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摘要

目标本研究的目的是应用六西格玛方法，特别是定义-测量-分析-改善-控制(DMAIC)和Lean工具来降低≤32周早产儿脑室内出血(IVH)的发生率。

方法这是一项观察性研究，观察应用六西格玛原则预防≤32周的早产儿脑室内出血所产生的变化。

使用队列分析和六西格玛原则，我们比较了2014年1月1日至2014年12月31日的基线过程与2015年1月1日至2015年12月31日实施的干预措施。

结果使用精益和DMAIC工具(包括“客户的声音”)和以团队为中心的方法;随着时间的推移，脑室内出血从6/71(8.5%)下降到1/46(2.1%)。这导致估计节省26.7万美元和估计减少315新生儿重症监护病房床位日从较低IVH早产儿。

结论我们应用六西格玛原则，促进跨学科团队的方法来改善≤32周的早产儿脑室内出血。通过重点问题评估、过程验证和结果验证，我们将脑室内出血率从6大幅提高到1。

“关于这个话题，我们已经知道了什么?”

延迟脐带夹紧可能改善早产≤32周的结局

六西格玛可以提供一个框架，通过医疗过程的护理分析来改善护理

早产≤导致脑室内出血(IVH)的巨大费用和发病率

“这篇论文补充了什么?”

延迟脐带夹紧改善了≤32周分娩的结果

六西格玛允许对临床结果产生影响的过程的显著改进

即使IVH≤332周的微小减少也能显著改善临床结果并节省大量医疗费用

关键字

六西格玛，延迟夹紧脐带

目标及简介

本研究的目的是评估应用六西格玛方法，特别是定义-测量-分析-改善-控制(DMAIC)和Lean工具对降低≤32周早产儿脑室内III级和IV级出血发生率的影响。我们的计划包括在分娩时延迟30秒脐带夹紧，并在新生儿重症监护病房护理捆绑，以减少IVH。

我们的机构是西弗吉尼亚州最大的医院。我们的机构是一个非营利性的、学术性的、区域性的三级转诊中心。医院系统每年完成37,454例住院出院和530,861例门诊。我们的系统是西弗吉尼亚州最大的无偿医疗服务提供者，也是西弗吉尼亚州最大的医疗补助提供者。主要服务包括心脏科、妇产科、神经内科、骨科、泌尿科、创伤科、普外科、心胸科和新生儿科。我们的机构有一个

三级新生儿重症监护病房和一级创伤中心。在过去的五年里，我们的机构为无力支付医疗费用的患者提供了超过1.6亿美元的医疗费用，我们的机构每年为教育项目提供超过2000万美元的补贴。医院系统为140名住院医师提供培训。

作为三级新生儿重症监护的提供者，我院妇幼医院在研究年度共接生了169例≤32岁的早产儿。从历史上看，在我们研究的前一年(2014年)，我们在我们的人群中发现了6/71(8.5%)的III级和IV级IVH。

最近，六西格玛工具已应用于非制造业领域，特别是包括医疗保健在内的服务业。精益六西格玛在改善医疗保健结果和改变机构行为的过程中非常有用[1-6]。当需要迭代任务和闭合循环时，六西格玛在改进卫生保健过程中特别有用(例如，在新生儿重症监护室延迟脐带夹紧和护理束)[3,5]。通过数据队列比较、根本原因分析和使用点观察的综合统计分析是我们用来提高新生儿IVH预防入组率的工具。

方法

在临床教学环境中使用结构化六西格玛方法的四个关键概念包括:

1. “变更接受过程(CAP)”的使用。改善以患者为中心的护理流程的项目必须是一个统一的团队的产物，该团队具有共同的联系。这种让团队为变革和持续的绩效改进做好准备的方法最好用公式来描述，质量=接受x有效性。这个等式的关键变量是接受度。
2. 获取“客户的声音(VOC)”。这一过程的重点是不仅从提供护理的人员(即主治医生、住院医生和护理/临床工作人员)那里获得输入和反馈，而且从需要改进当前绩效水平的所有利益相关者那里获得输入和反馈。这些人通常包括照顾病人的团队成员，运送人员，当然还有病人。获得VOC的有效方法是使用(CAP)和指定的Work Out (WO)工具来定义问题，建立团队并塑造变革所需的愿景。
3. 识别并试图控制在提供护理过程中IVH的变化和减少。在临床环境中减少可变性的最有效出发点之一是充分了解所提供服务的需求。
4. 致力于基于数据的改进。团队的所有成员必须确定并承诺一组可量化的数据点，这些数据点将用于持续监控绩效。

任何项目成功的关键都包括指定项目冠军。在一个大型复杂的医疗保健组织中，Champion提供了导致变革的基本动力，该组织有许多重要的优先事项和有限的资源。冠军支持项目，并在组织障碍出现时进行导航。

我们的妇产科临床改善冠军由以下人员组成:母胎医学人员、新生儿重症监护室主管护士和一名新生儿专家。

除了项目冠军之外，其他关键的成功因素包括运营管理和学术教师专家之间的协调，以及详细和更新的行动和沟通计划。

NICU和L&D的可及性和临床效率改善采用经过验证的“确定-测量-分析-改善-控制”(DMAIC)六西格玛方法进行管理。项目的每个阶段都是根据一个结构化的过程进行管理的，该过程可以概述如下:

定义：谁是客户，他们的首要任务是什么?

测量：过程是如何执行的，又是如何度量的?

分析：造成缺陷最重要的原因是什么?

改善：我们如何消除缺陷的原因?

控制：我们如何保持这些改进?

定义

这一进程的关键是部署DMAIC原则。首先，我们试图定义。(图1)团队利用几个跨学科的WO会议来定义谁是客户并收集VOC。收集VOC的工具包括:跨学科合作会议、包括所有内部客户部门代表的员工WO会议、患者满意度调查以及安全和申诉报告。

数字1.精益六西格玛DMAIC以改善延迟的脐带夹紧

我们将我们的客户定义为:组织内部的员工、住院医生、主治医生、护理人员和组织外部的患者及其家属。的病人VOC表现出严重的痛苦，住院时间延长，家庭费用增加。住院医师/工作人员VOC列出了延迟脐带夹紧的非结构化方法，缺乏对新生儿益处的了解，以及参加实践的差异。护理人员发现护理包的差异和预防早产儿IVH的具体指导方针令人沮丧和难以遵循。定义阶段/ VOC过程的关键点表明，患者没有得到最好的护理，住院医生/工作人员/护理人员对早产儿IVH的显著率感到沮丧。

定义阶段的下一步是清楚地确定项目中的质量关键因素(CTQ)。这是通过在整个定义阶段继续进行CAP/WO过程来完成的。CTQ识别对于确保团队的统一和专注于“关键X”非常重要。

什么是外部客户CTQ ?(病人/家属)?

• 我们想要一个健康的早产儿。
• 我们希望为我们的新生儿提供最佳实践。
• 我们想要新生儿需要的照顾。
• 什么是内部客户CTQ ?(居民/员工/护理)?
• 我们希望延迟脐带夹紧定义(≤32周妊娠30秒)
• 我们希望在新生儿重症监护室提供一系列连贯且易于遵循的护理
• 我们希望在明年将试管婴儿数量减少50%

在教学医院环境中，CAP/WO过程最重要的是在可行和经济上可持续的商业模式下明确建立临床环境。

提高体外受精率的项目商业案例是什么?根据降低IVH率的估计，仅在NICU减少住院率，每年的直接经济影响为267,750美元(NICU费用850美元/天X减少5个新生儿X平均63天III级或IV级IVH)。其他重要的机会是基于系统的学习"以及"临床学习"提高了住院医师、教职员工、护理人员的素质，改善了新生儿的预后，并保护了国家对医院不成比例的支付份额。

开发一个促进IVH率降低和护理可靠性的系统的关键X是什么?关键方面是X1 =延迟脐带夹紧30秒，X2 =新生儿重症监护病房捆绑(表1)，X3 =主治医师监督，X4 =产前类固醇(适用时)，X5 =产前硫酸镁(适用时)，X6 =手头可操作的信息。

表格1.IVH降低护理包

降低IVH护理包 <1500g或<32周
第一天
没有接受静脉注射	是的	没有
保持体温(36.5-37.5)	是的	没有
最少处理(修订指引)	是的	没有
船首中线位置	是的	没有
床头抬高(30度)	是的	没有
吸打印	是的	没有
无袖带压力	是的	没有
没有服用碳酸氢钠	是的	没有
第二天
没有接受静脉注射	是的	没有
保持体温(36.5-37.5)	是的	没有
最少处理(修订指引)	是的	没有
船首中线位置	是的	没有
床头抬高(30度)	是的	没有
吸打印	是的	没有
无袖带压力	是的	没有
没有服用碳酸氢钠	是的	没有
第三天
没有接受静脉注射	是的	没有
保持体温(36.5-37.5)	是的	没有
最少处理(修订指引)	是的	没有
船首中线位置	是的	没有
床头抬高(30度)	是的	没有
吸打印	是的	没有
无袖带压力	是的	没有
没有服用碳酸氢钠	是的	没有

测量

1. 接下来在DMAIC过程中我们需要测量。(图2)这意味着设置性能标准。目前的表现状况显示:在开始延迟脐带夹紧和新生儿重症监护病房捆绑之前，每年有6/71例ivh(2013年)
2. 我们需要找到合适的Y (CTQ)来测量。如何衡量?我们选择了以下Y: Y = III级和IV级ivh的数量，Y =坚持30秒延迟脐带夹紧，Y =坚持NICU护理包。(图3 -“鱼骨”)
3. 我们的缺陷要么是，不提供30秒延迟脐带夹紧，以及，不遵守新生儿重症监护病房的护理包。采用了一种结构化方法，以统一和可重复的方式反复收集和测量数据。

图2。脐带夹紧按周妊娠

图3。X轴和Y轴上变量的鱼骨

分析

一旦从重要性的角度确定并商定了措施，对数据的分析就变得至关重要。(图4)对数据的检查揭示了导致不良临床结果的几个变异来源。团队开始实现“变更测试”的重复循环，重点关注生产过程中的步骤，这些步骤累积起来导致工作组织和完成方式中的可量化变更。几个领域发生了变化。这些变更是由掌握数据的团队推动的，并且确保监控工具到位并在前进的基础上运行。

数字4．控制图:按月30秒夹线(2015年1月- 12月)

改善

改进(来自DMAIC)来自于实现的更改。我们的变化概述包括:

• 住院医师、主治医师、L&D护理人员和新生儿重症监护病房人员关于为什么和如何在复苏床上使用Apgar计时器进行30秒延迟夹脐带的教育。
• 早产患者使用类固醇和硫酸镁的标准命令集
• 新生儿重症监护室新生儿护理包标准化，以提供最小的新生儿刺激
• 住院医师/工作人员定期评估延迟的脐带夹紧情况
• 通过应用CAP流程，发生了一种文化变化，工作人员、住院医生和主治医生承诺对延迟的脐带夹紧、信息准备和沟通相互负责。

控制

在历史上可变的环境中，正在进行的变化测试和重复的学习循环现在开始展示改进的“控制”元素。我们绝不可能拥有汽车制造业或航空旅游业中所代表的西格玛分数类型，但我们现在确实有能力和知识使用控制图来监控性能以改善变化。

结果

由于DMAIC过程的实施，改变了延迟脐带夹紧和新生儿护理包。ivh总数从开始延迟脐带夹紧和NICU捆绑前的每年6/71 ivh(2014年)下降到新工艺中的1/42 ivh。根据我们医院III级和IV级出血的平均住院天数为63天，费用为850美元/天，我们减少了IVH延迟脐带夹紧的医院NICU费用267,750美元[321,300美元(6x850x63美元)- 53,550美元(1X63X 850美元)]，节省了315个NICU床位天数。这些节省的费用不包括由于CP、学习障碍、失明和耳聋发生率增加而导致的III级和IV级大量发病率的大量费用。

相比之下，延迟脐带夹紧≤32周的病例从0%增加到47/96(49%)。在49例未接受延迟脐带夹紧的患者中，我们发现这是由于多胎、绒毛膜羊膜炎、胎儿败血症和/或主治医师的选择。

我们的六西格玛流程持续改进的目标领域包括:增加出生≤32周的新生儿接受脐带夹断的数量，增加新生儿接受适当的NICU捆绑护理的数量，继续强调产前类固醇、硫酸镁和预防性抗生素。(bundle见表1)

结论

应用六西格玛管理原则可提高新生儿III级和IV级IVH发生率。重点问题评估，过程验证和结果验证，锚定任何尝试将改变与降低III级和IV级IVH相结合。III级和IV级IVH的减少减少了新生儿重症监护病房的住院时间，显著降低了发病率(即癫痫发作、CP和学习障碍)，并显著节省了费用(仅新生儿重症监护病房一年内的费用就超过26.7万美元，新生儿重症监护病房的住院天数为315个)。总之，我们的项目支持在≤32周的新生儿中使用简单的30秒延迟脐带夹紧新生儿护理束，以显着降低III级和IV级出血率。

未来研究方向

我们诊所未来的研究将包括继续跟踪我们的过程，以验证我们目前的成功和体外受精。我们还期望将嵌入式人员工作流程的概念应用于我们的其他流程，以提供现场护理，持续的教育工作，以及为≤32周的新生儿提供标准化的分娩。所有这些领域都适用于工作流中的嵌入式人员，并且应该产生更多的注册和遵从性。

讨论

我们的精益流程使≤32周新生儿III级和IV级IVH的临床显著降低，仅NICU住院费用就节省了267,750美元。没有正式的评估过程，仅仅启动延迟脐带夹紧将不足以减少IVH。在汽车制造或航空航天工业中，我们绝对没有西格玛分数的类型，但是，我们现在确实有能力和知识使用控制图来监视性能以改进变化。

将六西格玛管理原则应用于住院医师教学门诊，在不增加人员和人员成本的情况下，III级和IV级IVH显著降低(一年内降低5个)。我们还没有达到六西格玛99.9997%的无差错注册和工作流程的目标。也许在一个有12名住院医生、多名工作人员医生和助产士的复杂教育环境中，使用一个工作流程引擎，提供一个自动化的、可测量的和改进的过程，来跟踪延迟的脐带夹紧和NICU捆绑依从性，可以帮助部署该计划。有针对性的问题评估、过程验证和结果验证，可以锚定任何尝试将延迟脐带夹紧和新生儿重症监护病房捆绑使用的增加与改善住院医师计划中的患者护理结合起来。我们认为，持续的参与、反复的评估和完善我们的工作流程，最终将使我们的系统所需的符合条件的新生儿的脐带夹紧率达到98%以上。

资金

在完成这个项目时没有使用外部来源的资金。本研究以质量改进豁免方案进行。

参考文献

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