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摘要

背景:妊娠期肝包膜下血肿破裂是一场噩梦。它与近50%的产妇和胎儿死亡有关。应将其作为妊娠期伴高血压的突发性产前昏倒的鉴别诊断之一。

案例:我们报告一个30年初产30周突然发生严重的先兆子痫伴严重的上腹痛的病例。几个小时后，她出现了严重的低血压。开始复苏和床边超声显示大量血液腹膜和死亡的胎儿。病人被转移去做剖腹手术。术中子宫轮廓保持，有大量腹腔积血。可见包膜下血肿破裂伴苍白肝脏及多处瘀点。

结论高血压妊娠伴严重上腹痛和低血容量性休克者，必须保留包膜下血肿的可能性。

关键字

肝血肿，子痫前期，包膜下血肿

简介

妊娠期包膜下血肿或肝破裂的自发性破裂是一种罕见的危及生命的情况。妊娠期发病率为1/ 40000 -1/ 250000，但多发于妊娠期高血压疾病(1-2%)[1]。

案例总结

1例30岁初产妇，妊娠30周，羊水过少，于妇产科接受母胎监护。她的产前平安无事。无腹痛及阴道漏史。入院时，她的生命体征为脉搏每分钟78次，血压为112/74毫米汞柱。每次窥镜检查，宫颈和阴道均健康，无异常分泌物或渗漏。腹部检查显示子宫无压痛，28周大，胎儿心音正常。初步实验室检查显示血红蛋白13.1%，血小板计数148x10⁹/ L。白细胞总数为9.9x10⁹/ L。INR-1.0，尿素-16 mg/dL，肌酐-0.8mg/dL。血清胆红素0.3 mg/dL, SGOT-104IU/L, spt -97 IU/L。总蛋白6.5g/dL，白蛋白3.3g/dL。用量尺检测尿中的白蛋白。超声示孕28周单胎活胎，胎盘为2级，无明显先天性畸形。多普勒血流研究脐动脉S/D比为3.1。诊断严重羊水过少伴妊娠胆汁淤积症。患者给予熊去氧胆酸片，并在产前给予皮质类固醇以加速肺成熟。产妇监测采用生命监测，胎儿监测采用每日生物物理情况。 On day 4 of admission, the patient complained of severe pain in the epigastric region which was not relieved by injection ranitidine and metoclopramide. Her blood pressure record was raised for the first time to 160/110 mmHg. Spot urine albumin by dipstick was 2+. On examination, the abdomen was soft, non-tender and the uterus was relaxed. Patient was given intravenous labetalol. Patient was planned to start on magnesium sulphate for eclampsia prophylaxis and termination of pregnancy. Subsequent lab investigation showed Hb of 12.8 g%, platelet count 199x10⁹/L，白细胞总数- 8.8x10⁹/L，尿素-26mg/dL，肌酐-0.9 mg/dL, SGOT- 2391 IU/L, spt -666 IU/L。血清淀粉酶- 63u /L，脂肪酶- 34U/L。1.0印度卢比

病人突然出现心动过速和呼吸困难。脉搏88次/分钟，虚弱，血压70/ 40mmhg。立即采取抢救措施。检查时腹部压痛，子宫轮廓不清楚，胎心不能定位。超声显示宫内死胎伴大量腹膜出血，经穿刺证实。子宫右侧侧壁在USG上无法显示。初步诊断为子宫破裂，考虑到子宫角破裂的可能性。病人被转移进行剖腹手术。术中出现大量腹膜积血，排出2000ml血液，去除550克血块。子宫轮廓及附件正常。 A dead fetus of 1200gm was delivered by caesarean section. On exploring the abdomen for the cause of hemoperitoneum, liver was found to be pale with multiple petechial hemorrhage. Generalized ooze was present from anterior surface of right and left lobe of liver. As it was generalized ooze no stitches could be placed Pringle method was tried to control bleeding from liver but haemorrhage could not be controlled. Peri-hepatic and intra-abdominal packing and packing of pelvis was done with multiple gelatin sponges and mops for controlling the bleeding from liver surface. Intra-operatively blood component therapy in the form of packed red blood cell, fresh frozen plasma, cryoprecipitate, and single donor platelet concentrate was given. Abdomen was closed and patient shifted to ICU. Resuscitation and vital monitoring were continued in the ICU. She remained hypotensive despite blood component therapy and inotropic support and succumbed to death.

讨论

肝包膜下血肿破裂常见于多胎妇女、三十出头和妊娠晚期、妊娠高血压和肝脏病理背景下[2,3]。

大多数公认的病因是由于肝窦内的纤维蛋白血栓堵塞引起的肝缺血性梗死。这导致肝内出血和格里森囊下的血肿。有时，门静脉周围坏死可引起包膜下血肿破裂。囊下血肿破裂导致腹膜内出血[4]。

患者的临床表现取决于血肿是否仍然包含在肝脏或腹膜腔破裂。含有肝血肿的患者表现为腹部和右肩疼痛，恶心和呕吐，可能有严重的血小板减少。破裂常伴有低容量性休克、腹胀、大量腹膜出血、呼吸困难[1,5]。虽然CT扫描很敏感，但超声波可以进行诊断。MRI可以在不那么紧急的情况下进行。

治疗取决于患者的临床情况。对于血流动力学稳定的孤立性血肿患者，应采取保守和支持性治疗。在这些患者中进行血液替代治疗，也可以考虑经皮肝动脉栓塞。

肝包膜下血肿破裂伴休克是外科急症。复合血复苏和控制肝表面出血是治疗的目的。目前还没有控制肝表面出血的外科治疗的金标准，但各种技术已经被使用。用薇乔网、可吸收的明胶海绵或肝周用外科拖把填塞出血的肝脏表面，沥干[4]。Aldemiret al。处理2例HELLP综合征肝血肿及破裂。在第一个病例中，他们在肝脏和网膜成形术中应用了深床垫缝合。在第二个病例中，他们用止血可吸收明胶海绵[7]封闭肝脏缺损。文献[8]中也报道了重组因子viia和Pringle的方法控制出血的支持性治疗。

Shrivastava等人在一份病例报告中描述了成功使用氩束凝血器对一例[9]型HELLP综合征患者破裂的肝血肿进行止血。

Hunter等人对一名妊娠36周、严重先兆子痫后出现大量自发性肝破裂的患者进行了全肝切除术，同时创建端侧门静脉分流。患者于13小时后接受原位肝移植。部分或扩大切除肝叶也曾尝试过。对于肝功能衰竭或无法控制的肝出血的患者，在有肝移植设施的情况下，必须考虑将肝移植作为最后的手段。

即使得到迅速和适当的治疗，产妇和胎儿的死亡率也接近50%。死亡率主要是由于弥散性凝血功能障碍和败血症[10]。

结论

上腹部或右上象限疼痛，早期表现为休克-低血压，心动过速，有妊娠高血压病史或HELLP综合征，应怀疑为包膜下肝破裂。

参考文献

1. Troja A, Abdou A, Rapp C, Wienand S, Malik E，等(2015)HELLP综合征并发自发性肝破裂的处理:病例报告和文献回顾。Viszeralmedizin31日:205 - 208。［Crossref］
2. Hunter SK, Martin M, Benda JA, Zlatnik FJ(1995)妊娠并发先兆子痫的自发性肝破裂后肝移植。比较。Gynecol85: 819 - 822。［Crossref］
3. Wolf JL(1996年):妊娠期肝病。美国北部医院80:1167 - 1187。
4. Singh Y, Kochar S, Biswas M, Singh KJ(2009)妊娠期肝破裂合并HELLP综合征。印度武装部队65: 89 - 90。［Crossref］
5. Sibai BM(2004)溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征的诊断、争议和处理。比较。Gynecol103: 981 - 991。［Crossref］
6. Steven G. Gabbe, Jennifer R Nicoyl, Joe Leigh S等人(2012)产科:正常妊娠和问题妊娠。(6^th版),爱思唯尔, Phildelphia。页:779 - 824。
7. 陈晓燕，陈晓燕，陈晓燕(2002)HELLP综合征自发性肝血肿合并肝破裂2例报告。今天的杂志32: 450 - 453。［Crossref］
8. Dart BW, Cockerham WT, Torres C, Kipikasa JH, Maxwell RA(2004)重组因子VIIa在伴有自发性肝破裂和腹腔间隔室综合征的HELLP综合征中的新应用。J创伤57:171 - 174。［Crossref］
9. Shrivastava VK, Imagawa D, Wing DA(2006)氩束凝血器治疗伴有溶血、肝酶升高、低血小板(HELLP)综合征的肝破裂。比较。Gynecol107: 525 - 526。［Crossref］
10. Wicke C, Pereira PL, Neeser E, Flesch I, Rodegerdts EA，等(2004)HELLP综合征中的包膜下肝血肿:诊断和治疗选择的评估——一项单中心研究。我是妇产科吗190:106 - 112。［Crossref］