个因素。美国麻醉医师协会(ASA)评分[10,11](I-V)将患者的术前健康状况，独立于当前手术疾病，分为五类。Mannheim腹膜炎指数(MPI)[12,13](0-47)多变量系统，包含8个不利因素，包括术前和围手术期的情况。文献中发现的其他评分系统包括Hacettepe评分，Jabalpur评分，APACHE II, POSSUM。在ICU数量有限、依赖病房床位高、来自全国各地转诊人数众多的情况下，如我院所设，个体风险分层是至关重要的。 Also, most of the studies have been in retrospective design and no one published regarding scoring comparison from low resource countries like Nepal.

本研究的目的是比较各种评分系统(Boey、PULP、ASA、MPI)在预测PPU死亡率和发病率方面的准确性。

方法

这是一项前瞻性观察/非介入性研究，于2014年10月至2016年1月在尼泊尔加德满都Mahaboudha的Bir医院国家医学科学院(NAMS)外科进行，为期16个月。入选标准均为年龄≥16岁的消化性溃疡穿孔，临床和放射学上怀疑为PPU的病例和/或术中诊断为十二指肠和胃穿孔的病例。排除标准为外伤穿孔、非手术治疗患者或不适合全身麻醉、不同意、不符合患者随访标准。伦理批准来自机构审查委员会(IRB, NAMS)。在规定的时间段内，采用方便抽样技术进行样本量计算。所有患者均获得书面知情同意。经剖腹探查发现十二指肠/胃穿孔，最终确诊。本院PPU的治疗策略是采用经典或改良的Graham补片网膜固定术对穿孔进行一次闭合。在近端胃溃疡穿孔或大溃疡穿孔(直径> 20 mm)的情况下，根据外科医生的术中决定，行胃空肠吻合术或胃空肠吻合术并初步修复。按照标准定义对各患者的风险评分在Boey、PULP、ASA、MPI评分系统中进行分类。 Standard postoperative care given along with幽门螺旋杆菌2周三联药物治疗后再进行6周PPI治疗。术后随访30天，观察并发症发生情况。任何重大的围手术期事件都被记录下来并按照机构惯例进行管理。特定的并发症，如死亡或器官衰竭形式的其他事件，需要ICU护理和器官支持。同样，其他并发症，如腹腔内收集发展需要图像引导引流或偶尔重新探查。除此之外，像手术部位感染、发热、尿路感染、肺炎等小事件也得到了处理。数据采用SPSS 23版本进行分析。取95%置信区间，且p数值小于0.05为有统计学意义。采用卡方检验检验各评分体系的显著性。采用非配对t检验(Unpaired t test)检验不同组(死亡组vs 30天存活组、30天发病组vs无发病组)之间评分分布的显著性。采用受试者-工作特征(ROC)曲线分析评估评分系统对术后发病率和死亡率的预测能力。

结果

本研究共纳入50例PPU手术患者，具体情况见表1。根据研究文章中对不同分数的原始描述，将其分组。本研究中患者的分布基本正常。

表1。患者特征，术中细节，术后结果

基线特征
年龄(平均±标准差) 性 风险因素 并发症 穿孔持续时间(中位数) 冲击在入学	45.16±16.65岁 男性92% 酒精- 68%，吸烟者- 64%，既往PUD H/O - 60%，无风险- 6% 13例(糖尿病、心脏病和其他)，37 -没有 30小时(范围7-360小时) > 24小时- 29例;> 48小时- 10例患者 22%
术中细节
网站的穿孔 穿孔的大小 腹膜渗出物 手术时间(平均±标准差) 手术过程	1圣部分十二指肠(蚂蚁)- 41，胃(胃窦/身体)- 5，幽门近- 4 中位数- 6.5毫米(范围3-25毫米);3例患者> 2 cm 清澈- 21;浑浊化脓- 29;无粪便 69.92±27.34分钟 经典Grahams补片网膜固定术-43，改良Grahams补片网膜固定术-2，胃空肠吻合术-2，腹腔灌洗-1，胃次全切除+ GJ -1，一次修复+食道空肠吻合术-1
分分类
波伊(平均值±标准差) 髓浆(平均值±标准差) ASA(平均值±标准差) MPI(平均值±标准差)	1.04±1.01;两个或两个以上- 32%;0或1 - 64% 3.88±3.37(范围，0-12);≤6 - 76%，≥7 - 24% 2.24±1.29;≤ii - 64%;≥iii - 36% 16.26±8.19(范围，4-33);< 21- 62%， 21-29 - 34%， > 29 - 4%
Postop结果
死亡率 发病 住院(中位数)	9例(ARDS -5，难治性败血性休克-1，心力衰竭-1，肾衰竭-1，其他-1) 32例(伤口感染/裂开(26%)、呼吸衰竭/肺炎(22%)、发热(22%)、顽固性呕吐(14%)、腹腔内收集(12%)、麻痹性肠梗阻(12%)、急性肾功能衰竭、UTI、DVT、吻合口漏、再剖腹探查、心衰等)。 36% -无并发症 8天(IQR, 6-11天)

结果为阳性的患者(死亡率或发病率)的临床评分(平均±标准差)高于非阳性的患者。分数的差异具有统计学意义。发病率的临床意义见表2。

表2。术后30天内发生并发症与无并发症患者临床评分比较(均数±SD)

风险评分	合并并发症患者(n = 32)	无并发症患者(n = 18)	p价值
Boey)	1.41±1.04	0.39±0.50	< 0.001
纸浆	5.25±3.33	1.44±1.65	< 0.001
亚撒	2.78±1.21	1.28±0.75	< 0.001
MPI	18.78±7.55	11.78±7.50	0.003

在下列图表中(图1、2)，说明了不同评分系统对结果的可预测性。

图1．30天以上死亡率ROC曲线分析

图2。30天以上发病率的ROC曲线分析

讨论

需要对不良结局风险增加的患者进行早期和准确的识别，以规划和确定围手术期监测和治疗水平。因此，在像我们这样资源有限的环境中，一个能够高度精确预测不良结果的临床评分系统是至关重要的。理想情况下，评分应该很容易计算，最好是在床边和术前。

本研究中的30天总死亡率为18%，与Buck DL等人[14]的17%死亡率、Thorsen K等人[15]的16%死亡率和Makela JT等人[8]、Arici C等[5]的14%死亡率相当。Moller MH等人[9]的一项研究涉及2668名患者，为期6年，30天内死亡率为27%。在死亡原因方面，ARDS是本研究的主要原因。更具体地说，在我们的研究中，患者0、1、2和3的Boey评分为5.3%、6.7%、36.4%和60% (p值= 0.08)。首先，作为三级转诊中心，我们接收了大量来自尼泊尔各地的病例，其中大多数患者往往就诊较晚，诊断延迟，并发症严重。其次，以前的医院和运送病人过程中糟糕的复苏努力可能是死亡率增加的原因。第三，有限的ICU设施，缺乏训练有素的重症护理团队和围手术期标准技术可能会加剧进一步的问题。此外，低于平均水平的营养状况会导致恢复延迟和随后的发病率。最后，许多先前未诊断的既存共病可能是低估我们的风险评分的原因，并导致发病率和死亡率的总体增加。

在本研究中，PPU患者的发病率为64%，其中伤口感染/裂开和肺炎/ARDS是主要的术后并发症。与Clavien-Dindo分级相似的分级并发症32%发生III级及以上的主要并发症。这些发现可以用PPU手术被认为是一种污染或肮脏的事实来解释。此外，与在西方和先进的医院进行的其他研究相比，我们的医院环境中预计会出现医院感染的机会。总的来说，文献中术后并发症发生率为17-63%[4]。更具体地说，在我们的研究中，发病风险分别为42%、53%、100%和100%，Boey评分分别为0、1、2和3 (p值0.03)

评分系统的死亡率预测与表3所示的其他类似研究具有可比性。同样，各评分系统对发病率的预测也具有统计学意义，并与Lohsiriwat等人的研究具有可比性．[16]。

表3。死亡率预测比较- ROC曲线分析

研究\ AUC (95% CI)	Boey)得分	亚撒的分数	MPI得分	纸浆的分数
当前的研究 p价值	0.802 (0.631 - 0.973) 0.005	0.772 (0.639 - 0.906) 0.011	0.801 (0.652 - 0.949) 0.005	0.810 (0.656 - 0.965) 0.004
Lohsiriwat等人[16]	0.86	0.91	0.84	-
Buck DL等。[14]	0.76	0.73	-	-
Mishra等人[17]	0.85	-	-	-
Moller et al. [9]	0.70	0.78	-	0.83
Anbalakan K等。[18]	0.72	０．７５	0.77	０．７５

本研究显示，Boey评分、ASA、MPI和PULP评分均能预测不良手术预后，尤其是Boey评分、MPI评分和PULP评分在预测术后死亡率方面优于ASA。Boey评分≥2分的敏感性为78%，特异性为78%;PULP评分≥7分的敏感性为82%，特异性为86%。虽然MPI不是专门用来评估PPU病例的，但它对死亡率和发病率的预测几乎和Boey评分和PULP评分一样准确。然而，MPI的主要缺点是需要术中信息;因此，MPI可能不是一个理想的术前评分系统，以识别哪些高危患者在术前可能需要重症监护。有趣的是，在本研究的所有评分系统中，ASA评分是最好的发病率预测指标。PULP评分需要使用实验室调查。

应用该评分系统，可优化高危患者在重症监护室进行手术计划前的复苏。或者，高危患者可以通过影像学引导引流术以及持续复苏和控制败血症获益。此外，这些评分系统有助于采取针对个别患者的围手术期策略。同样，该类型的研究将帮助外围外科医生建立早期转诊到三级中心，以降低围手术期的发病率和死亡率。

限制

由于时间限制和患者随访困难，本研究的主要局限性是样本量小，只有50例患者。此外，患者的营养状况和BMI也没有被考虑在内，这可能会影响术后并发症。腹腔镜手术虽然在世界范围内广泛应用于PPU，但我们目前还没有开展这种手术。所有手术均由外科住院医师/注册医师在经验丰富的外科医生指导下进行开腹探查。此外，非介入性研究和随访偏差是其他限制。

结论

风险评分的增加增加了消化性溃疡穿孔患者的发病和死亡风险。Boey & PULP评分可作为PPU患者术后死亡率和发病率的简单而准确的预测指标。Boey评分系统简单，可在术前床边计算，并可协助风险分层。PULP评分需要使用实验室调查。MPI需要术中信息。ASA评分是最佳的发病率预测指标。在像我们这样资源有限的环境中，这可能会产生各种影响:它可以帮助我们在术前识别高危患者，并帮助更好地使用有限的设施;不良结果的风险可以解释为患者咨询的一部分，帮助术前优化在ICU和广泛的围手术期护理的整体更好的结果。

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