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摘要

全身性幼年特发性关节炎(SJIA)或斯蒂尔氏病是一种病因不明的全身炎症过程。它影响男女的比例相同，占8.9%的青少年特发性关节炎病例。虽然病因不明的发热很常见，但临床表现各不相同。本研究描述了一名6岁男童诊断为SJIA，描述了这种风湿病的表现、主要体征和症状、实验室评价、诊断标准和治疗。

关键字

斯蒂尔氏病，全身青少年特发性关节炎，不明原因发热，1例报告

简介

系统性青少年特发性关节炎(SJIA)是导致短期和长期残疾的主要原因之一，影响着美国约25万儿童[1]。这种疾病可以根据临床表现进行分类，国际风湿病学会(ILAR)将其分为七个亚型:A)少关节型;B)类风湿因子(RF)多关节阳性;C)多关节RF阴性;D)伴着床炎的关节炎;E)幼年型银屑病关节炎;F)无分化性关节炎和G)系统性JIA[2]。

SJIA的全身性变异型，也称为斯蒂尔氏病，其特征是多系统炎症性疾病，伴有每日发热、皮肤皮疹、关节炎、心包炎、肝脾肿大、淋巴结病、关节痛和强烈肌痛[3]。实验室检查显示白细胞增多(大于每毫米15,000个细胞)^3.)，正常细胞性和正常色性贫血，血清肝酶水平改变，急性期炎症蛋白增加，导致血清铁蛋白[4]水平升高。Pascual等人认为，其病因尚不清楚，但文献显示IL-6水平升高，这可能与疾病的系统性激活有关。鉴别诊断排除了传染病、肿瘤和胶原病。

本文报告1例学校确诊为斯蒂尔氏病的患者，描述了这种风湿病的表现、主要体征和症状、实验室评价、诊断标准和治疗方法。

病例报告

CSMP, 6岁男孩，来自São Paulo, Maringá居民，报告既往有10天间歇性高热病史(每天1 - 2次发作，温度39°C至40°C)和弥漫性中度至重度腹痛。患者开始口服抗菌药物治疗(阿莫西林- 50mg /kg/天)，随后出现皮肤皮疹(图1)，症状持续。选择通过口服途径将抗生素方案换成阿奇霉素(500 mg/kg/天，持续3天)和相关的布洛芬(200 mg/剂量，6/6小时)。在此期间，尽管服用了药物，患者出现了新的皮疹和更严重的腹痛。他被转到我们医院使用头孢曲松(80 mg/kg/天)经验性和怀疑单样综合征。

图1:皮肤皮疹表现

版权归OAT所有。所有权利，温和，温和，苍白2+/4。腹部紧张，气道音减弱，浅部和深部触诊疼痛(主要在胁侧)。

入院时要求进行下列实验室检查:血液计数、c反应蛋白、肾功能和肝功能以及淀粉酶。补充检查包括微细胞贫血和低色素贫血:7.8 mg/dL，白细胞增多:20,300/mm^3.和斑块:521000 /毫米^3.c反应蛋白:80.18 mg/dL。培养(血液培养、尿培养和共培养)和巨细胞病毒、弓形虫病和爱泼斯坦巴尔病毒血清学均为阴性，排除了传染病的假设。影像学检查如腹部计算机断层扫描，腹部x线摄影和经胸超声心动图显示无改变。腹部超声显示炎症性肠病征象，超声多普勒显示肠系膜腺炎征象，有10多个肿大淋巴结。粪便潜血检测呈阴性检测抗核抗体(ANA)、类风湿因子试验(RF)、铁蛋白和乳酸脱氢酶(LDH)。铁蛋白和乳酸脱氢酶变化显著:分别为2161 ng/ml和668 IU/l。ANA和RF阴性。

住院期间，患者持续发热，夜间最高温度为38 ~ 39℃，出现稍纵即逝的皮疹，弥漫性腹痛和踝关节痛。随着症状的持续，开始使用甲硝唑(20mg /次6/6小时，持续7天)和阿苯达唑(400mg /次/天，持续3天)等药物，但没有改善。由于存在不明原因的持续发热、短暂皮疹、腹痛，并排除了感染性或肿瘤性病因，因此怀疑为斯蒂尔氏病。

因此，在11^th住院当天开始非甾体抗炎口服治疗(吲哚美辛- 50mg /天)。治疗开始后，患者只出现发热高峰，此后一直保持无热状态，并改善腹痛。肿瘤-儿科医生的评估被要求进行骨髓造影，然而，没有变化。在风湿病专家的评估后，做出了斯蒂尔综合征的决定性诊断，以及皮质激素(泼尼松龙- 4 mg/kg/天)和甲氨蝶呤(20 mg/m)²每周两次)开始口服治疗。

讨论

幼年特发性关节炎是一种病因不明的罕见风湿病[5,6]。据美国风湿病学会介绍，根据发病前6个月的主要临床表现[7]，可表现为:全身、少关节或多关节。其临床过程是多变的，在近50%的病例中可能缓解，而在这三种类型中，全身形式可能是最促使我们对鉴别诊断进行广泛研究的一种[2,6]。这种病没有性别偏好，是最不常见的发病形式，也称为斯蒂尔氏病。主要影响4岁以下儿童，易发生继发于厌食症的蛋白质和热量营养不良，营养摄入低，脂类和蛋白质分解代谢增高[7]。通常，他们最初的表现是关节外，可能重叠或先于关节炎，强调其全身性。

通常表现为高热、短暂性皮疹和关节炎，此外还有多系统累及:全身性淋巴结肿大、肝脾肿大、肝功能检查改变、中性粒细胞增多、正常细胞性贫血、CRP升高、肺炎、胸腔积液和心包炎。肾脏和神经系统受累罕见。血清铁蛋白水平高于1000 ng/ml与疾病活动度[5]相关。类风湿因子的存在并不常见，这并不用于诊断或预后。ANA很少被检测到，补体(C3, C4和CH50)是正常的，与遗传标记[6]没有关系。最累及的关节是膝盖、手腕和脚踝。然而，关节炎可能发生在手的小关节和中轴骨[2]。虽然关节炎是进行JIA诊断的基石，但众所周知，在其全身性形式下，关节表现可能与临床图像的外观不一致。

Rosmaninho et al.[6]在他们的研究中报道，在1/3的病例中，患者只出现关节痛，关节炎只在稍晚的时候才被检查出来。症状的严重程度千差万别，从持续两到三周的发烧和皮疹，接着是不连贯的关节炎，直到同时出现上述所有症状。由于缺乏特异性标记物，需要与感染、胶原病、炎症和肿瘤疾病[2]进行鉴别诊断。然而，尽管这是一种排除诊断，但其实验室变化范围的多样化使得根据Bywaters[8]在1971年对该病的描述制定诊断标准成为可能。

对全身性JIA的既定治疗是从非甾体抗炎药(NSAIDs)和全身性皮质类固醇开始的。甲氨蝶呤是治疗[2]的一种替代药物。可以使用吲哚美辛或乙酰水杨酸。如果使用非甾体抗炎药无反应，则开始使用皮质类固醇，并在文献中描述良好的临床和实验室进展。对于常规治疗无效的患者，可使用其他药物，如羟氯喹、金盐和甲氨蝶呤(甲氨蝶呤)，后者对全身性疾病有有益作用。使用甲基强的松龙脉冲治疗是保留在特定的病例[5,6]。斯蒂尔病的治疗期在文献中有些不清楚，因为该病的性质根据每个患者而变化，确定固定的治疗时间是不可行的。一些报告讨论了4到6个月前使用非甾体抗炎药，而另一些报告将治疗限制在症状缓解。

然而，众所周知，该病可以多种方式发展，从症状的完全缓解到肝衰竭、淀粉样变、心力衰竭、癫痫持续状态、弥散性血管内凝血和血栓性血小板减少性紫癜[2]。生长迟缓可能不仅与疾病本身有关，还与长期使用皮质类固醇激素[6]有关。然而，Still病最急迫的并发症是巨噬细胞激活综合征(MAS)，它也出现在其他一些风湿性疾病中，如系统性红斑狼疮和强直性脊柱炎，它在系统性JIA中的患病率约为7%[2]。MAS与JIA相关最初由Hadchouel等人描述。[9]。

临床表现为长时间高热、肝脾肿大、出血、全身性腺肿大、检查、黄疸，并可发展为急性肝衰竭、脑病、昏迷、昏迷缺血性血管内凝血多器官衰竭[10]。骨髓中大量巨噬细胞的存在，吞噬血细胞(噬血细胞症)，无恶性证据是其标志。最初，治疗的基础是停止使用所有非激素类消炎药和其他持续使用的药物。静脉注射皮质激素是治疗的首选，特别是甲基强的松龙脉冲疗法。目前，文献指出的第二种药物是环孢素，特别是对糖皮质激素[11]无反应的患者。

铁蛋白水平升高不仅对区分系统性JIA患者和其他JIA患者很重要，而且对确定哪些患者可能发展为更严重的疾病和监测MAS的可能发展也很重要。研究显示系统性JIA患者的异质性，高铁蛋白组可能使MAS[2]复杂化。

经过正确的诊断和适当的治疗，患者每季度监测一次，未见综合征复发，未发生巨噬细胞激活综合征。

结论

由于SJIA是一种罕见的风湿病，临床条件多变，属于排除性诊断，需要仔细细致的调查。在本病例中，诊断是在临床表现开始18天后确定的。治疗是基于非甾体抗炎，后来，甾体抗炎和免疫抑制药物。患者监测应持续进行，因为对于治疗时间和并发症的可能性没有共识，如巨噬细胞激活综合征，如果不充分处理和治疗，可能会导致急性肝衰竭、弥漫性血管内凝血、昏迷和多器官衰竭。

参考文献

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