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摘要

背景:压疮是脊髓损伤患者常见的并发症。不幸的是，肌肉痉挛可能与脊髓损伤有关，在压疮治疗后的术后时期肌肉痉挛会非常强烈，并可能导致伤口裂开。

摘要目的探讨肉毒杆菌毒素(BTX)预防压疮肌瓣痉挛及并发症的疗效。

材料与方法:前瞻性、观察性、单中心研究连续性成人脊髓损伤患者的痉挛性和压疮，指征手术清创和肌瓣重建。术前10天注射100单位BTX-A制备肌瓣。

收集的数据包括患者和伤口信息、术后抗痉挛药物剂量与术前相比需要增加、伤口完全愈合时间、随访6个月。

结果:5例脊髓损伤、痉挛和转子压疮的成人患者被纳入研究。所有患者均为男性，中位年龄48岁。所有患者均为截瘫，病因为脊髓损伤。所有溃疡均为IV度。所有患者均经组织学证实为骨髓炎。与术前相比，无患者需要增加抗痉挛药物剂量。所有病例术后3周均见创面完全愈合。随访6个月未见复发。

结论:BTX-A是一种有效的方法，可预防脊髓损伤患者并发症和压疮，当计划皮瓣。

关键字

a型肉毒杆菌毒素，脊髓损伤，压疮，痉挛，肌瓣

介绍

压疮是脊髓损伤患者常见的并发症。在广泛的软组织和骨性组织清创后，可以采用多种方法进行重建，通常使用肌肉皮瓣。不幸的是，由于上运动神经元综合征[2]，脊髓损伤可能伴有痉挛。超过80%的脊髓损伤患者出现痉挛性[3]，导致严重的附加残疾:各种刺激如热/冷和膀胱膨胀[4]可引发强烈的肌肉痉挛。这些症状很难用药物控制。根据我们的经验，在压疮治疗后的术后，肌肉痉挛会非常剧烈。当采用肌瓣重建时，痉挛可能会导致缝线早期松动、皮瓣开裂、愈合时间延长和重建失败。我们对肉毒杆菌毒素(BTX)在肌肉皮瓣中的第一次经验是在一个骶骨马jolin溃疡的其他地方手术的病人的补救程序和双侧臀肌肌皮瓣重建。在术后期间，患者出现了重要的痉挛和皮瓣中央开裂。患者入院于Montecatone康复研究所，并在病灶周围4点肌肉注射100单位BTX-A。 A second reconstructive surgery was planned after BTX injection, but it was not necessary because we observed a relatively rapid reepithelization after 7 days from injection, after the onset of the paralyzing effect on the muscles, and probably the vasodilatation effect. The wound was completely healed after two weeks. Based on this experience, we designed the present study to investigate the efficacy of botulinum toxin in preventing muscle flap spasms and complications in pressure sores treatment.

材料和方法

我们提出了一项前瞻性、观察性、单中心研究，研究对象是2018年8月至2018年12月在Montecatone康复研究所接受治疗的连续性成人脊髓损伤患者，这些患者患有痉挛性和压疮，有手术清创和肌肉皮瓣重建的指征。根据我们机构的手术方案，坐骨溃疡和骶骨溃疡的治疗采用宽骨和软组织清创和立即用一个局部筋膜皮瓣重建，而转子溃疡的治疗则分两个阶段。第一种手术是清创和局部负压治疗，而第二种手术是用肌肉或肌皮瓣(股直肌、股外侧肌或股薄肌)重建以填补死腔。因此，所有纳入研究的患者均表现为转子疼痛。

注射BTX-A制备肌瓣:将100单位BTX-A注入肌肉，在肌肉的两个不同部位转移。计划在术前10天注射，以便在手术期间观察完整的效果。收集的数据包括年龄，性别，脊髓损伤的程度和原因，压疮的级别，骨髓炎的组织学诊断，用于重建的皮瓣，术后抗痉挛药物的剂量比术前增加，时间完成伤口愈合，拆线并康复至坐位，随访6个月。

结果

5例脊髓损伤、痉挛和转子压疮的成人患者被纳入研究。所有患者均为男性，中位年龄48岁(IQR 36-63)。所有患者均为截瘫，病因为脊髓损伤。所有溃疡均延伸至骨(根据欧洲压疮咨询委员会分类IV级)。所有患者都经历了两个阶段的手术:第一个程序包括广泛的软组织和骨组织清创，多次活检组织学和培养，然后是3周的局部负压治疗。所有患者均经组织学证实为骨髓炎。所有病例在重建前10天在每块肌肉内注射100单位BTX-A进行转移。第二过程与腹直肌重建实现femoralis肌肉皮瓣3例植皮,与腹直肌femoralis肌肉皮瓣和股外侧肌musculo-cutaneous在1例,合并腹直肌瓣femoralis肌肉皮瓣、股外侧肌musculo-cutaneous皮瓣,1例股薄肌瓣。与术前相比，无患者需要增加抗痉挛药物剂量。所有病例术后3周均见创面完全愈合。 According to our institutional protocol, after 3 uneventful weeks, all the stitches were removed, and the patients started the rehabilitation to the sitting position. No recurrences were observed at a six months follow-up (medium follow up of 8 months, range 6 months-10 months).

讨论

肌内注射A型肉毒毒素作用于横纹肌神经肌肉接点，抑制乙酰胆碱[5]的释放。它在肌肉功能方面的应用在内科、治疗痉挛性、斜视、良性原发性眼睑痉挛[6]等方面都有广泛的应用。对肌肉的影响也应用于肌肉下植入物[7]乳房重建后的动画畸形(图1)。

图1所示。术前男性患者，43岁，截瘫，患大转子损伤性压疮

此外，BTX-A在腺体水平阻断胆碱能受体，已证明其在治疗溢液、多汗症、多汗症方面的疗效[6,8]。多项动物模型研究表明BTX-A可能通过自主神经阻滞具有血管舒张作用。推测BTX-A通过阻断动脉平滑肌神经肌肉连接处的去甲肾上腺素等血管收缩物质，促进血管舒张，从而增加皮瓣的血供[9-11]。

BTX-A对皮瓣的原发性缺血有保护作用，对皮瓣继发性缺血的再灌注不良有挽救作用。BTX-A可能在糖尿病或暴露于烟雾等共病中发挥保护作用。Segreto等．最近发表了一篇关于肉毒毒素a和B在皮瓣手术动物模型中的应用的文献综述，该毒素似乎在提高皮瓣存活率方面发挥着潜在的作用。游离皮瓣或轴向皮瓣的血管蒂靶向注射为首选;皮下注射对于随机型皮瓣的病例是有利的;注射应在皮瓣提升前7天进行。

在我们的研究中，BTX-A的主要作用是对束内和束外肌肉纤维的肌肉可逆去神经支配。该毒素的临床效果在给药后24 - 72小时出现，并根据剂量持续2 - 6个月(图2)。

图2。用肉毒杆菌毒素治疗股直肌瓣和股外侧肌皮瓣重建后的术后照片

使用BTX-A浸润治疗肌肉痉挛是一种有效的、非外科的、低成本和低风险的治疗方法。这是一个简单的过程，有一个暂时的效果，但安全的可重复和重现;它避免了进一步的外科手术，显示了可容忍的潜伏期和满意的结果[15]。这种方法在头颈部重建[16]中得到了有效的报道。1997年，它被用于眼睑重建，以促进伤口固定和防止有伤口愈合并发症风险的患者伤口裂开。

在带蒂肌瓣中，BTX-A可用于防止肌瓣脱离[5,18];扩张肌皮瓣[19]也有报道。肌瓣在脊髓损伤患者手术中的应用未见文献报道。在没有放大的情况下，皮瓣去神经支配是危险的。如果重建外科医生不是训练有素的微外科医生，则需要扩大椎弓根解剖，这可能是危险的，可能会损害血管蒂。此外，去神经支配导致长期的肌肉萎缩，转移组织的保护厚度减少^［5]．肉毒杆菌毒素是一种暂时的替代品，可以有效地稳定肌肉瓣，避免去神经和长期肌肉萎缩。在我们的小系列患者中，我们观察到良好的结果。需要进一步的病例对照研究来比较治疗和未治疗患者的并发症。

结论

肌肉痉挛是脊髓损伤患者常见的并发症，影响压疮肌瓣重建的效果。BTX-A是预防或治疗术后并发症的有效方法。需要进一步的病例对照研究来证实我们的结果。

参考文献

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