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简介

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性肝脂肪变性(NAH)的发病率和患病率仍然未知。据估计，20%至40%的西方人口受到NAFLD的影响。NAFLD是世界上最常见的慢性肝病，估计在美国的患病率约为30%。大多数病例发生在40至60岁之间的人群中，但NAFLD在儿科人群中越来越普遍。虽然最初它被认为是一种主要影响女性的疾病，但目前人们认为男女都受影响。据信，西班牙裔的患病率高于白人，而另一方面，非洲裔美国人不太容易受到这种疾病的进展形式的影响，亚洲和太平洋地区的影响较小。预计未来将取代丙型肝炎，成为肝移植的主要适应证。

随着肥胖和代谢综合征在全球范围内的患病率增加，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)也有所增加。糖尿病患者的患病率明显更高(高达63%)。在接受减肥手术和肝活检的病态肥胖患者中，高达93%的病例被诊断为NAFLD[3,4]。

NAFLD现在是一种真正偷偷摸摸、悄无声息的流行病。超过三分之一的巴西成年人患有脂肪变性，这可能与其他肝脏疾病(如病毒性肝炎或酒精性肝病)有关，或与次要因素(如药物、化学制剂)有关，或与NAFLD(其主要病因)有关。

众所周知，NAFLD可发展为更严重的形式，如非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化或肝细胞癌。此外，NAFLD是未来2型糖尿病发展的一个警告信号糖尿病还有心血管疾病。据估计，9% - 20%的NAH患者发展为肝硬化，其中多达1 / 3的患者死于肝功能衰竭或需要肝移植引起的并发症[5,6]。在英格兰，2015-2017年，75岁以下人群中报告了774例NAFLD死亡[7,8]。因此，目前医学界对这种疾病的重要性的不认识不仅代表了临床的无知，而且最重要的是，对他们的病人缺乏兴趣

NAHS的发病率和患病率很难评估，因为需要活检来做出诊断。数据显示，发达国家约3%的人患有EHNA[6]。

术语非酒精性脂肪性肝炎(EHNA)首次用于描述一组空肠回肠后发生肝衰竭的患者绕过肥胖症的手术。非酒精性脂肪性肝病被定义为一种临床-组织病理学实体，包括一系列组织学上以大泡性肝脂肪变性为特征的疾病，患者不饮用一般认为对肝脏有害的酒精量[10]。

与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)相关的危险因素包括药物、外科手术或完全肠外营养，这些被一些人认为是次要原因。原发性NAFLD与代谢综合征或胰岛素抵抗有关。

原发性NAFLD的病理生理学尚不完全清楚，但最被接受的假设是与胰岛素抵抗作为主要机制有关，导致过量的甘油三酯积聚在肝脏，随后发展为肝脏脂肪变性。当脂肪变性存在时，一些人提出需要第二次发作或额外的氧化损伤来表现脂肪性肝炎中观察到的坏死炎症成分。抗氧化剂不足;肝铁;脂肪源性激素包括瘦素、脂联素和抵抗素;肠道细菌可能是氧化应激源。因此，非酒精性肝脂肪变性(EHNA)是NAFLD[11]的一个子集。

NAFLD可分为5种临床病理现视状态[12]:

• 大泡性或混合性脂肪变性，主要为大/微泡性，无炎症或纤维化(轻度)。
• 大泡性或混合性脂肪变性，以大/微泡性脂肪变性为主，伴肝细胞球囊变性，轻度、混合性、急性和慢性弥漫性小叶炎症，以及肝窦周围胶原沉积。
• 与EHNA相关的纤维化:慢性炎症疾病损伤区域的伤口愈合反应被细胞外基质或瘢痕组织包裹。纤维化在早期被认为在一定程度上是可逆的，但在晚期被认为是不可逆的。在EHNA中，纤维化分为0 ~ 4期。
• 肝硬化伴HLH:这是进行性肝纤维化最后阶段的组织学定义，其特征是肝结构扭曲和再生结节的形成。传统上，它被认为是一种不可逆的情况。
• 与NAH相关的终末期肝病:肝硬化患者出现临床并发症的阶段。大多数并发症是晚期纤维化的后遗症和表现，如门脉高压和合成肝功能下降。它们包括腹水、门系统脑病、静脉曲张出血、肝细胞癌、肝肾和肝肺综合征。

病理分类有四种类型:

• 类型1:单纯脂肪变性，非进展性。
• 2型:脂肪变性伴小叶炎症(可能是良性的，不被认为是EHNA)。
• 类型3:脂肪变性、小叶炎症和球囊变性。它是无纤维化的EHNA(可能发展为肝硬化和肝功能衰竭)。
• 4型:脂肪变性、气球变性、纤维化或Mallory小体。它是伴有纤维化的EHNA(可能发展为肝硬化和肝功能衰竭)。

关于NAFLD的治疗，到目前为止还没有经过证实和结论性的治疗方法，这表明了研究这一领域潜在治疗药物的重要性。由于饮食和生活方式的改变往往失败或不能有效地实施，显然需要针对这种情况的药物，以改善肝组织和肝功能为目的进行设计和研究。研究了几种具有不同作用机制的药物，反映了NAFLD发病机制中被认为重要的不同途径。主要研究方向包括改善胰岛素抵抗和减少氧化应激的药物。

Photobiomodulation

laser这个单词是由这个英语短语的首字母组成的的受激发射光放大辐射，意思是“受激辐射放大光”。激光在医学上被用于为身体提供更好的反应，例如切割和蒸发肿瘤。激光是技术进步的象征，因为它是二十世纪最伟大的发明之一。根据chavantes[13]，激光可以根据其功率分为两大类:高功率激光器(或外科激光器)和低功率激光器，如治疗性低功率光(LBP)和光动力治疗(PDT)。

最近，激光已被证明是一种极好的治疗工具，具有生物刺激能力，也是光生物调节疗法(TFBM)等现代疗法的一部分。这也被称为简单的激光治疗，它使用激光或低辐照度LED (LBI) (CHAVANTES, 2006)。

LED代表发光二极管．它们是基于能量的设备，具有类似激光的效果。它们促进光线照射更大的区域，在更短的时间内。它们是近几十年来开发出来的，越来越便宜，并且在光生物调节治疗中对激光产生类似的有效反应。在ARAUJO的试点研究中，该设备被应用于NAFLD患者，获得了非常有希望的结果[14]。

TFBM已应用于多个医学专科，取得了良好的效果。由于激光的物理特性，可以将其与光纤仪器耦合使用，以达到难以到达的区域，从而实现一些复杂的手术，如神经和心血管手术，气道和消化道内镜切除术，以及妇科和泌尿科门诊手术[13]。在接受重大手术的患者，如心胸外科手术、神经外科手术、减肥手术和其他腹部手术的术后期使用激光治疗，已经产生了有效的反应，降低了发病率，显然没有不良反应[15]。

FMT可用于抑制炎症，从而减少水肿，调节免疫过程，最大限度地减少疼痛症状和细胞/组织和有机生物调节。激光或LED疗法是治疗炎症反应、新血管生成、疼痛和组织再生需求的替代方案。

使用低功率激光的一种改进形式是血管内(动脉)应用。以其英文缩写ILIB而闻名血液血管内光照射(ILIB代表血液血管内照射光)。俄罗斯人在前苏联时期开始使用ILIB技术改革而且“公开性”政策-然而，由于经济困难和苏联集团的情况，不可能从西方进口药物(抗生素，肿瘤学等)和医疗设备。他们开始为一些住院病人寻求新的治疗方案。因此，一些铁幕国家已经开始成功地在各种苏联透析和icu服务中采用新形式的治疗。它可以直接应用于血管或皮下，根据chavantes[13]和KAZEMI[17]，分别称为经血管舌下血液光照射(LED血管内照射)。

Magnetotherapy

大约3500年前，在铁器时代，磁性的概念出现在古埃及、中国和印度。第一次应用于炎症性疾病和疼痛的疾病是在公元前131年至201年。几个世纪以来，磁疗一直以天然磁铁的形式提供，具有各种各样的特性，如防止或减缓细胞衰老过程和保持健康。16世纪，aurelius Philippus Paracelsus(1493-1541)继续研究磁铁的特性，他使用磁铁治疗许多炎症过程。18世纪末，法拉第通过研究电磁场的影响，为电流和磁的关联这一新的科学概念铺平了道路。

在健康领域使用磁疗的各种治疗类型中，有低频脉冲电磁场(cempf - bf)。这是一种无创、安全、易于管理的方法，用于治疗以疼痛、炎症和再生为主要特征的各种病理，对生物体、系统和器官产生生物学效应。关于脉冲电磁场(CEMP)的最佳剂量存在许多疑问，其作用机制尚不完全清楚。它的主要作用是用移动的电荷转移粒子，通过骨骼和胶原蛋白组织的压电效应产生感应电流，以及增加物质的溶解度。在细胞水平上，具有膜电位正常化作用，刺激细胞代谢;在组织中，它是细胞、组织和器官的强大代谢刺激物。

关于磁疗的起源，它的治疗应用始于19世纪末的D'Ansorval，但研究进展很大，1957年，福田和安田[18]描述了骨组织中的压电现象。从这些研究中，我们注意到CEMP在骨再生中所获得的效果不仅仅是由于施加在Ca+离子上的机械能⁺⁺这使得这些离子以其最大频率振动，直到它们达到共振(压电现象将把能量转化为电能)，而且还对骨细胞释放自分泌和旁分泌的反应产生影响，这些细胞活动的调节因子。

磁疗对骨组织的影响在临床研究中进行了评估，如Martinez, Capellas和Tinoco[19]，他们评估了长骨骨折的治疗，使用28次磁疗，每天持续30分钟，频率为50 Hz，强度为8 mT。结果显示骨折得到了巩固。McLeod的临床研究等．评估了磁疗对骨质减少的影响，以15、75和150 Hz的频率进行60分钟的CEMP疗程。结果表明，15 Hz频率对增加骨量[20]最有效。

CEMP可以通过减轻疼痛来帮助治疗骨关节炎。麦卡锡的研究CJ评估了0.1-64赫兹，每天30分钟，持续3周。结论:CEMP抑制胶原基质降解酶，保留软骨形态，延缓骨关节炎病变的发展。

Nindl研究了CEMP的抗炎作用，使用频率为50 Hz，发现它引起T淋巴细胞[22]的凋亡。另一方面，CEMP在细菌引起的炎症中表现不佳。

总体目标

进行LED疗法与磁疗治疗非酒精性脂肪肝的比较研究。

案例系列与方法

建议进行随机临床试验，安慰剂对照。该研究将在新Julho大学- UNINOVE医学专科门诊进行，地址为Rua Vergueiro, 235/249, Liberdade, São Paulo/SP。

在所有患者中，将收集两次外周静脉血(Vacutainer®)样本，一次在开始时，另一次在20周后。以下将被测量:

• 血清蛋白(仅在研究前，作为纳入/排除标准的一部分)
• 空腹血糖和糖化血红蛋白(仅在研究前，作为纳入/排除标准的一部分)
• 尿素和肌酐(仅在研究前，作为纳入/排除标准的一部分)
• 肝炎血清学(仅在研究期前，作为纳入/排除标准的一部分)
• 丙氨酸氨基转移酶(ALT)
• 天冬氨酸氨基转移酶
• 碱性磷酸酶(FAL)
• 总胆红素(BT)、间接(BI)和直接(BD)
• γ -谷氨酰转肽酶
• 凝血酶原正常运行时间(TAP)
• 总胆固醇(CT)
• 高密度脂蛋白胆固醇
• 低密度脂蛋白胆固醇
• 甘油三酸酯

样本将被随机分为3组，具体如下:

第1组:服用安慰剂的患者。

第二组:经血管LED治疗+磁疗的患者。

第三组:磁疗患者。

LED经血管治疗

LED(Linealux激光治疗™)将通过带有3个LED输出或3个光源(一个在顶部，两个在底部)的涂抹器(特氟龙板)进行涂抹。连续波LED二极管将用红色，λ±660 nm，经舌下血管，在舌下血管的3个点，如下剂量法:

功率=5 mW /观点: 功率密度=5 mW /厘米2 申请总时间=7分(420秒) 各光源有效照明面积(不重叠)=1厘米2 能量密度(流畅度)=2.1 J /厘米2 每周1次，共计16周，TFBM使用结束后随访1个月。

功率=5 mW /观点: 功率密度=5 mW /厘米2 申请总时间=7分(420秒) 各光源有效照明面积(不重叠)=1厘米2 能量密度(流畅度)=2.1 J /厘米2 每周1次，共计16周，TFBM使用结束后随访1个月。

剂量测定法计算

波长，红色，λ = 660 nm

二极管发射5毫瓦每点(每厘米²) =因为每个应用程序总共有3个点= 15兆瓦

面积= 1厘米²总共3厘米²(3个发光点，光点之间不重叠)

总功率= 15 x 420 = 6300焦耳

能量密度(流畅度)=功率(mW) ×时间(秒)/面积(厘米)²）

能量密度(蠕变)= 15 × 420/3= 6300/3= 2,100 J/cm²= 2.1 J/cm²

功率密度(辐照度)=功率/面积= 15/3 = 5兆瓦/厘米²

本研究患者的纳入标准

入选标准为:

• 男女病人。
• 35岁至70岁的成年人。
• 是否无症状。
• 经腹部超声诊断为I级、II级或III级NAFLD患者。
• 超重或肥胖(身体质量指数等于或大于26)^{kg / m2}）.
• 不存在其他合并症，因为用于治疗这些疾病的药物会通过干扰肝脏再生过程而影响研究，此外，AST/ALT比值<1。

排除标准

排除标准为:

• 晚期肝病、甲状腺疾病、肿瘤、I型和II型糖尿病患者。
• 肝心胸肾功能衰竭患者。
• 胶原增生和自身免疫性疾病患者。
• 有酒精中毒史(女性使用乙醇> 20 g/天，男性使用乙醇> 40 g/天)。
• 乙肝、丙肝或艾滋病患者。
• 患者使用药物已知导致和治疗脂肪变性或谁最近使用药物美他多辛。
• AST/ALT比值>
• 不遵守饮食和运动建议的病人。
• 磁疗[23]治疗的具体禁忌症:
  • 怀疑或确认肿瘤过程，
  • 甲状腺和肾上腺功能亢进，
  • 严重的myastenia,
  • 出血,
  • 细菌、真菌和病毒感染。

Magnetotherapy预防措施

根据Quintero[24]的说法，在使用CEMP时应采取一些特殊的预防措施，例如患者使用起搏器，因为磁场在靠近心脏区域时可能会改变该设备电节律的调整。妊娠期患者、癫痫患者、严重动脉硬化患者、低血压患者、抗凝患者、低渗患者、精神病患者应避免使用CEMP。

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