立体定向真空辅助乳腺活检（SVAB）治疗可疑钙化

摘要

目的:立体定向真空辅助乳腺活检（SVAB）是治疗可疑钙化最有效和最常用的方法。然而，这并不是一个完美的方法：可以观察到假阴性病例，一些恶性病变可能被低估。我们的目的是评估立体定向真空辅助乳腺活检（SVAB）对无相关肿块的可疑钙化的诊断价值。

材料和方法：回顾性分析1106例SVAB手术，这些手术是在俯卧数字表上进行的，无相关肿块分类为BI-RADS 3、4或5。样本在同一病理实验室进行分析。原位小叶癌被认为是恶性病变。“金标准”术后病理分析和/或至少2年的随访。评估以下变量：年龄、诊断类别、病变大小、提取样本数量和诊断参数：敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和准确性。

结果：平均年龄为52.75岁。根据诊断类别，28.03%的病例对应于3类，57.32%对应于4类，14.65%对应于5类。第3类、第4类和第5类的PPV分别为14.84%、35.80%和93.21%，平均PPV为38.34%。敏感性为96.81%，特异性为100%，VPP为100%，VPN为98.28%，准确性为98.87%。观察到1.47%的假阴性和4.76%的低估。

结论:观察到3类钙化簇的高适应症，因为大多数患者更喜欢接受该手术，而不是放射随访。3类中观察到的PPV（14.84%）高于“官方”报告的PPV（2%），可能是由于观察者之间的巨大差异。

关键词

活检，乳房，真空辅助，立体定向，钙化

介绍

真空辅助活检（VAB）是一种经皮乳腺活检程序，可用于处理怀疑程度不同的非触诊乳腺病变，即根据BI-RADS（“乳腺成像报告和数据系统”）分类的3、4或5类病变[1]。

有几项研究强调VAB与其他经皮穿刺方法（如常规的核心活检）相比具有更好的外科病理相关性，其中低估（与乳腺癌浸润状态相关）和假阴性的比例可变（良性、边缘性或高危性病变：非典型上皮增生、乳头状瘤病、放射状瘢痕）已被描述[2-5]。因此，大多数作者[5-7]认为VAB在没有相关肿块的钙化的经皮穿刺活检中尤为明显。

尽管有几项关于eco引导VAB的研究[8,9]，或通过数字断层合成[10]进行的研究，但绝大多数手术仍然使用立体定向引导进行。

目前使用的VAB再次证明了观察者之间的差异[11,12]，以评估诊断类别，以及存在不同的协议来管理同一类型的图像(例如，钙化簇被分类为BI-RADS 3)，因此，在报道的系列中，阳性预测价值(Positive Predictive Value, PPV)是相当可变的[11,13-16]。在目前的工作中，我们对我们的结果进行了回顾性回顾，关于立体定向真空辅助乳房活检(SVAB)对BI-RADS 3、4和5类钙化的诊断价值。我们也回顾了这方面的文献，并将我们的研究结果与其他作者的研究结果进行了比较。

材料和方法

我们回顾性回顾了我们的乳腺数字立体定向装置的活动，其中包括执行2078个连续程序，其中1693个（81.47%）与钙化相关，没有其他伴随的放射学体征，尽管只有1106个程序的结果与完整的数据（随访和/或手术）相对应已经过评估。

该部门以私人执业方式开展活动，并为从各个医疗中心（公共和私人）转诊的患者提供医疗保健，因此，由不同的放射科医生评估乳房影像，这些放射科医生在乳房影像方面具有不同的经验。

BI-RADS诊断类别的评估是由请求中心的放射学家进行的，该放射学家表示为SVAB，或该单位的两名放射学家之一，在前者没有指定类别的情况下。BI-RADS命名系统(1)已经被考虑在内，尽管在BI-RADS病变4中还没有区分子类(A,B,C)。

SVAB由该单位的两名放射科医生之一在数字俯卧表中进行，所有病例的组织学分析均在同一病理实验室进行。

乳房刀^®系统（11G仪表）或Vacora^®系统（10G仪表）已使用，但不明显。该单元的主要目的是根据放射科医生的标准，获得待研究病变的代表性诊断样本，这并不一定意味着完全提取钙化簇。

含有钙化点的样本与不含有钙化点的样本没有分开，它们一起被收集在一个“盒式”中，用福尔马林固定，并送往同一病理实验室。导管原位癌和小叶内原位癌在本研究中被认为是恶性病变。

本研究纳入的参数包括:年龄、诊断类别(根据BI-RADS系统)、图像大小、提取样本数量和SVAB的诊断价值:敏感性、特异性、阳性预测值(Positive Predictive value, PPV)、阴性预测值(Negative Predictive value, NPV)和准确性。我们也评估了低估(在现场)vs。浸润性癌）和假阴性（良性）vs. 恶性病变）。

图像的大小分布如下：小于10毫米、10-20毫米和大于20毫米。SVAB在原位诊断为恶性病变，术后病理分析显示存在浸润或“微浸润”区域的病例考虑了低估。

假阴性病例是指SVAB诊断为良性（包括“临界”或“高危”病变），随后在随访或手术中观察到恶性（侵袭性或非侵袭性）病变的病例。

“金标准”是术后病理分析或放射随访（至少2年）。

使用统计软件包SAS系统v9.1进行统计计算，假设在以下情况下具有统计显著性：P<0.05.

后果

年龄

对于描述性和多变量相关，年龄分布如下：50岁以下、50-64岁和64岁以上的患者，分别为42.32%、45.63%和12.05%。平均年龄52.75岁。

病变诊断类别（表1）

表1：阳性预测值（PPV）和诊断类别（1.106例）

类别	手术/随访		总额(%)
	恶性	温和的
双拉德3 (PPV)	46 (14.84%)	264	310例(28.03%)
双拉德4 (PPV)	227 (35.80%)	407	634 (57.32%)
双拉德5 (PPV)	151 (93.21%)	11	162 (14.65%)
全部的（PPV平均值）	424 (38.34%)	682	1.106

BI-RADS：乳腺成像报告和数据系统

大多数病例（57.32%）属于第4类，其次是第3类（28.03%）和第5类（14.65%）。

图像的大小

大多数（54.98%）为小于10mm的病变。

抽取样本数

在35.99%的病例中，获得了9到12个样本，其次是27.89%的病例，其中获得了5到8个样本。

从SVAB样本中获得的诊断（表1）

乳腺癌3、4和5类病变的阳性预测值（PPV）分别为14.84%、35.80%和93.21%，平均PPV为38.34%。

SVAB的诊断参数

方法的敏感性为96.81%，特异性为100%，阳性预测值（VPP）为100%，阴性预测值（NPV）为98.28%，准确性为98.87%。该单位的两名放射科医生之间没有显著差异。

SVAB对确定恶性病变浸润性与非浸润性的诊断价值

已对189例患者进行了评估，其中有完整的信息可用。在9例患者中，恶性病变的浸润性被低估，占SVAB诊断为非浸润性肿瘤的所有病例的4,76%。诊断类别对应于BI-RADS 3（2例）、BI-RADS 4（5例）和BI-RADS 5（2例）。

假阴性病例分析

在682例SVAB诊断为良性的病例中（表1），有10例假阴性病例，占1.47%。假阴性10例为小于10mm病变8例，大于20mm病变2例。根据其诊断类别，对应于BI-RADS 3（3例）、BI-RADS 4（6例）和BI-RADS 5（1例）。值得一提的是，在3例SVAB中，诊断为“高危”病变：非典型上皮增生（2例）和乳头状瘤病（1例）。在手术分析中，8例为非浸润性恶性病变。

单变量和多变量分析

在对评估患者恶性肿瘤诊断风险的因素进行单变量分析时，年龄与风险无关。与大于20mm的病变相比，小于10mm的病变恶性风险较低(P< 0.001). 恶性病变的风险随着诊断类别（BI-RADS）的增加而增加。

在多变量分析中，我们观察到年龄并没有被证明是恶性肿瘤的预测因子。大小在10到20毫米之间的病变比大于20毫米的病变具有更高的恶性肿瘤风险。正如我们在单变量分析中所看到的，恶性肿瘤风险与指定诊断类别（BI-RADS）之间的相关性意义重大。

讨论

乳腺钙化(在临床放射学中也称为“微钙化”)通常为营养不良型[17]，无论其潜在的(良性或恶性)原因是什么。虽然它们可以位于任何乳腺组织，但伴随恶性过程的细胞通常位于上皮组织，包括导管和小叶结构，尽管其在恶性过程中形成的亲密机制尚不清楚，并提出了各种假说[17-19]。然而，在一些伴有钙化的肿瘤中，钙化并不局限于恶性组织。

根据其化学成分，已描述了两种类型[21,22]。在I型中，钙化物由草酸钙组成，而II型钙化物由磷酸钙/羟基磷灰石组成。恶性过程更常与I型相关[21]，尽管从放射学的角度来看，这种分类没有什么实际意义。

它们经常出现在乳房X光片上，通常是良性过程的表现。然而，作为唯一的发现，在乳腺X光筛查中发现的34.5%的恶性病变中也可以观察到它们[23]。

其放射学方面可能提供各种可疑特征，因此需要进行病理分析。直到几年前，这意味着一种诊断性外科手术，尽管经皮穿刺活检的出现是一个巨大的进步，同样有效，而且效率更高[7]。细针穿刺（FNA）和常规芯部活检的局限性很快在无相关肿块的钙化的治疗中得到证实，这些局限性在很大程度上被真空辅助活检（VAB）的启动所克服，这是当今首选的程序[5-7]。

尽管最近报告了一些生态引导VAB程序（结果良好[8,9]），但立体定向指导以及最近的断层合成[10]已在大多数情况下使用。

传统上，SVAB主要用于4类和5类钙化的治疗[5,24-26]，尽管在BI-RADS系统的最新版本中[1]提到了一些3类“特殊情况”，其中也需要经皮活检。

另一方面，一些作者记录了病变分类中观察者之间的差异[11,12]，以及计算机辅助阅读如何将诊断类别（尤其是BI-RADS系统的第3类病变）的初始评估修改为更高类别[27]。

根据其他已发表系列的数据，我们57.32%的病例（表1）对应于4类病变，其中SVAB的主要适应症是该类型和诊断类别的病变[20-22]。然而，值得注意的是，310例（28.03%）被归类为3类。我们认为，这反映了观察者之间的显著差异（可能与指示活检的各种放射科医生的经验和培训程度有关）和患者的偏好。我们认为，如果我们向患者解释第3类病变的“真实”含义（恶性概率不超过2%），以及诊断管理的不同替代方案（随访与经皮活检），大多数患者会倾向于经皮活检，尤其是在活检程序易于取用的情况下，正如我们研究中的患者一样。

在我们的综述中，我们发现恶性肿瘤的平均阳性预测值（PPV）为38.34%（表1），高于其他系列[11-16,28-34]（表2）。注意类别3的PPV率（14.84%），远高于BI-RADS命名系统中报告的经典百分比（不高于2%）[1]。在经常查阅的文献中，发现该类别的PPV率大于2%，甚至高于我们的PPV率（表2），如Kikuchi M等人[13]的报告，其中引用了23.72%的PPV率用于3类钙化。

表2：诊断类别和PPV：与其他系列的比较

系列	N	双拉德3	双拉德4	双拉德5	平均的
Mendez A等人[12]	91	6.50%
高桥K等人[28]	1				31%
李克等人[37]	119	2.50%	94.17%	3.33%	34.34%
Esen G等人[26]	198				20.70%
Kettriz U等人[15]	500	19％	35%	100%	33%
菊池M等人[13]	51	23.72%
Bae S等人[9]	249				23.70%
Travade A等人[29]	200				25%
Michel SC等人[30]	135	8％	25%	100%	22%
Atamm等人[24]	66		22.73%
Kaltenbach B等人[25]	849		32.66%	90%	32%
Grimm LJ等人[31]	215				34%
等	86	4%
铃木K等人[32]	39				28％
Safioleas PM等人[33]	853				19.20%
Lopez-Ruiz-JA等人。	1.106	14.84%	35.80%	93.21%	38.34%

PPV：阳性预测值，n：病例，BI-RADS：乳腺成像报告和数据系统

参考文献[6,24,35,36]中讨论了SVAB提取的样本数量以及病变切除的百分比，并参考了获得最小样本数量以获得最佳结果的可取性。Lomoschitz等人[34]通过平均12个样本获得了非常可接受的结果。在我们的综述中，更常见的样本数量与Lomoschitz等人的工作相似，在9到12（35.99%的病例）之间，在5到8（27.89%）之间。关于所需的样本数量，我们认为它们取决于病变的大小以及手术的过程/表现。“完全”清除放射性钙化似乎并不是避免低估或假阴性病例的关键[26,34-36]，尽管一些作者[35]通过这一行动取得了更好的结果。

SVAB结果中使用的针头口径的影响在几项研究[5,6,37-40]中存在争议，结论不一。与其他作者[41]一样，我们发现使用的两种针头在诊断价值上没有显著差异，11克（mammotome^®)和10克（vacora^®).

在这方面没有达成一致意见的情况下，也有文献[42,43]提到将含有钙化的样品与不含钙化的样品分离可能具有的优势。与其他已发表的系列相比，我们没有这样做，获得的结果可以被认为是令人满意的。

我们的假阴性率（10例）为1.47%，低于其他系列[9,44]（表3）。从这个意义上说，应该考虑到，在8例（总共10例）中，手术中有非浸润性恶性病变，在3例中，SVAB诊断为“高危”病变（2例非典型上皮增生和1例乳头状瘤病）。根据一些作者的意见[44]，在钙化SVAB中观察到的假阴性百分比与其他类型的病变（肿块、结构扭曲等）相似。

表3：假阴性和低估：与其他系列的比较

漏报
系列	速度
Jackman RJ等人[44]	1.20%
Bae S等人[9]	4.30%
Penco S等人[35]	5.40%
Safioleas PM等人[33]	2.40%
Lopez-Ruiz-JA等人。	1.47%
低估
系列	速度
Esen G等人[26]	6.10%
Bae S等人[9]	8.60%
Timpe L等人[45]	9.90%
高桥K等人[28]	17.00%
Penco S等人[35]⁽¹⁾	17.90%
Penco S等人[35]⁽²⁾	21.40%
Zagouri F等人[43]	10.80%
Safioleas PM等人[33]	4.60%
Lopez-Ruiz-JA等人。	4.76%

⁽¹⁾导管原位癌

⁽²⁾LCIS（原位小叶癌）

与迄今公布的结果[9,26,28,45]（表3）相比，4.76%的病例低估了渗透状态，这可以被认为是一个良好的结果，尽管在所有参考的系列中，低估标准并不完全一致。

我们单位的一般诊断价值并不依赖于操作员，这是一个非常积极和理想的情况，可能与执行SVAB程序的少数放射科医生（两名）有关。

除了Safioleas PM等人[33]之外，我们还无法将我们的诊断参数与其他已发表系列的诊断参数进行比较，因为它们没有明确说明与钙化相关的所有参数。一般而言，我们的结果与Safioleas PM等人的结果相似（敏感性98.2%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值97.6%），可以认为是令人满意的。

结论

1)在一个介入乳房单位,容易获得患者来自不同的中心,有一个重要的指示SVAB在3级病变(BI-RADS),由于大inter-observer可变性和,另一方面,病人的偏好:他们喜欢活组织检查,而非放射性跟踪。

2） 3类病变恶性程度的阳性预测值为14.84%，明显高于经典报告，反映了观察者之间的变异性。

3） SVAB是诊断和处理可疑钙化的有效方法。

承认

我们感谢分别在Bizkaia和巴斯克负责乳腺癌早期检测计划的Belén Oruetxebarría和Garbiñe Sarriugarte，感谢他们在收集手术和患者随访数据方面的合作。我们还感谢加尔达科医院研究和流行病学部门的Iratxe Lafuente Guerrero，感谢他在完善所用数据库方面所做的工作。

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